環(huán)大維，李若頎，夏天衛(wèi)，劉金柱，沈計(jì)榮）

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京）

0 引言

骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見病，中醫(yī)多稱為痹證[1]。目前全球10%的醫(yī)療行為與骨性關(guān)節(jié)炎相關(guān)[2]。

沈計(jì)榮教授是中國中西醫(yī)結(jié)合骨關(guān)節(jié)病學(xué)組副組長、 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會骨傷科專業(yè)副主任委員。沈計(jì)榮教授臨證30載，尤擅膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診治， 積驗(yàn)頗豐，見解獨(dú)特。筆者有幸跟師侍診，受益匪淺。現(xiàn)將沈計(jì)榮教授階梯化治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)簡介如下。

1 中醫(yī)

1.1 論治思路

沈計(jì)榮教授臨證喜用溫腎宣痹湯加減治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。方用淡附片10g、川桂枝10g、制狗脊10g、北細(xì)辛6g、茯苓12g、生薏苡仁15g、廣木香10g、明天麻10g、山萸肉10g、澤瀉10g、炒白術(shù)10g、生甘草10g。此方乃江蘇省中醫(yī)院骨傷科老主任周福貽教授傳下的名方[3,4]。方中取淡附片、桂枝助陽化氣，溫經(jīng)散寒止痛；狗脊祛風(fēng)除濕，補(bǔ)益肝腎；獨(dú)活、澤瀉滲濕宣痹；茯苓、薏苡仁健脾利濕；白術(shù)、天麻益氣健脾，祛風(fēng)通絡(luò)；木香、川芎行氣止痛；山萸肉滋腎填精；細(xì)辛加強(qiáng)止痛之效力；甘草調(diào)和諸藥，緩急止痛。全方共奏溫補(bǔ)腎陽、宣痹通絡(luò)、除濕散寒止痛之功[3,4]。

沈計(jì)榮運(yùn)用中醫(yī)藥治痹，其遣方用藥思路可概括為：止痛暫用烏附辛， 著重藤類助通經(jīng)，關(guān)節(jié)腫脹化濕痰， 僵硬變形補(bǔ)腎肝[5]。其核心乃“階梯化治療”，一般分兩個(gè)階段治療。第一階段, 以治標(biāo)為主。一般疼痛輕而熱象重者，多用藤類藥，如金銀花藤 （忍冬藤）、 雷公藤、 青風(fēng)藤等；疼痛輕而熱象重者，多加溫陽藥，如烏頭（川烏、草烏）、附子、肉桂等[6]；疼痛重者，加蟲類藥，如全蝎，地龍，蜈蚣，僵蠶。同時(shí)，外用傷科消炎膏（生草烏，生南星，大黃，丹參，獨(dú)活，續(xù)斷，姜黃，皂角等）貼敷[7]，一般十四副，一日一副。第二階段, 以治本為主。一般多擇藤類藥與補(bǔ)腎藥。藤類藥多選擇雞血藤、石楠藤，補(bǔ)腎藥多擇補(bǔ)骨脂、淫羊藿、骨碎補(bǔ)、鹿角膠（烊化）。同時(shí)外用中藥熏洗方熏洗（海桐皮15g，鳳仙透骨草15g，伸筋草15g，紅花10g，川牛膝10g，艾葉10g，海風(fēng)藤15g，絡(luò)石藤15g，油松節(jié)15g，木瓜15g，桂枝10g，炒桑枝10g），先熏后洗。一般一次七副，一副藥可用三天。

1.2 案例

患者，女，68歲，南京人。2018年5月17日初診。主訴：“雙膝關(guān)節(jié)疼痛10年伴加重”。患者曾因雙膝關(guān)節(jié)疼痛輾轉(zhuǎn)于各地醫(yī)院診療，療效不佳。10年來患者癥狀逐漸加重，于門診求助于沈教授。查患者雙膝關(guān)節(jié)、手指間關(guān)節(jié)變形，惡風(fēng)畏冷喜溫，腰部隱痛，口干，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄黃， 舌下脈絡(luò)青紫， 脈細(xì)弱。WOMAC評分71分。治以祛風(fēng)通絡(luò)，散寒止痛。處方：淡附片10g、肉桂15g、制狗脊15g、北細(xì)辛6g、茯苓12g、生薏苡仁15g、廣木香10g、明天麻10g、山萸肉15g、澤瀉10g、炒白術(shù)10g、生甘草6g、海風(fēng)藤20g。14副，水煎服。外用傷科消炎膏貼敷，14副。

兩周后隨訪，患者疼痛明顯減輕，WOMAC評分78分。處方：淡附片6g、肉桂15g、制狗脊15g、茯苓12g、生薏苡仁15g、廣木香10g、明天麻10g、山萸肉15g、澤瀉10g、炒白術(shù)10g、生甘草6g、海風(fēng)藤20g、骨碎補(bǔ)10g、補(bǔ)骨脂12g、淫羊藿12g。14副，水煎服。外用傷科消炎膏貼敷，14副。兩周后隨訪，患者疼痛明顯減輕。WOMAC評分85分。

按：此患者初起疼痛，寒象較重，適宜重用溫通類藥物，故重用附子、海風(fēng)藤，溫通止痛；緩解后，慮其骨痹日久，適宜重用溫補(bǔ)類藥物，故減附子、去海風(fēng)藤，加骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、淫羊藿，補(bǔ)腎蠲痹。

2 西醫(yī)

2.1 論治思路

對于骨性關(guān)節(jié)炎伴有嚴(yán)重畸形患者，沈計(jì)榮教授多選擇手術(shù)治療。手術(shù)前拍攝全長片，根據(jù)脛骨近端內(nèi)側(cè)角（MPTA）、股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角（LDFA）的結(jié)果，擇股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)、脛骨高位截骨術(shù)、單髁置換術(shù)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。對于主要在股骨側(cè)的畸形，優(yōu)選股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)；對于主要在脛骨側(cè)的畸形，優(yōu)選脛骨高位截骨術(shù)(如圖1A)；對于股骨與脛骨畸形均不明顯、單純內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室受累的磨損，優(yōu)選內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)(如圖1B)；若股骨與脛骨畸形均不明顯且內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)間室均有受累的磨損，優(yōu)選全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(如圖1C)。

圖1 骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)手術(shù)示例

此外，對于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎不愿接受手術(shù)治療或單純中藥治療不佳者，沈師西藥多用硫酸氨基葡萄糖、鹽酸氨基葡萄糖、非甾體類抗炎藥、雙醋瑞因等治療。

2.2 案例

2.2.1 例1

患者，呂某，女，84歲，五年前因“右膝關(guān)節(jié)疼痛2年”求助于江蘇省中醫(yī)院沈計(jì)榮主任，最初選擇中藥等保守治療。病情時(shí)輕時(shí)重、遷延未愈。2016年8月，患者為求得徹底治愈，至江蘇省中醫(yī)院沈計(jì)榮教授門診請求手術(shù)治療。沈計(jì)榮主任與患者充分溝通后，患者同意行右人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。收治入院后，于2016年8月22日行右全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前備懸浮紅細(xì)胞2個(gè)單位，五水頭孢唑啉鈉1g、氨甲環(huán)酸靜滴，帕瑞昔布40mg、氨甲環(huán)酸外用。麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒右下肢術(shù)野皮膚，鋪單，置無菌巾，充氣右大腿止血帶260mmHg。取右膝前正中切口，長約13cm，依次切開皮膚、皮下及筋膜，保留部分髕骨下脂肪墊，沿髕旁內(nèi)側(cè)2cm切開關(guān)節(jié)囊，將髕骨牽拉向外側(cè)，緊貼脛骨內(nèi)側(cè)骨膜松解內(nèi)側(cè)軟組織，用骨刀去除股骨內(nèi)側(cè)髁和脛骨內(nèi)側(cè)髁骨贅。切開髕上囊及周圍滑膜組織將髕骨外翻，電燒髕周去神經(jīng)化處理并清理髕周滑膜。屈曲暴露膝關(guān)節(jié)，術(shù)中見右膝內(nèi)側(cè)半月板撕裂，內(nèi)外側(cè)脛骨平臺、股骨關(guān)節(jié)軟骨面、髕骨關(guān)節(jié)面磨損明顯。切除滑膜及殘留交叉韌帶，做股骨遠(yuǎn)端開槽、股骨髓內(nèi)定位，取外翻6度做股骨遠(yuǎn)端標(biāo)準(zhǔn)截骨，做距骨脛骨近端9mm截骨，松解內(nèi)側(cè)軟組織及后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，去除后側(cè)游離體和骨贅。測試伸直間隙內(nèi)外側(cè)平衡，以股骨遠(yuǎn)端模板測試得股骨假體大小3號，脛骨2號，測得股骨外旋3°，做股骨四合一截骨，做股骨髁間窩成形，安裝假體試模。做脛骨髓外定位，脛骨截骨，脛骨髓內(nèi)成形，安裝假體試模。測試屈曲伸直間隙滿意。攪拌骨水泥，分別安裝2號脛骨假體、3號股骨假體、11mm聚乙烯內(nèi)襯，骨蠟條填塞脛骨結(jié)節(jié)附近固定釘釘?shù)馈z查膝關(guān)節(jié)屈伸活動度與松緊合適，內(nèi)外側(cè)張力相等。術(shù)后三年隨訪，右側(cè)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度正常，上下樓梯正常。 Harris評分85分。

圖2 呂某全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)影像學(xué)資料

2.2.2 例2

患者，GNID，男，德國人，67歲，兩年來多次因“右膝關(guān)節(jié)疼痛2年”求助于外院，病情時(shí)輕時(shí)重、遷延未愈。2018年5月30日，患者為求得徹底治愈，至江蘇省中醫(yī)院沈計(jì)榮教授門診請求手術(shù)治療。查體：右膝關(guān)節(jié)活動度10°-0°-120°,右膝內(nèi)側(cè)間室壓痛（+），右膝外側(cè)間室壓痛（-），雙下肢全長片示右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室磨損。沈計(jì)榮教授與患者充分溝通后，患者自愿自費(fèi)在江蘇省中醫(yī)院行右人工單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)(如圖3A)。收治入院后，于2018年6月1日行右人工單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前備懸浮紅細(xì)胞2個(gè)單位，五水頭孢唑啉鈉1g靜滴，帕瑞昔布40mg外用，氨甲環(huán)酸溶液靜滴與外用。麻醉成功后，患者取仰臥位，支架固定右膝，使其自然下垂，彎曲可以超過120度。常規(guī)消毒右下肢術(shù)野皮膚，鋪單，置無菌巾，充氣右大腿止血帶260mmHg。取右膝髕旁內(nèi)側(cè)切口，長約10cm，到關(guān)節(jié)線遠(yuǎn)端3cm。依次切開皮膚、皮下及筋膜，保留部分髕骨下脂肪墊，沿髕旁內(nèi)側(cè)2cm切開關(guān)節(jié)囊，切除部分髕骨下脂肪墊及髕周滑膜，術(shù)中見右膝內(nèi)側(cè)半月板前側(cè)磨損，內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)軟骨面磨損明顯，前后交叉韌帶完整。中號鉤勺測脛股間隙為2mm，安裝脛骨截骨導(dǎo)向器，用窄的往復(fù)鋸，靠近股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)緣，鋸片指向股骨頭做脛骨近端縱向截骨，然后沿著截骨器做脛骨水平截骨，骨刀撬起后取出骨塊，測得脛骨大小為F號，放入F號脛骨模板，可以插入4mm的測厚器。做股骨遠(yuǎn)端開槽，插入股骨髓內(nèi)定位桿，放入間隙為4mm股骨鉆孔導(dǎo)向器，插入7°平行器于導(dǎo)向器及髓內(nèi)定位桿中，將直徑4mm的鉆頭，通過導(dǎo)向器上端的鉆孔入股骨直到停止，并留于原處。將直徑6mm的鉆頭經(jīng)過導(dǎo)向器的另外一孔鉆入股骨直到停止。移除所有的鉆頭及器械，將M號的股骨截骨模塊插入到已鉆之孔并敲擊到底，做股骨后髁截骨，清除股骨后內(nèi)側(cè)骨贅，徹底清除殘留的半月板。

將0號的研磨栓插入到股骨內(nèi)髁的大孔中。輕度伸直膝關(guān)節(jié)，拉開軟組織，將球形研磨器安裝到研磨栓上，研磨到停止，移除球形研磨器及研磨栓，并修整股骨后髁球形研磨器切割齒以外的骨組織。

屈曲膝關(guān)節(jié)90°位，插入脛骨試樣模板，用股骨打擊器將股骨試樣放在股骨內(nèi)髁上，使用4mm測厚器插入松緊度合適，取出測厚器。將膝關(guān)節(jié)置于屈曲20°位，插入1mm測厚器困難。安裝4mm研磨栓，取球形研磨再次研磨到停止，再次測量伸直間隙，4mm測厚器松緊度合適。

將F號脛骨模板插入并定位在所需位置，使其后緣與脛骨皮質(zhì)齊平，以貫穿釘固定脛骨模板，使用往復(fù)鋸沿脛骨模板的兩條凹槽做10mm的切割，并清除凹槽內(nèi)的骨組織，插入脛骨試樣并打平，將股骨后部修整模塊置于股骨髁，用專用骨刀清理后方骨贅，在股骨前髁部修去部分骨質(zhì)以防撞擊。再次插入脛骨及股骨試樣，打入到位，插入4mm半月板襯墊試樣，活動及松緊度滿意。

取出所有試樣，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔。25%羅哌卡因止痛水膝關(guān)節(jié)周圍深部封閉注射。攪拌骨水泥，分別安裝F號脛骨假體，L號股骨假體，安裝4mm半月板聚乙烯內(nèi)襯，檢查關(guān)節(jié)活動度與松緊合適，內(nèi)外側(cè)張力相等。抬高右膝，松開止血帶，充分止血，沖洗、縫合傷口。術(shù)后當(dāng)日下地，X線示假體固定在位、牢靠(如圖3B、3C)。術(shù)后一年隨訪，右側(cè)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度正常，游泳、騎車、上下樓梯等活動正常。 Harris評分95分。

3 總結(jié)

膝骨性關(guān)節(jié)炎多纏綿、反復(fù)，貴在階梯化治療。沈計(jì)榮教授遵循階梯化原則治療膝骨性關(guān)節(jié)炎取得較為滿意的療效。希望通過本文的分享，能為讀者臨床治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎提供新思路。