激光周邊虹膜切除術(shù)(laser peripheral iridectomy, LPI) 是預(yù)防和治療原發(fā)性閉角型青光眼(primary angel-closure glaucoma, PACG)的有效方法之一[1]。 既往傳統(tǒng)方法行LPI一般選擇上方周邊虹膜隱窩或虹膜基質(zhì)層較薄的部位，缺乏可參考的客觀依據(jù)。此外，傳統(tǒng)LPI常見(jiàn)的并發(fā)癥如暫時(shí)性眼壓升高、前葡萄膜炎、角膜損傷、前房出血等[2，3]，均與激光能量呈正相關(guān)，虹膜厚度越厚，所需能量越多，并發(fā)癥越多[4，5]。因此，若能選擇虹膜最薄處行LPI，則所需激光能量相應(yīng)減少，從而可避免或減輕上述激光能量相關(guān)的并發(fā)癥。 本研究使用Tomey SS1000眼前節(jié)相干光層析成像術(shù)(anterior segment optical coherence tomography, AS-OCT ) 對(duì)我院30只眼PACG患者測(cè)量距離鞏膜突 750 μm處上方周邊虹膜厚度(iris thickness,IT750)，選取IT750最薄處行LPI，并與行傳統(tǒng)LPI 的25只眼PACG患者進(jìn)行對(duì)比，前者顯示出較好的臨床應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

前瞻性研究。選擇2018年12月至2019年4月在汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國(guó)際眼科中心確診為PACG的患者55例(55只眼)，將患者隨機(jī)分為兩組：AS-OCT組與傳統(tǒng)組。AS-OCT組患者30例(30只眼)，男性12例，女性18例， 年齡47 ～78( 61.0 ±6.9 )歲，左眼14例，右眼16例；傳統(tǒng)組患者25例(25只眼)，男性7例，女性18例，年齡47 ～79( 61.2 ±8.1 )歲，左眼10例，右眼15例。入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷為急性(臨床前期或緩解期)或慢性PACG患者、前房角關(guān)閉范圍小于180°。排除標(biāo)準(zhǔn)：葡萄膜炎、新生血管、外傷等繼發(fā)性青光眼；既往青光眼手術(shù)史(濾過(guò)手術(shù)、激光虹膜造孔、睫狀體光凝等)；嚴(yán)重角膜疾病影響檢查者、無(wú)法固視完成 AS-OCT 檢查者。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū) 。

二、方法

1.術(shù)前檢查：所有患者常規(guī)行視力、眼壓、裂隙燈 、前房角鏡、超聲生物顯微鏡、眼底檢查。AS-OCT組患者虹膜厚度 (IT) 測(cè)量方法如下：在室內(nèi)光照強(qiáng)度 60 cd/m2條件下，使用AS- OCT(TOMEY SS-1000 CASIA OCT)對(duì)患者上方周邊虹膜進(jìn)行從鼻側(cè)至顳側(cè)0～180°、10個(gè)方位 (15°、 30°、45°、60°、75°、105°、120°、135°、150°、165°) 的掃描(圖1)， 避開(kāi)3點(diǎn)(0°)、9點(diǎn)(180°)(瞼裂區(qū))及 12 點(diǎn)位(90°)，測(cè)量距離鞏膜突 750 μm處虹膜厚度(IT750)。 IT750測(cè)量方法如下：在角膜內(nèi)表面距離鞏膜突 (scleral spur, SS)750 μm處，做垂直于角膜內(nèi)表面的直線，該直線與虹膜前表面相交處作為IT750的起點(diǎn)，從該起點(diǎn)至虹膜后表面的最短距離定義為IT750(圖2)。

圖1AS- OCT對(duì)患者上方周邊虹膜進(jìn)行10個(gè)方位掃描

圖2距離鞏膜突 750 μm處虹膜厚度(IT750)測(cè)量方法

三、手術(shù)步驟

術(shù)前30 min常規(guī)用毛果蕓香堿眼液縮瞳，丙美卡因眼液表面麻醉。AS-OCT組患者行LPI的位置選擇IT750最薄處，傳統(tǒng)組患者LPI位置選擇上方10～2點(diǎn)范圍周邊虹膜隱窩處或虹膜基質(zhì)層較薄處，均避開(kāi)瞼裂區(qū)及 12 點(diǎn)位。兩組患者均先使用532 nm倍頻激光治療儀(Topcon, 日本)進(jìn)行預(yù)定目標(biāo)處虹膜表面燒灼，燒灼范圍約為1.5 mm×1.5 mm的非穿透性光凝區(qū)。再使用 Nd: YAG 激光治療儀(德國(guó)Zeiss VISULAS YAGⅢ)擊穿虹膜。所有手術(shù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的激光手術(shù)醫(yī)師完成。532 nm激光參數(shù)設(shè)置為：功率1000 mW， 光斑直徑60 μm， 曝光時(shí)間0.06s。 Nd: YAG激光單脈沖能量設(shè)置在AS-OCT組為2.1～5.5 mJ，傳統(tǒng)組為2.1～5.6 mJ，切除的孔徑>0.2 mm。 記錄兩組患者所用激光總能量及術(shù)中虹膜出血等。532 nm激光總能量(mJ) = 激光功率(mW)× 曝光時(shí)間(s) × 激光點(diǎn)數(shù)，Nd: YAG 激光總能量(mJ) = 單脈沖能量(mJ)× 激光點(diǎn)數(shù)。

四、術(shù)后處理

術(shù)后 1 d及術(shù)后7 d 測(cè)量術(shù)眼視力及眼壓。術(shù)后常規(guī)給予1%醋酸潑尼松龍滴眼液，4次/d，連續(xù)7 d。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)兩組患者激光能量、激光點(diǎn)數(shù)、術(shù)前及術(shù)后眼壓比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、AS-OCT測(cè)量虹膜厚度(IT750)

AS-OCT組30例(30只眼)患者在10個(gè)軸位距離鞏膜突 750 μm處平均虹膜厚分別為： 15°軸位：(0.25 ± 0.06)mm、30°軸位：(0.25 ± 0.06)mm、45°軸位：(0.23 ± 0.06)mm、60°軸位：(0.23 ± 0.06)mm、75°軸位：(0.23 ± 0.04)mm、105°軸位：(0.23 ± 0.05)mm、120°軸位：(0.24 ± 0.05)mm、135°軸位：(0.24± 0.04)mm、150°軸位：(0.24 ± 0.05)mm、165°軸位：(0.24± 0.06)mm。

二、行LPI 的軸位

AS-OCT組30只眼患者行LPI 的軸位分別為：位于15°軸位1只眼、30°軸位1只眼、45°軸位4只眼、60°軸位3只眼、位于75°軸位6只眼、105°軸位3只眼、120°軸位5只眼、135°軸位2只眼、150°軸位5只眼。

三、術(shù)前及術(shù)后眼壓

兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 d及7 d只眼壓差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩種方式LPI比較

*P<0.05

四、激光能量及激光點(diǎn)數(shù)比較

AS-OCT組患者使用的532 nm激光能量及 Nd: YAG激光能量均明顯低于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；AS-OCT組患者使用的532 nm激光點(diǎn)數(shù)及 Nd: YAG激光點(diǎn)數(shù)均明顯低于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

五、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

AS-OCT組術(shù)中虹膜出血有3只眼(10%, 3/30)，傳統(tǒng)組4只眼(16%, 4/25)。AS-OCT組術(shù)后未見(jiàn)暫時(shí)性眼壓升高，傳統(tǒng)組2只眼發(fā)生暫時(shí)性眼壓升高。AS-OCT組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥均低于對(duì)照組(因例數(shù)較少，因此未做統(tǒng)計(jì)學(xué)比較)。

討 論

LPI自20世紀(jì)70年代應(yīng)用于治療青光眼以來(lái)，以其操作簡(jiǎn)便、安全、經(jīng)濟(jì)、痛苦少、恢復(fù)快、遠(yuǎn)期療效確切等優(yōu)點(diǎn)迅速而完全取代了傳統(tǒng)的手術(shù)周邊虹膜切除術(shù)(surgical peripheral iridectomy, SPI)，目前已是治療PACG的常規(guī)方法之一。

但LPI依然存在其不可避免的并發(fā)癥。這是由于激光作用于機(jī)體組織時(shí)可產(chǎn)生熱效應(yīng)、電離效應(yīng)和光化學(xué)效應(yīng)等，在產(chǎn)生治療作用的同時(shí)，也給機(jī)體正常組織帶來(lái)?yè)p害。常見(jiàn)的并發(fā)癥包括： 暫時(shí)性眼壓升高，術(shù)后一過(guò)性眼壓升高是激光虹膜周切術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[6]；前葡萄膜炎，所有LPI術(shù)后的術(shù)眼均有不同程度的前葡萄膜炎，炎癥的出現(xiàn)與血-房水屏障的破壞有關(guān)[7]，同時(shí)，炎癥的輕重度與術(shù)中激光能量及激光點(diǎn)數(shù)明顯相關(guān)；角膜損傷，由于長(zhǎng)時(shí)間、高能量的激光照射，術(shù)眼角膜上皮及內(nèi)皮的損傷同樣較為常見(jiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，行LPI術(shù)后，部分患者出現(xiàn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞減少或細(xì)胞體積增大，甚至有激光術(shù)后出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償?shù)膱?bào)道[8]，此外，后彈力層脫離也是LPI術(shù)后可能出現(xiàn)的角膜損失之一[9]；前房出血，虹膜擁有豐富的血供，LPI術(shù)中出現(xiàn)前房出血的情況也較為常見(jiàn)[10]。出血既遮擋了視線，增加操作的難度，又增加了激光穿透所需的能量。

由上述可知，LPI術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)與術(shù)中所用激光總能量激光點(diǎn)數(shù)呈正相關(guān)，術(shù)中總能量越高、激光點(diǎn)數(shù)越多，出現(xiàn)并發(fā)癥可能性越大。 LPI所需能量的大小與虹膜顏色及虹膜厚度密切相關(guān)[11，12]，由于患者虹膜顏色是由人種特點(diǎn)所決定的，因此術(shù)者無(wú)法進(jìn)行干預(yù)。而虹膜越厚則擊穿所需能量則越高，不同患者虹膜厚度并不一致，同一眼虹膜不同位置的厚度亦存在較大差異，顯然，選擇虹膜最薄的位置進(jìn)行激光切開(kāi)所需的能量是最小的，可最大程度降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)方法行LPI位置的選擇主要依靠術(shù)者主觀經(jīng)驗(yàn)，一般選擇能被上瞼遮蓋的上方虹膜區(qū)，以避免術(shù)后眩光的發(fā)生。而為了避免受術(shù)中氣泡的遮擋，一般不選擇 12 點(diǎn)位進(jìn)行激光虹膜周切術(shù), 缺乏可參考的客觀依據(jù)。

隨著眼科新設(shè)備新技術(shù)的迅速發(fā)展，AS- OCT 測(cè)量虹膜厚度可為術(shù)者提供準(zhǔn)確而客觀的依據(jù)。AS-OCT是一種非接觸的、客觀的眼前節(jié)檢查儀器。它采用低相干、近紅外光快速、非接觸性的獲取眼部高倍率橫斷面圖像[13]，可重復(fù)性及準(zhǔn)確性高[14，15]。AS-OCT被用于測(cè)量PACG患者LPI術(shù)后前房角形態(tài)的改變[16]及虹膜厚度的測(cè)量[17]，但未見(jiàn)用于LPI術(shù)前周邊虹膜厚度的測(cè)量。

因此本研究在AS-OCT引導(dǎo)下對(duì)30眼PACG患者上方周邊虹膜進(jìn)行鼻側(cè)至顳側(cè)0-180°范圍10個(gè)軸位的掃描， 避開(kāi)0°(瞼裂處)、90°(上方12點(diǎn))、180°(瞼裂處)3個(gè)軸位，選擇IT750最薄處進(jìn)行LPI。結(jié)果表明，AS- OCT 引導(dǎo)的LPI，術(shù)中所需的532nm倍頻激光能量和Nd: YAG激光能量均明顯低于傳統(tǒng)方法行LPI所用的能量，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，AS- OCT組532 nm激光點(diǎn)數(shù)和Nd:YAG激光點(diǎn)數(shù)均小于相應(yīng)的傳統(tǒng)組激光點(diǎn)數(shù)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥方面，AS- OCT組 引導(dǎo)的LPI術(shù)中虹膜出血與傳統(tǒng)組相比，出血率為10%(3/30)，低于傳統(tǒng)組16% (4/25)。AS- OCT組未見(jiàn)暫時(shí)性眼壓升高的患者，而對(duì)照組有2眼出現(xiàn)暫時(shí)性眼壓升高。由此可見(jiàn)， AS-OCT引導(dǎo)下的LPI 使用的激光總能量小，激光點(diǎn)數(shù)少，術(shù)中及術(shù)后 并發(fā)癥相對(duì)少，具有諸多的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，本研究首次將AS-OCT 引導(dǎo)的LPI應(yīng)用于臨床治療PACG患者，具有一定的創(chuàng)新性。初步研究結(jié)果表明， AS-OCT 引導(dǎo)的LPI優(yōu)于傳統(tǒng)LPI，可作為治療PACG患者更加精準(zhǔn)安全的一種新方式。我們接下來(lái)將會(huì)增加樣本量來(lái)進(jìn)一步觀察AS-OCT 引導(dǎo)的LPI治療PACG的臨床療效。