黃芳，李兆蘭，楊小艷

（湖北省天門市第一人民醫(yī)院，湖北 天門）

0 引言

氣管切開是喉部手術(shù)后為防止術(shù)后局部腫脹阻礙呼吸、下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難、全喉或半喉切除后建立人工氣道所采取的常用方法[1]。為保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，及時(shí)、有效地吸痰是必不可少的操作。不同的吸痰方法效果不同[2]。為探討不同吸痰方法的有效性,現(xiàn)對(duì)60例喉部手術(shù)后氣管切開患者分別采用常規(guī)吸痰法和兩步吸痰法進(jìn)行吸痰,并對(duì)其效果進(jìn)行比較,匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)后，選取2018年1月至2019年10月入住我科的喉部手術(shù)后氣管切開患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①神志清楚，具備一定的理解能力；②喉部手術(shù)后行氣管切開；③患者知情理解，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清，無法配合；②合并有心、肺、腦等重要臟器器質(zhì)性疾病；③不能完成本研究滿意度調(diào)查者。將患者通過隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30例。兩組患者原發(fā)疾病均確診為喉部惡性腫瘤，在全麻下行喉部分或喉全切手術(shù)及氣管切開術(shù)，在性別、年齡、病情上比較差異均無顯著性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1 兩組一般資料比較

手術(shù)方式(例)男 女 喉部分切除術(shù) 喉全切除術(shù)對(duì)照組 30 23 7 56.90±6.69 16 14觀察組 30 25 5 58.80±6.84 20 10 χ2 0.42 1.11 t 0.628 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù) 性別(例) 年齡（歲，±s）

1.2 材料

兩組60例患者均使用上海貝特醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性有囊型氣管切開導(dǎo)管，其內(nèi)徑為8.0mm；吸痰時(shí)采用浙江蘇嘉醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的Ⅰ型一次性呼吸道吸引導(dǎo)管，其外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2；氣道濕化選用富利凱醫(yī)療用品（東莞）有限公司生產(chǎn)的氣切面罩型醫(yī)用霧化器。

1.3 氣道濕化

患者均采用0.45%氯化鈉溶液為濕化液，取8mL注入儲(chǔ)液杯，連接上吸氧罩，置于氣管導(dǎo)管外，氧流量根據(jù)霧量及痰液性狀調(diào)節(jié)為3-5L/min，行持續(xù)氧氣霧化吸入，儲(chǔ)液杯內(nèi)濕化液及時(shí)添加，每20-40min補(bǔ)充一次。

1.4 操作方法

兩組患者吸痰時(shí)機(jī)選擇：病人自覺有痰或呼吸伴有痰鳴；聽診肺部聞及痰鳴音； SPO2≤90%及呼吸不規(guī)律時(shí)，采取及時(shí)吸痰。操作時(shí)調(diào)整負(fù)壓40.0～53.3Kpa,吸痰前、兩次吸痰之間均試吸少量生理鹽水濕潤(rùn)吸痰管。每次盡量吸盡痰液,避免反復(fù)抽吸,每次吸痰時(shí)間不超過15秒,防止缺氧或窒息[3]。嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則。

1.4.1 對(duì)照組

運(yùn)用常規(guī)吸痰法一手反折吸痰導(dǎo)管末端，呈關(guān)閉負(fù)壓狀態(tài)，另一手持吸痰管前端,深入氣道超過內(nèi)套管末端1～2cm[4],然后開放吸痰管負(fù)壓，采取左右旋轉(zhuǎn)并向上提管的手法吸痰[5]。

1.4.2 觀察組

運(yùn)用兩步吸痰法，吸痰分兩個(gè)步驟:第一步,不關(guān)閉負(fù)壓,直接用吸痰管前端進(jìn)入氣管導(dǎo)管,插到氣管導(dǎo)管內(nèi)聽到痰鳴音的地方即停留,給予重點(diǎn)吸引,盡可能吸盡氣管導(dǎo)管內(nèi)堵塞管道的痰液；再自上向下左右旋轉(zhuǎn)吸痰,吸痰管深度不超過氣管內(nèi)導(dǎo)管長(zhǎng)度，盡量不刺激病人產(chǎn)生咳嗽反應(yīng)。吸痰完畢,用生理鹽水沖洗吸痰管。第二步，一手返折吸痰導(dǎo)管末端,呈關(guān)閉負(fù)壓狀態(tài),另一手將吸痰管前端深入氣道內(nèi)超過內(nèi)套管末端1～2cm,刺激病人產(chǎn)生咳嗽反應(yīng),然后開啟吸痰管負(fù)壓，自下而上邊吸邊左右旋轉(zhuǎn)吸痰管，吸盡痰液。

1.5 評(píng)價(jià)方法

①通過心電監(jiān)護(hù)儀觀察并記錄兩組患者吸痰前后SPO2值變化；②觀察并記錄術(shù)后72小時(shí)內(nèi)每次吸出痰液的粘稠度[6]，分Ⅲ度：Ⅰ度痰液呈米湯樣或泡沫樣，吸痰后吸痰管內(nèi)壁無痰液滯留；Ⅱ度痰液較Ⅰ度粘稠，吸痰后吸痰管內(nèi)壁有少量痰液滯留，易被生理鹽水沖洗干凈；Ⅲ度痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管內(nèi)壁滯留大量痰液且不易被生理鹽水沖凈；③觀察并記錄吸痰次數(shù)、每次吸痰量；④患者的滿意度：包括對(duì)于護(hù)士吸痰操作技術(shù)的滿意度和操作過程中盡量減少患者痛苦的滿意度，滿分100分，每次吸痰完畢后由研究觀察者指導(dǎo)患者進(jìn)行評(píng)分，并記錄。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者兩種方法吸痰，吸出痰液粘稠度、吸痰量、吸痰次數(shù)、吸痰前后SPO2值、患者滿意度比較，見表2。

表2 兩組患者吸出痰液粘稠度、吸痰量、吸痰次數(shù)、吸痰前后SPO2值、患者滿意度情況比較(n

表2 兩組患者吸出痰液粘稠度、吸痰量、吸痰次數(shù)、吸痰前后SPO2值、患者滿意度情況比較(n

組別 例數(shù) 痰液粘稠度 吸痰量 吸痰次數(shù) 吸痰前后SPO2值 滿意度（%）Ⅰ、Ⅱ度 Ⅲ度 ＜5mL ≥5mL 吸痰前（%） 吸痰后（%）對(duì)照組 30 45.40±1.78 23.60±2.01 38.30±3.37 22.20±3.08 62.800±8.72 91.60±1.58 94.50±2.50 89.70±1.77觀察組 30 27.30±1.83 27.60±2.11 27.30±2.87 27.00±3.27 50.200±4.02 91.90±2.18 95.50±2.07 96.9±1.20 t 22.45 4.33 7.86 3.38 4.151 0.352 0.97 10.67 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 兩種吸痰方法在吸出痰液粘稠度方面的區(qū)別

采用常規(guī)法吸出痰液多為白色稀薄痰,吸痰后吸痰管內(nèi)壁無或少許痰液滯留，且吸痰量不多。而采用兩步吸痰法，吸出的痰液多為氣道深處的粘稠痰液,吸痰量多。常規(guī)法由于吸痰管直接進(jìn)入氣道刺激呼吸道黏膜，易導(dǎo)致氣道痙攣，患者反應(yīng)劇烈 ,促使患者拒絕繼續(xù)吸痰，反而不利于吸出更多的深處痰液。而采用兩步吸痰法,第一步即能將臨近病人氣管切口處的痰液吸出,從而解除呼吸道梗阻；第二步再深入氣管,患者逐步適應(yīng)，有利于盡可能徹底地吸出深處粘稠痰。

3.2 兩種吸痰方法在吸痰次數(shù)、患者滿意度方面的區(qū)別

常規(guī)吸痰法插入吸痰管即引起患者劇烈咳嗽、疼痛、憋氣、有窒息感等，往往懼怕吸痰，一次很難將痰液吸干凈。而兩步吸痰法第一步由氣管導(dǎo)管自外向內(nèi)吸痰，氣管內(nèi)的壓力很小,痰液隨吸痰管的插入被吸出，吸痰過程中因未觸及氣道黏膜,幾乎不引起病人不適感。部分深處無法吸出的痰液通過第二步,關(guān)閉負(fù)壓后將吸痰管插入氣管套管下1～2cm處,然后開啟負(fù)壓,刺激病人產(chǎn)生咳嗽,氣道深處痰液因咳嗽反射向上涌出，自下而上順勢(shì)可將痰液一并吸出，吸痰更徹底，兩次吸痰之間間隔時(shí)間更長(zhǎng)，有利于患者休息 ,減少患者痛苦，患者更易于接受，對(duì)吸痰的滿意度更高。

3.3 兩種吸痰方法對(duì)患者血氧飽和度的影響

吸痰在清除呼吸道分泌物的同時(shí)，也是對(duì)病人的刺激,操作不當(dāng)易加重低氧血癥,反映在患者血氧飽和度的變化[7]。常規(guī)吸痰時(shí)先插入吸痰管,氣管內(nèi)壓力隨之增大,可能將部分痰液推向下呼吸道深處,同時(shí)由于氣管上方痰液未清除，下方痰液無法更多地向上方移動(dòng)，吸痰管和痰液占據(jù)了氣道大量空間，氣體交換受限，導(dǎo)致患者缺氧，SPO2值下降。兩步吸痰時(shí)第一步先吸出氣管導(dǎo)管內(nèi)痰液，解除上呼吸道阻塞，有利于更多空氣進(jìn)入氣道，第二步吸盡氣道深處痰液后能較快改善患者缺氧狀態(tài)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，兩種方法吸痰前、吸痰時(shí)SPO2值均不同程度下降，吸痰后很快上升到95%及以上，常規(guī)吸痰法與兩步吸痰法吸痰前后血氧飽和度值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明這兩種吸痰方法均能有效清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢。

3.4 喉部惡性腫瘤以中老年居多

本實(shí)驗(yàn)中患者70%以上為老年患者，呼吸功能有所退化，行氣管切開后，痰液常粘稠不易咳出[8]。因此，氣道濕化非常重要，0.45%氯化鈉溶液持續(xù)氧動(dòng)霧化濕化[9]能有效降低痰液的粘稠度，稀薄的痰液更易被咳出、吸出。手術(shù)72小時(shí)后，患者病情趨于穩(wěn)定，飲食、活動(dòng)逐漸增加，體力逐漸恢復(fù)，在氣道濕化滿意[10]、患者自行咳痰增多的情況下，吸痰操作減少，不再進(jìn)行此研究。

4 結(jié)論

對(duì)喉部手術(shù)后氣管切開患者采用兩步吸痰法吸痰，可有效吸出患者呼吸道深處的痰液，吸痰徹底, 維持有效的血氧飽和度，提高吸痰的安全性；同時(shí)能減少吸痰次數(shù)，減輕病人痛苦，并減少護(hù)士吸痰工作量,提高護(hù)理工作效率,值得臨床推廣。