劉廣巖

股骨頸骨折是一種常見(jiàn)的骨科疾病,并且股骨頸骨折多見(jiàn)于老年人,因?yàn)槔夏耆巳号R床上常伴有骨質(zhì)疏松癥。隨著人口的老齡化,骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折的發(fā)生率逐年增高。股骨頸骨折的致殘率和死亡率較高,并且嚴(yán)重影響股骨頸骨折患者的生活質(zhì)量［1］。股骨頸供血不足患者易發(fā)生股骨頭壞死及骨折不愈合等并發(fā)癥,同時(shí)因?yàn)榇蟛糠掷夏旯晒穷i骨折患者由于長(zhǎng)期臥床或多種基本疾病易導(dǎo)致其發(fā)生壓瘡及肺炎等一系列并發(fā)癥,這大大增加了臨床治療難度,因此手術(shù)治療已成為臨床上治療老年股骨頸骨折的共識(shí)。臨床上人工股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折的兩種主要方法,為了進(jìn)一步了解這兩種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)以及掌握臨床手術(shù)技巧,作者比較了人工股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果,具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年5 月～2018 年4 月在遼寧省沈陽(yáng)市沈陽(yáng)中大骨科醫(yī)院骨三科住院的80 例骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,各40 例。對(duì)照組患者中男20 例,女20 例；年齡55～73 歲,平均年齡(62.0±8.5)歲；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿? 例,高血壓2 例。試驗(yàn)組患者中男20 例,女20 例；年齡56～63 歲,平均年齡(62.0±8.6)歲；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿? 例,高血壓4 例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本次研究得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),并且所有入組患者均簽署知情同意書(shū),自愿參加。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 骨密度(BMD)＜-2.5 SD ；骨髓軟骨無(wú)退行性病變；傷前自主運(yùn)動(dòng)；病例資料齊全。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有既往髓關(guān)節(jié)成形術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)病史；病理性和陳舊性股骨頸骨折；認(rèn)知障礙；股骨頸基底骨折等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。

1.4 方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療 所有患者均接受抗骨質(zhì)疏松治療,具體用藥如下：鮭魚(yú)降鈣素50 U/次,肌內(nèi)注射,1 次/周；鈣D 1 片/d 口服。連續(xù)治療3 個(gè)月。

1.4.2 手術(shù)方法 入院后給予低分子肝素鈉預(yù)防脛骨結(jié)節(jié)牽引時(shí)發(fā)生深靜脈血栓形成?；加懈哐獕骸⑻悄虿?、心臟病、肺病的患者術(shù)前應(yīng)積極治療,將各指標(biāo)控制在正常范圍內(nèi),符合手術(shù)要求；積極糾正酸堿度不平衡和電解質(zhì)紊亂。完善術(shù)前的常規(guī)檢查。合并內(nèi)科疾病患者可咨詢相關(guān)部門,評(píng)估手術(shù)和早期手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)照組采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前30 min 服用預(yù)防性抗感染藥物。對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉,患者處于側(cè)位且受累髖關(guān)節(jié)位于上位。采用髖后外側(cè)入路并逐層切開(kāi)患者皮膚、皮下組織和闊筋膜張肌,分離臀大肌并切斷外旋轉(zhuǎn)肌,倒置T形切口張開(kāi)手指。為了暴露骨折端將關(guān)節(jié)囊從大轉(zhuǎn)子到股骨切除,小轉(zhuǎn)子前1.5 cm 的骨取出后測(cè)量骨的大小,選擇合適的人工股骨頭作為備用。

試驗(yàn)組采取人工股骨頭置換術(shù)。準(zhǔn)備工作同對(duì)照組。在切除患者關(guān)節(jié)囊的外側(cè)和后側(cè)并切斷股骨頸殘端后加深髖臼關(guān)節(jié)面,根據(jù)試驗(yàn)?zāi)Ｐ偷拇笮≈踩牒线m的假體并安裝襯里。用髓腔銼擴(kuò)孔股骨近端后沖洗骨髓腔并填充骨水泥,以插入股骨頭假體并置換髖臼。患者關(guān)節(jié)活動(dòng)良好后用生理鹽水徹底沖洗切口,并在患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置負(fù)壓引流管并逐層封閉切口。術(shù)后穿“D”型防旋轉(zhuǎn)鞋,保持受累髖關(guān)節(jié)外展,避免90°以上彎曲,在引流阻塞或血腫形成后2～4 d 常規(guī)使用抗感染藥物,術(shù)后2 d 給予低分子肝素鈉以防止深靜脈血栓形成。術(shù)后第3 天可在床上進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練和關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練,約1 周。患者在引流管取出后1 d 內(nèi)可服用抗感染藥物,并用低分子肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓形成,可拄著拐杖走路以逐漸減輕負(fù)擔(dān)。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。

1.5.2 比較兩組患者術(shù)后12 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能,采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定,滿分100 分,＞90 分為優(yōu),80～90 分為良,＜80 分為可［2］。髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間(92.57±21.5)min、住院時(shí)間(15.53±3.20)d 明顯短于對(duì)照組的(121.8±31.3)min、(22.12±2.90)d,術(shù)中出血量(312.3±46.4)ml 少于對(duì)照組的(414.1±35.5)ml,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后12 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能比較 對(duì)照組術(shù)后12 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于試驗(yàn)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較()

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表2 兩組患者術(shù)后12 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能比較(n,%)

3 討論

股骨頸骨折是一種臨床常見(jiàn)的骨折類型,老年人為高發(fā)人群。老年股骨頸骨折的發(fā)生機(jī)制為：成人股骨頸中心結(jié)構(gòu)存在一個(gè)弱三角形,包括壓力小梁和張力小梁,但是老年股骨頸中心結(jié)構(gòu)的三角形只有脂肪,骨頭結(jié)構(gòu)相對(duì)脆弱。隨著患者年齡的增長(zhǎng),患者骨質(zhì)疏松癥的癥狀逐漸顯現(xiàn),且老年人骨質(zhì)疏松程度不同,老年人股骨頸退變逐漸發(fā)生且老年人皮質(zhì)骨變薄變松,導(dǎo)致老年人骨小梁逐漸減少。老年人骨頭張力小梁和骨頭壓力小梁的減小尤為明顯［3］。嚴(yán)重的老年骨質(zhì)疏松癥患者甚至很少用力因?yàn)橥饬σ部赡軐?dǎo)致老年人骨頭骨折。老年人股骨頸周圍肌肉的退化削弱了骨頭抵抗有害外部壓力的能力。骨頭股骨頸上部具有特殊的拱形結(jié)構(gòu)并能有效吸收外力沖擊和傳遞應(yīng)力,當(dāng)老年人出現(xiàn)骨頭骨質(zhì)疏松,其骨頭結(jié)構(gòu)明顯減弱并且骨折發(fā)生率較高［4］。除了手術(shù)治療外,老年人骨質(zhì)疏松性骨折患者還需要進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療以促進(jìn)骨折愈合和防止骨折復(fù)發(fā)。研究表明,對(duì)老年人群抗骨質(zhì)疏松治療有助于縮短臨床住院時(shí)間并提高老年患者的長(zhǎng)期療效［5］。在本次研究中,鮭魚(yú)降鈣素和鈣D 被用于治療老年人骨質(zhì)疏松癥,且現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明鮭魚(yú)降鈣素可以通過(guò)抑制老年人骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生和刺激成骨細(xì)胞的形成來(lái)增加骨密度,從而降低老年人骨折的發(fā)生率［6］。由碳酸鈣和維生素D 組成的鈣D 可作為治療老年人骨質(zhì)疏松癥的基本藥物,大多數(shù)骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折發(fā)生在老年人群,且老年人創(chuàng)傷后自身免疫功能、防御功能和應(yīng)激反應(yīng)較弱,股骨頸本身供血不足,使老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者易發(fā)生股骨頭缺血性壞死并誘發(fā)老年骨頭不穩(wěn)定［7］。此外,臨床上老年患者?；几鞣N重要器官性疾病,其對(duì)手術(shù)耐受性差,老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大及骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折治療難度大。隨著對(duì)老年患者股骨頸骨折疾病認(rèn)識(shí)的加深和對(duì)關(guān)節(jié)置換技術(shù)的廣泛應(yīng)用,使得關(guān)節(jié)置換技術(shù)在老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者的治療中取得了顯著的效果。老年患者髖關(guān)節(jié)置換或全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)仍存在著一些不足,二者不統(tǒng)一。人工股骨頭置換術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、危險(xiǎn)性小等優(yōu)點(diǎn)［8］,適用于創(chuàng)傷前活動(dòng)弱及全身狀況差的老年患者,其適用范圍有限。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)復(fù)雜,創(chuàng)傷大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量大及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,但其對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響明顯優(yōu)于人工股骨頭置換術(shù),因此適用于創(chuàng)傷前活動(dòng)性強(qiáng)及身體健康的患者。隨著社會(huì)的發(fā)展和人民生活水平的提高,人們對(duì)生活質(zhì)量和對(duì)作業(yè)后工作能力的要求也得到了提高,使得老年患者在身體條件允許時(shí)可選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

綜上所述,人工股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折治療中各有優(yōu)缺點(diǎn),因此,需要嚴(yán)格術(shù)前評(píng)估,對(duì)不同的患者應(yīng)采取不同的手術(shù)方法。老年人活動(dòng)力弱,全身狀況差,應(yīng)采用人工股骨頭置換術(shù),年輕人傷前活動(dòng)力強(qiáng),身體健康,應(yīng)采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。