楊萍萍1，曲 彥2*，于 雁2，褚秀美，王明雪，高 肖，史李菲

(1.青島大學護理學院 山東青島266000；2.青島市立醫(yī)院；3．青島大學附屬醫(yī)院)

肺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤，解剖性肺切除術(shù)是目前臨床治療肺癌的主要手段[1]。手術(shù)應(yīng)激、麻醉和肺葉切除后有效容積減少等不良反應(yīng)會影響患者術(shù)后肺功能、運動耐量和生活質(zhì)量，其中痰液潴留和呼吸肌肌力減弱是影響患者康復的主要原因之一[2-3]。肺康復中的主動呼吸循環(huán)技術(shù)(ACBT)是一有效的、主動可控的呼吸道康復訓練技術(shù)，由呼吸控制(BC)、胸廓擴張運動(TEE)及用力呼吸技術(shù)(FET)組成，ACBT具有迅速清除分泌物、增強排痰能力、提高肺功能讓患者感到舒適的特點[4-6]。情緒管理是心理學的一種管理方法，通過對肺癌術(shù)后患者焦慮、抑郁情緒進行個體化管理，幫助其建立自信心，提高治療依從性[7]。本研究探究ACBT輔以情緒管理在肺癌術(shù)后患者肺功能及生活質(zhì)量的影響，以促進其術(shù)后快速康復?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年3月1日～8月31日青島某三甲醫(yī)院胸外科肺癌術(shù)后的100例患者為研究對象，手術(shù)由同一組醫(yī)生執(zhí)行，全部采用雙腔氣管插管，全身麻醉。納入標準：①均符合《NCCN肺癌指南》中肺癌的診斷標準[8]者；②均接受胸腔鏡肺葉切除手術(shù)治療，病情穩(wěn)定，生活能夠自理者；③思維正常，理解能力、語言表達能力正常,能夠使用微信者；④研究對象均簽訂知情同意書。排除標準：①術(shù)前合并有肺部感染、呼吸衰竭、哮喘等影響肺功能的并發(fā)癥者；②術(shù)后出現(xiàn)嚴重感染、肺栓塞或其他嚴重并發(fā)癥者；③術(shù)后1個月內(nèi)進行化療、放療等其他抗腫瘤治療者；④正在參與其他干預(yù)研究者。脫落標準：①由于病情不穩(wěn)定，不能繼續(xù)配合者；②未按相關(guān)要求采取干預(yù)措施者；③自行退出者。經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，將符合納入標準的病例按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各50例，觀察組男28例、女22例，年齡(57.55±11.21)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.63±4.05)；吸煙史:術(shù)前2周仍吸煙者26例，已戒18例，無吸煙史6例；受教育程度:初中及以下33例，高中及以上17例。對照組男26例、女24例，年齡(59.31±7.39)歲；BMI(23.93±3.14)；吸煙史:術(shù)前2周仍吸煙者25例，已戒17例，無吸煙史8例。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用胸外科常規(guī)肺康復訓練，責任護士于術(shù)后第1天開始每天指導其進行縮唇呼吸和腹式呼吸訓練，頻率為3次/d，直至患者出院。具體方法：①縮唇呼吸：雙手置于胸口，經(jīng)鼻吸氣后感受到胸部擴張為準；屏氣1～2 s后緩慢縮唇呈口哨狀呼氣，每次3～5組。②腹式呼吸：取平臥位放松頸肩及雙臂，膝下墊一軟枕；一手置于胸前一手置于腹部，吸氣胸部不動腹部鼓起，屏住呼吸1～2 s，呼氣壓縮腹部使之凹陷；每次3～5組。③有效咳嗽：雙手按住手術(shù)切口減輕疼痛，深吸氣后屏氣，腹部用力，爆發(fā)性咳嗽排出痰液。

1.2.2 觀察組 患者在胸外科術(shù)后護理常規(guī)的基礎(chǔ)上，給予ACBT干預(yù)結(jié)合情緒管理，具體干預(yù)方法為：①成立ACBT管理小組。小組成員由主治醫(yī)生、護士長、?？谱o士組成，小組成員均接受相關(guān)知識和技能規(guī)范化培訓，并考核合格。②通過文獻檢索和小組成員頭腦風暴法，制作ACBT宣傳材料、錄制相關(guān)視頻；對科室骨干進行相關(guān)知識培訓。③實施ACBT鍛煉干預(yù)[6]。具體步驟：呼吸控制(BC)，體位要求患者采取半坐臥位或端坐位，放松呼吸，用鼻子深吸氣，張開嘴巴慢慢吐氣，吸氣時腹部向上鼓起，如果張大嘴巴感覺費力時，可用縮唇的方式呼氣，吸氣呼氣比為1∶(2～3)，增加肺通氣量，清除周圍呼吸道分泌物；胸廓擴張運動(TEE)，雙手放在胸廓上，主動用鼻子深吸氣，雙手感受到肋骨向外擴張，吸氣末屏氣3 s，被動放松呼氣，可震動分泌物，也可助于肺組織復張；用力呼氣技術(shù)(FET)，先用鼻子短吸氣，張開嘴巴長哈氣，1～2次后感覺分泌物到達大氣道后用鼻子深長吸氣，用嘴巴短而快速的呵氣或咳嗽，清除深部的分泌物。一個完整的ACBT由3～4個BC,3～4個TEF，2～3個FET組成如圖1。④干預(yù)頻率。住院期間從術(shù)后麻醉恢復6 h給予面對面ACBT的鍛煉指導3次/d，每次10～15 min；住院期間每周五下午進行“同呼吸共命運”大講堂現(xiàn)場宣講和答疑；出院通過微信視頻檢查患者ACBT鍛煉情況，直至術(shù)后1個月；利用醫(yī)護一體化門診對患者進行知識講解。⑤情緒管理?；颊哌M行ACBT訓練的過程中，由責任護士評估患者的心理、精神狀態(tài)，了解其日常生活學習能力、疾病相關(guān)知識儲備、社會支持系統(tǒng)等，并對其進行焦慮、抑郁情況評分，然后制定個體化情緒管理方案；主治醫(yī)生和護士與患者交流約15 min/d，關(guān)注患者及家屬的心理變化情況，講解疾病相關(guān)知識及負性情緒的消極影響，鼓勵其建立信心。

1.3 評價指標 ①肺功能指標：兩組分別于術(shù)前和術(shù)后1個月使用便攜式肺功能檢測儀收集功能數(shù)據(jù)，包括呼氣峰流量(PEF)、第1秒用力呼氣量/用力肺活量(FEV1/FVC)、肺活量(VC)。②焦慮抑郁評分：采用中文版醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)[7]評估患者術(shù)前和術(shù)后13 d的情緒狀況，該量表分為焦慮和抑郁2 個亞量表，共包括14 個條目，其總體、焦慮、抑郁亞量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0．84、0.78、0.81。③生活質(zhì)量：采用歐洲癌癥患者生活質(zhì)量量表(EORTCQLQ-C30)[9]評估患者術(shù)前和術(shù)后1個月的生活自理能力。EORTCQLQ-C30包括軀體、情緒、角色、認知和社會共5個維度、30個條目，總體健康狀況分數(shù)越高代表生活質(zhì)量越好，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.83。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后肺功能指標比較 見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后HADS評分比較 見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后EORTCQLQ-C30評分比較 見表3。

表1 兩組手術(shù)前后肺功能指標比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05

表2 兩組手術(shù)前后HADS評分比較(分，

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05

表3 兩組手術(shù)前后EORTCQLQ-C30評分比較(分，

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05

3 討論

3.1 ACBT有效改善患者肺功能 目前，臨床上治療早期非小細胞肺癌的首選方法仍是肺葉切除術(shù)[10]。但手術(shù)造成的創(chuàng)傷不可避免地影響肺形態(tài)學和生理學功能，使患者清除呼吸道分泌物的能力降低[11]。Hofmeyr等[12]在1986年首次提出ACBT的定義：ACBT是一種可自主控制的、靈活的彈性治療和呼吸康復訓練。吳嬌華等[13]證實，ACBT能夠迅速清除氣道分泌物，增強患者排痰能力提高肺功能。目前，該技術(shù)主要用于慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者，取得良好效果[14]。本研究為了促進肺癌術(shù)后患者實現(xiàn)快速康復，對患者進行ACBT呼吸訓練結(jié)合情緒管理的長期干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組PEF、FEV1/FVC、VC較對照組改善(P<0.05)，與鐘就娣等[15]研究一致。表明ACBT鍛煉方法能夠有效增強呼吸肌肌力，同時清除呼吸道分泌物，減輕氣道阻塞，有效改善患者術(shù)后肺功能的同時，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)治療效果。同時ACBT模式通過呼吸控制能夠鍛煉和增強呼吸肌群的耐力，胸廓充分擴張能夠提高肺活量，最大限度動員輔助呼吸肌在內(nèi)的呼吸肌群主動參與收縮，用力呼氣增加了咳嗽和咳痰的能力，從而減輕肺不張改善肺功能[16]。

3.2 ACBT能夠緩解患者焦慮、抑郁情緒 個性化情緒管理是心理學上重要干預(yù)措施，能夠有效緩解患者因手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛等帶來的焦慮、抑郁情緒。有研究證實，在保證患者情感舒適的基礎(chǔ)上進行肺康復治療，能夠提高患者治療依從性和主觀能動性，利于其肺功能及運動耐力恢復[7]。本研究中HADS中患者焦慮得分情況，觀察組優(yōu)于對照組(P<0.01)，且觀察組術(shù)后3 d低于術(shù)前(P<0.05)，表明針對性心理護理能夠緩解患者因未知的擔心、恐懼而產(chǎn)生的焦慮情緒，減輕患者負性情緒，從而使其積極配合鍛煉、治療。本研究中觀察組抑郁得分優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明個體化情緒管理能夠與患者共情，緩解孤獨情緒，同時患者感受到家人、朋友等更多社會支持，從而增強自信心，促進術(shù)后快速康復。

3.3 ACBT明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量 應(yīng)用ACBT輔以情緒管理干預(yù)1個月后，觀察組EORTCQLQ-C30中軀體、情緒和社會維度評分高于對照組(P<0.01)。證實ACBT技術(shù)通過呼吸控制防止血氧飽和度下降、胸廓擴張減少肺組織塌陷及用力呵氣促進分泌物排出等機制，有效改善患者肺通氣并促進小氣道分泌物的排出，加快術(shù)后康復，改善軀體功能，結(jié)合情緒管理促使患者快速恢復社會功能，從而適應(yīng)社會角色[17]。觀察組術(shù)后1個月角色和認知維度優(yōu)于術(shù)前(P<0.01)，表明患者從心理上正視疾病，積極、主動配合ACBT治療，在緩解生理不適的基礎(chǔ)上建立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高認知水平，適應(yīng)角色改變。

綜上所述，肺癌術(shù)后ACBT訓練輔以情緒管理能有效提高患者肺功能，緩解焦慮、抑郁情緒，改善生活質(zhì)量。本研究也存在樣本量不足等問題，今后將進一步擴大樣本量，以期取得更好的臨床效果，推廣應(yīng)用于臨床。