吳秀花，徐文香，梁淑芹，朱希芳

(濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 山東濱州256603)

腦卒中后患者常因環(huán)咽肌失馳緩而出現(xiàn)吞咽障礙，其發(fā)生率為51%～73%[1]。腦卒中后吞咽障礙可引起患者誤吸、肺部感染、營養(yǎng)不良、甚至心理與社會交往障礙。更值得關注的是，腦卒中后吞咽障礙已成為腦卒中患者生活質(zhì)量降低、致殘率及病死率升高的原因之一[2]。因此，減少腦卒中后患者吞咽障礙所引發(fā)的并發(fā)癥十分必要。目前，主要的臨床護理工作措施包括營養(yǎng)管理、鼻飼飲食、吞咽功能康復護理、代償方法、外科手術等。其中，代償方法包括食物調(diào)整、進食姿勢調(diào)整、與進食工具等，代償方法中其主要是改良患者食物的結(jié)構(gòu)或黏稠度，是腦卒中后吞咽障礙患者需接受的基礎護理措施[3]。目前，臨床護理上護士實施教育時多由主觀認知判定食物黏稠度，而缺乏具體的客觀標準，因此，不利于患者及家屬理解，嚴重影響該類患者的預后狀況。我院臨床營養(yǎng)科室針對給予吞咽障礙患者配制相應的粉末狀食物增稠劑，其主要成分為纖維素醚類、天然高分子及其衍生物等，這些大分子物質(zhì)可溶于水中并充分形成黏稠、滑膩或膠凍液，進而改善和增加了食物的黏稠度，賦予了食品黏潤適宜的口感，并兼?zhèn)淞巳榛?、穩(wěn)定懸浮狀態(tài)及保水的作用[3-4]。有相關研究者建議通過使用增稠劑改變患者食物的性狀，方便使用并容易實施護理。2018年10月1日～2019年10月31日，我們對50例腦卒中后吞咽障礙患者實施食物增稠劑康復護理，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在我院神經(jīng)內(nèi)科收治入住的100例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象。納入標準：①經(jīng)頭顱MRI檢查或顱腦CT確診腦卒中并符合全國第四屆腦血管病學術會議對腦卒中指定的診斷標準[5]、符合神經(jīng)科診斷治療學指定的吞咽障礙診斷標準者[6];②年齡45～75歲，神志清楚，依從性良好，溝通有效，營養(yǎng)狀況一般或良好者；③治療前未經(jīng)口或經(jīng)鼻留置胃管者，即未給予鼻飼飲食者；④全面病史評估及床旁吞咽功能評估后，洼田飲水試驗為1～3級吞咽障礙者；⑤患者病情穩(wěn)定、愿意接受研究過程中可能出現(xiàn)的風險并已簽署知情同意書者。排除標準：①存在意識障礙、精神障礙、認知障礙、精神障礙、感覺性失語等不配合指令者；②合并有嚴重心臟病、肺部疾病，嚴重、肝腎功能損害等基礎疾病，病情不穩(wěn)定者；③入院時已發(fā)熱、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或患有肺部感染者，發(fā)熱，新近出現(xiàn)的咳嗽咳痰，肺部新近出現(xiàn)的啰音或增多；血常規(guī)顯示：白細胞計數(shù)或中性粒細胞計數(shù)比例升高者；④結(jié)構(gòu)性環(huán)咽肌失遲緩疾病者；⑤非腦卒中導致的神經(jīng)源性吞咽障礙者。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各50例，觀察組男31例、女19，年齡(62.23±12.66)歲；洼田飲水試驗：1級22例，2級19例，3級9例。對照組男29例、女21，年齡(60.86±13.34)歲；洼田飲水試驗：1級20例，2級19例，3級11例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有參與研究的患者及家屬對此研究知情同意并簽署相關知情同意書。

1.2 方法 兩組均接受常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護理、心理指導及飲食指導等健康教育。具體方法：①患者入院后，研究者向其講解飲水和安全進食的重要性，并指導患者及家屬進食方式，以防誤吸；②向患者及家屬講解口腔護理的目的，盡量使患者口腔處于舒適、清潔及濕潤的狀態(tài)，以便于及時清潔口腔黏膜、牙齒、舌及咽喉部等，保證患者口腔衛(wèi)生；③緩解患者焦慮等不良情緒，增強患者進食的信心；④指導患者合理進食，建議其選擇得心應手的餐具，在極適宜環(huán)境下宜多進食蛋羹狀、布丁狀、糖漿狀食物，少量多餐；⑤注意識別患者窒息的先兆，若出現(xiàn)窒息等緊急情況，應立即呼叫且采取急救措施(如海姆利克氏急救法)；⑥指導患者實施吞咽功能的訓練方法，進食體位主要包括端坐位或半坐臥位，床頭抬高30°以上。對照組由神經(jīng)內(nèi)科護士根據(jù)其吞咽功能評估結(jié)果決定食物黏稠度，主要為蛋羹狀、布丁狀、糖漿狀食物。觀察組由?？谱o士根據(jù)其吞咽功能評估結(jié)果在其給予進食或飲水前適當加入增稠劑(每袋5 mg，由本院臨床營養(yǎng)科專門配置)，即通過改善食物或水的黏稠度對進食或飲水進行干預。

1.3 觀察指標 ①比較兩組食物誤吸次數(shù)。進食時誤吸判定標準包括：a.水溢出口外，飲水后發(fā)音異常(如濕性發(fā)音)等；b.咳嗽、嗆咳、哽咽、嗆咳等；c.氣促、呼吸異常，口唇發(fā)紺，末梢血氧飽和度下降2%及以上。②食物或水剩余量(以食物體積計算)，試驗前備好5 ml、10 ml、20 ml容量的勺子及相應的注射器。③比較兩組入院時和入院后3周的營養(yǎng)指標：清晨采集空腹靜脈血3 ml，全部經(jīng)我院檢驗科專門人員檢測血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白水平(Hb)。④比較兩組入院時和入院后3周的吞咽功能分級，采用洼田飲水試驗分級標準評估。患者端坐后，飲下30 ml溫開水，觀察所需時間與嗆咳情況，評判標準如下。1級(優(yōu))：患者能順利地1次將水咽下；2級(良)：患者分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級(中)：患者能1次咽下，但有嗆咳；4級(可)：患者分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(差)：患者頻繁嗆咳，不能全部咽下。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院時、入院后3周食物誤吸次數(shù)、食物剩余體積比較 見表1。

注：與同組入院時比較，*P<0.05；與對照組入院后3周比較，#P<0.05

2.3 兩組入院時、入院后3周TP、ALB、Hb水平比較 見表2。

注：與同組入院時比較，*P<0.05；與對照組入院后3周比較，#P<0.05

2.4 兩組入院時、入院后3周吞咽功能分級比較 見表3。

表3 兩組入院時、入院后3周吞咽功分級比較(例)

3 討論

患者腦卒中后由于環(huán)咽肌失遲緩不能安全、有效地把食物輸送入胃內(nèi)，從而引起吞咽障礙問題，甚至引發(fā)誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥。更為嚴重的是，部分患者在發(fā)病半年后仍不能正常飲食[7]。有研究結(jié)果顯示，吞咽障礙患者即使進食流質(zhì)食物也十分困難[8-9]。因此，如何改善腦卒中患者吞咽障礙及營養(yǎng)狀況已成為患者與臨床醫(yī)護人員關注的熱點。然而，由于臨床護理工作人員缺乏如何調(diào)配適合患者食物黏稠度的信息，腦卒中患者的誤吸率明顯增高。本研究結(jié)果顯示，觀察組使用我院臨床營養(yǎng)科專門配置的食物增稠劑后，食物誤吸次數(shù)與食物剩余體積明顯減少，TP、ALB、Hb水平明顯增高，吞咽功能明顯改善。

腦卒中后吞咽障礙患者最易發(fā)生誤吸的是稀薄的液體食物。因而，增加食物的黏稠度可有利于提升吞咽障礙患者進食的安全性[10]。食物增稠劑主要為纖維素醚類、天然高分子及其衍生物等，成分中的單胞多糖(以碳水化合物經(jīng)過發(fā)酵產(chǎn)生)不易被人體吸收。天然高分子成分是采用物理、化學、酶等多種方法對天然淀粉處理而成[11]。液體食物加入食物增稠劑后黏稠度可明顯增加，固體食物加入食物增稠劑后不易松散，所以，食物增稠劑可幫助患者進食并降低其發(fā)生嗆咳或誤吸的風險。有研究顯示，在水、湯、飯菜中加入不同劑量的增稠劑，食物的黏稠度明顯不同[12]。食物黏稠度過高可導致患者剩余食物體積增多，因此，精準的食物黏稠度對減少患者剩余食物體積發(fā)揮著重要作用[13]。本研究采用增稠劑對腦卒中后吞咽障礙患者進行飲食干預，根據(jù)患者的吞咽功能調(diào)配適合患者吞咽的食物黏稠度，進而增強了患者吞咽功能，使其樹立了正確的吞咽觀念，同時鍛煉了患者吞咽相關肌肉，提升了其康復訓練的依從性，從而明顯減少了食物的剩余體積，增加了營養(yǎng)攝取量，減少了水及電解質(zhì)紊亂、體重減少等情況的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，入院后3周，觀察組洼田飲水試驗評定級別較入院時明顯提高，降低了嗆咳、誤吸或肺炎的發(fā)生率，保證了患者水分及營養(yǎng)物質(zhì)的充分攝取，進而使觀察組TP、ALB、Hb水平優(yōu)于對照組(P<0.05)。TP、ALB、Hb是臨床醫(yī)護人員用于評估患者營養(yǎng)狀況的重要指標，改善TP、ALB、Hb水平可明顯降低患者的死亡風險、并發(fā)癥發(fā)生率，可提升患者的生活質(zhì)量[14]。因此，本研究選用的食物增稠劑可明顯改善腦卒中后吞咽功能障礙患者的營養(yǎng)狀況與生活質(zhì)量。

綜上所述，食物增稠劑不僅能降低腦卒中后吞咽障礙患者嗆咳、誤吸、窒息、肺炎的發(fā)生率，增加患者對水及營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，改善其吞咽功能與營養(yǎng)狀況，還可增強患者的信心與康復訓練的效果。但本研究未系統(tǒng)監(jiān)測患者的血壓、血糖水平情況，不能確定其對口服降糖、降壓藥物是否存在影響。此外，本研究樣本量小，觀察時間偏短，因此，尚需后期研究在擴大樣本量的基礎上延長觀察時間，以進一步證實其效果的持久性。