孫飛，彭俊宇

(安徽中醫(yī)藥大學蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院專碩培養(yǎng)基地，安徽 蕪湖)

0 引言

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種退行性骨關(guān)節(jié)病，中老年人多為常見，其癥狀多以膝關(guān)節(jié)疼痛、活動不利為主要的特點，病情較重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)的畸形，有著一定的致殘率，后期嚴重影響病人生活的質(zhì)量。KOA發(fā)病時首先多以關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)損傷，繼而發(fā)生炎癥，導致軟骨進一步的變性與破壞，同時關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜發(fā)生炎癥性改變，關(guān)節(jié)在炎性因子刺激下出現(xiàn)疼痛、積液，后期導致關(guān)節(jié)畸形腫脹、活動受限等[1]。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，在老年人致殘的疾病中，單純由KOA的致殘率位居第2位。因此KOA一經(jīng)明確診斷后，需要早期的干預(yù)和治療[2]。近年來，許多學者使用中醫(yī)藥在防治KOA方面取得了較大的進展，說明傳統(tǒng)醫(yī)學在防治KOA具有一定的優(yōu)勢[3]。

目前西藥治療 KOA多以消炎鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)軟骨等方面治療，比如口服非甾體類抗炎藥和氨基葡萄糖、注射可的松和玻璃酸鈉等治療手段[4]，其中 NSADIs在治療骨關(guān)節(jié)炎中使用最為廣泛且治療效果切確，但存在不良反應(yīng)，常見的則胃腸道反應(yīng)，病人服藥后，往往會出現(xiàn)胃脘部疼痛不適，甚至惡心嘔吐。塞來昔布作為選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑，其副作用相對較小，臨床較為多用[5]，筆者采用補腎通絡(luò)膠囊聯(lián)合塞來昔布基治療KOA，有較好的臨床療效，現(xiàn)結(jié)果如下。

1 臨床資料

1.1 病例來自于2018年9月至2019年9月蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院門診的KOA病人，共計60例，隨機分為治療組和對照組。治療組30人，男13人，女17人；年齡42～73歲；病程3月～35月，對照組30例，男12人，女18人；年齡42～75歲，病程1月～36月。治療組與對照組病人的基本資料經(jīng)過分析(P＞0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照中華醫(yī)學會骨科學分會 2007年版《骨關(guān)節(jié)診治指南》[6]，臨床診斷的標準:

①患者近一個月內(nèi)膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛；

②X線片（站立或負重位）提示膝關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；

③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，白細胞＜2000 個/mL；

④中老年者（年齡≥40 歲）；

⑤膝關(guān)節(jié)晨僵時間≤30 分鐘；

⑥關(guān)節(jié)活動時有摩擦音（感）。

符合上述①+②條或①+③+⑤+⑥條者，即可診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

根據(jù)《循證針灸臨床實踐指南:膝骨關(guān)節(jié)炎》[7]擬定診斷標準：腎虛血瘀證

主癥：關(guān)節(jié)疼痛，屈伸活動不利，下肢痿弱乏力，舌淡紅，苔薄白，脈沉弦或弦細。

1.3納入標準和排除標準

1.3.1 納入標準

（1）符合上述診斷標準的患者；

（2）年齡在40-75歲之間；

（3）知情同意，自愿接受為期4周的治療及檢查；

（4）治療前患者無正規(guī)治療。

1.3.2 排除標準

（1）關(guān)節(jié)嚴重畸形，中度以上腫脹；

（2）患有心腦血管等原發(fā)性疾病及精神病患者；

（3）患有風濕或類風濕的病人；

（4）患有消化性潰瘍及消化系統(tǒng)疾病者；

（5）患有糖尿病等代謝性疾病者；

1.3.3 脫落標準

（1）對藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者；

（2）不能遵從醫(yī)囑服藥或接受其他相關(guān)治療者；

（3）治療中要求中斷或退出的病人。

2 治療方法

2.1對照組

服用塞來昔布膠囊(生產(chǎn)單位: 輝瑞制藥有限公司；批準文號：國藥準字 J20140072)治療，一次200mg，每天2次，連續(xù)服藥4周。

2.2治療組

在口服塞來昔布的基礎(chǔ)上加用補腎通絡(luò)膠囊。補腎通絡(luò)膠囊系本院制劑，其藥物組成：（當歸5g 川芎2g 土鱉蟲3g 地龍3g 龜板膠3g淫羊藿1.5g丹參5g冰片0.5g 肉桂3.5g血竭3.5g三七2.5g炮甲0.5g鹿角膠2g上述藥物按照比例研制成粉末，裝入膠囊當中）一次4粒，每天3次，連續(xù)服用4周。

3 治療效果觀察

3.1觀察指標

視覺模擬量表[8]( Visual analogue scale，VAS) 可以用來評價KOA患者的疼痛。具體方法是將一條10cm的直線等分為10等分，每1等分為1分。一側(cè)標記0分，表示膝關(guān)節(jié)無痛，另一側(cè)標記10分，表示為膝關(guān)節(jié)疼痛較為劇烈?；颊呖勺孕懈鶕?jù)關(guān)節(jié)疼痛程度，做出評分，分值越高說明患者的疼痛越明顯。具體標準為：0分：無痛；小于3分：有患者能忍受的輕微疼痛；3分-6分：患者疼痛雖尚能忍受但影響睡眠；6-10分：患者強烈并逐漸增強的疼痛。分別在患者治療前和治療4周結(jié)束后對患者膝關(guān)節(jié)疼痛進行評分。

Lequesne-Mery評分是國際上用于評價KOA患者膝關(guān)節(jié)的功能情況較為常用的量表。它可以對患者的膝關(guān)節(jié)功能在治療前后功能的變化情況進行比較全面的評價，患者膝關(guān)節(jié)功能改善程度越大，其總分值就越小，治療前后的總分差值就越大。具體內(nèi)容是對膝關(guān)節(jié)休息痛、運動痛、壓痛、腫脹、晨僵以及患者的行走能力等指標分別進行治療前、后的評估，即：膝關(guān)節(jié)休息痛是0-3分，運動痛是0-3分、壓痛是0-3分、脹痛是0-3分、腫脹是 0-3 分、晨僵是0-3分、行走能力是0-6分；標記數(shù)值后，計算出總分，最低0分，最高23分[9]。

3.2療效評定

參照中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)病臨床研究指導則(2002 版)[10]擬定的標準（中醫(yī)癥候評分標準見附錄 4），分為顯效、有效、無效三級。具體如下：

（1）顯效：關(guān)節(jié)疼痛等癥狀消失,活動基本上正常，Lequesne-Mery積分減少≥70%。（2）有效：關(guān)節(jié)疼痛等癥狀基本消失,活動時關(guān)節(jié)仍有輕度受限，Lequesne-Mery積分減少≥30%，＜70%。（3）無效：關(guān)節(jié)疼痛等癥狀與活動無明顯改善，Lequesne-Mery積分減少小于30%。

Lequesne-Mery積分減少的計算公式 ：（診療前積分-診療后積分)÷診療前積分×100%。

3.3統(tǒng)計學處理

將統(tǒng)計好的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析。計量資料表示為均數(shù)±標準差s)，組內(nèi)對照采用配對t檢驗，組間則用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率或(%)表示，以P＜0.05或P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4治療結(jié)果

2組治療前后療效比較見表1-3（對照組與治療組均無病例脫落）。

表1 治療前后兩組患者VAS疼痛評分分）

表1 治療前后兩組患者VAS疼痛評分分）

注：治療前VAS評分經(jīng)統(tǒng)計分析(P＞0.05)，兩組具有可比性；療程結(jié)束后治療組VAS評分低于對照組，經(jīng)統(tǒng)計分析(P＜0.05)。

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 30 5.4±1.45 2.3±1.33治療組 30 5.5±1.28 1.7±1.03

表2 治療前后兩組患者的Lequesne-Mery評分，分）

表2 治療前后兩組患者的Lequesne-Mery評分，分）

注：治療前Lequesne-Mery評分經(jīng)統(tǒng)計分析(P＞0.05)，兩組具有可比性，療程結(jié)束后治療組Lequesne-Mery評分低于對照組，經(jīng)統(tǒng)計分析(P＜0.05)。

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 30 13.3±3.25 6.9±3.77治療組 30 13.9±4.01 5.0±4.06

表3 兩組患者治療后的有效率比較 （例）

4 討論

KOA在傳統(tǒng)醫(yī)學中屬于“痹病”范疇，其基本病機多以肝腎虧虛為本， 外邪入侵及痰瘀阻滯為標。人至中年，氣血逐漸虛衰，肝陰血不足以濡養(yǎng)筋脈，導致筋脈萎縮，關(guān)節(jié)活動受限。腎陽為一身陽氣之根本，腎陽不振必致衛(wèi)陽虧虛，腠理不密，外邪乘虛而入，風寒濕雜合而至，客于筋骨關(guān)節(jié)，正氣被邪氣所阻，宣行不暢，因而氣血凝滯不通，不通則痛。正氣與邪氣相互交爭，經(jīng)絡(luò)閉塞不通，氣血失榮，是痹病發(fā)生的主要內(nèi)因[11]。本病肝腎虧虛為本， 經(jīng)絡(luò)血脈瘀阻為發(fā)病之標，故腎陽虛衰和氣滯血瘀是發(fā)病的關(guān)鍵因素[12]。

中藥內(nèi)服是治療KOA應(yīng)用相對廣泛的治療方法，臨床上采用補腎活血中藥治療KOA有著明顯的療效，相關(guān)的文獻報道也逐年增多[13-14]。本研究重點從腎虛血瘀的角度出發(fā)，予以補腎通絡(luò)法，采用蕪湖市中醫(yī)院制劑補腎通絡(luò)膠囊聯(lián)合塞來昔布膠囊治療KOA。補腎通絡(luò)膠囊是根據(jù)我院名老中醫(yī)經(jīng)驗方研制而成，在臨床應(yīng)用廣泛，具有良好的臨床療效。其組成（當歸5 g川芎2 g土鱉蟲3 g地龍3 g龜板膠3 g淫羊藿1. 5 g丹參5 g冰片0.5 g肉桂3.5 g血竭3.5 g三七2. 5 g炮甲0.5 g鹿角膠2 g上述藥物按照比例研制成粉末， 裝入膠囊當中）。方中當歸、丹參、血竭、三七、川芎等藥起到活血化瘀，行氣止痛之功效，龜板膠滋陰潛陽，益腎健骨，鹿角膠溫補腎陽，強健筋骨，補益精血； 二膠合用起補腎陽，強筋骨之功效，淫羊藿補腎壯陽，可使陽氣得生，血氣運行通暢，瘀血自可化除； 肉桂溫通經(jīng)脈；炮甲活血通經(jīng)，三藥合用可溫補腎陽，活血通經(jīng)； 地龍通絡(luò)，土鱉蟲破血逐瘀，根據(jù)葉天“久病入絡(luò)”的理論，在運用溫補腎陽、活血化瘀藥物的同時采用搜剔通絡(luò)法，選取土鱉蟲、地龍等搜剔藥與當歸、川芎等活血化瘀藥相互配伍，用以治療結(jié)血牢固深入者[15]；方中加入少許冰片可以清熱止痛，防止溫補太過。諸藥同用，共奏溫補腎陽、活血化瘀、通絡(luò)止痛之功。本藥采用膠囊制劑，具有服藥簡單，方便攜帶等優(yōu)點，克服了湯藥在使用前需要煎煮，久置容易變質(zhì)發(fā)霉等缺點。

現(xiàn)代藥理實驗表明，補腎活血通絡(luò)可促進骨的強健與軟骨的生長，作用機理是通過減輕軟骨的損傷，延緩軟骨的退變及促進軟骨分化和修復(fù)[16-17]。梁桂洪等[18]通過研究表面補腎活血通絡(luò)方藥效能促進軟骨細胞生長，以減緩KOA的發(fā)展，葉大林等[19]通過研究表明補腎活血方通過改善KOA軟骨下骨異常代謝，從而起到預(yù)防和治療KOA的作用。上述研究為補腎活血方藥在KOA的防治上提供了一定的實驗依據(jù)。

通過對比,塞來昔布聯(lián)合使用補腎通絡(luò)膠囊，其療效在VAS疼痛評分、及 Lequesne-Mery評分方面都小于對照組，而總有效率高于對照組，治療組效果優(yōu)于對照組，因此采取補腎通絡(luò)法用于治療KOA有明顯的療效，可以改善患者膝關(guān)節(jié)的疼痛及功能，從而延緩KOA的進一步加重。目前KOA的治療方案多樣，無論哪種治療，均應(yīng)囑咐患者保持良好的生活方式，控制自身的體重，適當勞動，注意保暖防寒，進行科學合理的鍛煉等。針對KOA患者制定出一套個性化、規(guī)范化、綜合性的中西醫(yī)結(jié)合診療方案仍是我們每一位臨床工作者需要進一步研究的目標。