喂食訓(xùn)練是老年病科護(hù)士臨床事務(wù)的重要內(nèi)容[1]。而常規(guī)的喂食訓(xùn)練采用無定量的喂食工具，易發(fā)生并發(fā)癥，如嗆咳、窒息甚至肺部感染等，嚴(yán)重影響中風(fēng)病人的康復(fù)進(jìn)程。在給中風(fēng)病人喂食過程中，要根據(jù)吞咽功能的評估，嚴(yán)格控制一口食物的量。一口量太大，食物不方便一次通過咽門，易從口中漏出或停留在咽部，增加吞咽風(fēng)險；過少則缺乏刺激不足以誘發(fā)吞咽反射[2]。雖然許多研究者使用日常喂食用具，選擇運(yùn)動想象配合小量飲水[3]、冷刺激配合吞咽訓(xùn)練[4]等方法對吞咽障礙病人進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，對病人吞咽功能恢復(fù)有一定的影響，但在定量喂食、減少誤吸及縮短喂食時間方面護(hù)理效果不明確。為了提高中風(fēng)吞咽困難病人的吞咽功能，縮短喂食時間，減少誤吸及肺部感染并發(fā)癥，促進(jìn)其吞咽功能的康復(fù)，我們研制了一款多功能定量保溫喂食器(以下簡稱喂食器，專利CN201710791628.1)作為喂食用具，并應(yīng)用于中風(fēng)吞咽困難病人定量喂食干預(yù)，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年11月—2018年10月在老年病科、康復(fù)科住院治療的中風(fēng)后吞咽障礙病人70例。按照隨機(jī)數(shù)表法分為試驗(yàn)組和對照組各35例，最終試驗(yàn)組脫落3例，對照組脫落2例。兩組年齡、性別、病程、干預(yù)前吞咽功能篩選得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。喂食訓(xùn)練1周為1個療程，共實(shí)施2個療程。

表1兩組病人基本資料情況

組別 例數(shù)年齡(歲) 性別(例) 男 女病程(月) 試驗(yàn)組32 63.44±6.432392.83±1.32對照組3363.36±5.32 21123.45±1.73統(tǒng)計(jì)值t=0.051χ2=-0.504t=-1.634P0.9600.478 0.107

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]符合中醫(yī)中風(fēng)的診斷有吞咽困難、飲水即嗆、構(gòu)音障礙等主要癥狀表現(xiàn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①中風(fēng)后有飲水和進(jìn)食經(jīng)歷，出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難癥狀的病人；②進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具-10(Eating Assessment Tool-10,EAT-10)[6]量表總分≥3分[7]；③病程<6個月；④80歲以下，意識清楚，可理解并執(zhí)行簡單的指令；⑤生命體征穩(wěn)定，無發(fā)熱、肺部感染；⑥對疾病了解并自愿參加。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①無吞咽反射；②誤食、誤咽食物不能咳出；③頭部腫瘤、外傷等導(dǎo)致的假性延髓性麻痹；④有精神病史，不配合訓(xùn)練或溝通障礙。

1.5 脫落、中止標(biāo)準(zhǔn)

①納入的病例在喂食期間出現(xiàn)不耐受，自行退出的病人；②突然出現(xiàn)病情加重中止者，共5例。

1.6 喂食方法

兩組病人均予以針刺、活血化瘀藥物及常規(guī)康復(fù)護(hù)理等綜合治療，每日1次。對照組在常規(guī)治療、護(hù)理的基礎(chǔ)上使用常規(guī)喂食用具進(jìn)行喂食訓(xùn)練；試驗(yàn)組在常規(guī)治療、護(hù)理的基礎(chǔ)上使用多功能定量喂食器進(jìn)行喂食訓(xùn)練，喂食前，依據(jù)食物的不同稠度選擇不同規(guī)格孔徑的硅膠刻度勺，將連接有硅膠刻度勺、透明硅膠管的出料蓋與瓶體螺接；打開端蓋，加入適量的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，旋緊端蓋，套上保溫瓶套，窗口正對硅膠瓶體上的刻度線位置，豎直放置使得硅膠瓶體兩個腔之間相通，記錄食物總量；再水平位轉(zhuǎn)動硅膠瓶體調(diào)節(jié)需要的喂食量；輕輕擠壓瓶身，擠出一口量，用加長的弧形硬質(zhì)硅膠管將食物送至健側(cè)舌的中后部或頰部[2]，通過觀察弧形液面刻度直接觀察一口量或一次喂食量喂食；同上，隨時增加喂食量；喂食完畢，撤下保溫套，打開端蓋刷洗、消毒、清潔、干燥備用；做好兩組病人的喂食訓(xùn)練記錄。

1.7 臨床觀察指標(biāo)及評定

1.7.1 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表(Standardized SwallowingAssessment，SSA)評價吞咽功能及誤吸風(fēng)險分級

如果EAT-10量表得分超過3分[7]，則使用SSA評估病人吞咽功能，分3個步驟，得分越高，吞咽功能越差。根據(jù)SSA評估結(jié)果將誤吸風(fēng)險分為4個階段：風(fēng)險Ⅰ級，第一步評估有異常；風(fēng)險Ⅱ級，第一步評估正常但第二步評估異常者；風(fēng)險Ⅲ級：第二步評估正常但第三步評估異常者；誤吸風(fēng)險Ⅳ級：第三步評估正常者[8-9]。

1.7.2 誤吸、吸入性肺炎發(fā)生情況

當(dāng)獨(dú)立進(jìn)食或鼻飼時病人出現(xiàn)咳嗽、嗆咳、聲音變化、呼吸困難等癥狀時，或鼻飼2 h后吸痰發(fā)現(xiàn)痰液中有鼻飼殘留物(不包括呼吸系統(tǒng)等疾病引起的痰堵塞者)，可判定為誤吸。誤吸發(fā)生率=(誤吸人數(shù)/中風(fēng)吞咽障礙人數(shù))×100%。吸入性肺炎：參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) (2016)》的吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后SSA評定情況比較

兩組干預(yù)后 SSA評分均較干預(yù)前降低(P<0.05)，試驗(yàn)組干預(yù)后 SSA評分較對照組降低更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人干預(yù)前后SSA評分比較 單位：分

2.2 兩組病人誤吸發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組發(fā)生誤吸 4 例(12.50%)，吸入性肺炎2例(6.25%)；對照組發(fā)生誤吸12例(36.37%)，吸入性肺炎8例(24.24%)；兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值為4.986，4.040，P均<0.05)。兩組不同風(fēng)險級別病人誤吸、吸入性肺炎發(fā)生情況見表3。

表3 兩組不同風(fēng)險級別病人誤吸、吸入性肺炎發(fā)生情況 單位：例

2.3 兩組病人喂食訓(xùn)練時加熱次數(shù)、喂食時間比較

試驗(yàn)組加熱次數(shù)和喂食時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，效果優(yōu)于對照組。見表4。

組別 例數(shù) 加熱次數(shù)(次) 干預(yù)前干預(yù)后 喂食時間(min) 干預(yù)前干預(yù)后試驗(yàn)組323.09±1.121.38±0.9137.72±8.6119.91±3.43對照組333.09±0.982.09±1.0435.24±7.78 30.00±7.56t值 0.011 -2.9511.217 -6.871P0.991 0.004 0.228 0.000

3 討論

中風(fēng)后科學(xué)的喂食訓(xùn)練可以增強(qiáng)病人的舌部敏感區(qū)域，增強(qiáng)吞咽反射，提高舌頭的靈活性，防止出現(xiàn)吞咽肌群的萎縮[2]，是非常有必要的。我院臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)病人使用日常喂食用具喂食過程中，準(zhǔn)確地將食物送至健側(cè)敏感區(qū)存在一定的難度。本次研制的喂食器前端有一弧形透明硅膠管，使用時可將食物準(zhǔn)確地送至健側(cè)舌的中后部或健側(cè)頰部進(jìn)行喂食訓(xùn)練[11]，改善吞咽肌肉的肌力，促進(jìn)吞咽動作的協(xié)調(diào)性[12]。它有助于食物的吞咽和減少食物在患側(cè)及口腔殘留。本研究中試驗(yàn)組干預(yù)后吞咽功能評分低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

吞咽困難引起的誤吸和吸入性肺炎是中風(fēng)的嚴(yán)重并發(fā)癥，影響病人的康復(fù)[13]。掌握好一口量與吞咽的方法，降低因誤吸引起吸入性肺炎的發(fā)生[14]。使用多功能定量喂食器，依據(jù)食物的不同稠度，選用不同規(guī)格孔徑的硅膠刻度勺，與瓶體連接；根據(jù)吞咽功能的評估結(jié)果，確定一口量或一次喂食量；通過擠壓硅膠奶瓶控制擠出的食物量；可將食物直接送至健側(cè)舌根附近，觸發(fā)吞咽反射，避免因吸力較弱，不能正常吸入水和食物或用力吸食時食物直沖病人咽喉，出現(xiàn)誤吸、嗆咳現(xiàn)象，同時不會擋住喂食者的視線，方便觀察；在喂食器上還標(biāo)上了控制喂食量和速度的刻度，可有效防止嗆咳。本研究試驗(yàn)組中風(fēng)吞咽障礙病人接受喂食器進(jìn)行喂食訓(xùn)練，提高了吞咽障礙病人的吞咽能力，誤吸的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)；出現(xiàn)嗆咳、肺部感染的例數(shù)均少于對照組。適宜喂食器具的使用是臨床護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)，喂食器具既能精確到一口量喂食，準(zhǔn)確執(zhí)行飲食醫(yī)囑，又保證了臨床喂食訓(xùn)練安全。

正常喂食訓(xùn)練時間控制在30 min內(nèi)，最長不超過40 min，喂食時間過長會導(dǎo)致病人吞咽疲勞，造成誤吸[15]。設(shè)計(jì)喂食器時，在保證喂食功能的基礎(chǔ)上，充分考慮病人的需求：不同規(guī)格硅膠管孔徑用于半流質(zhì)、流質(zhì)等不同性狀的食物，用于吞咽困難不同階段的病人使用；根據(jù)病人的自理能力，安裝手柄，方便有部分自理能力的病人實(shí)行自助的形式完成進(jìn)食，還能促進(jìn)手功能的康復(fù)；適時使用保溫套，保持食物溫度的穩(wěn)定，減少食物反復(fù)加熱導(dǎo)致營養(yǎng)的丟失，有害物質(zhì)增多[16]；同時可節(jié)約大量的臨床護(hù)理時間。

與常規(guī)的喂食用具相比，多功能定量喂食器克服了現(xiàn)有的喂食用具使用中出現(xiàn)的不能確定一口量，易出現(xiàn)嗆咳引起肺部感染、就食時間長、污染衣物、不能保溫、增加護(hù)理工作量等不足；可根據(jù)擠壓力度大小，控制出食量的多少；不同規(guī)格的刻度勺能直接確定喂入的一口量；弧形硅膠管可將食物直接送至健側(cè)舌根附近，避免嗆咳現(xiàn)象；保溫瓶套具有保溫效果；硅膠管導(dǎo)流出食，防漏；端蓋方便增加食物；病人也可自行操作。此喂食器具有定量、保溫、操作方便、喂食效果良好等優(yōu)點(diǎn)，不僅有效提高了吞咽訓(xùn)練效果，降低了喂食過程中的不良事件的發(fā)生，還節(jié)約了護(hù)理人員的喂食時間，達(dá)到了護(hù)患雙受益。