陳海軍， 孫梓程， 劉巖， 張逖

目前常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）多采用標(biāo)準(zhǔn)的三孔或四孔法，分別為臍下緣（10 mm），劍突下（10 mm），右鎖中線肋緣下（5 mm），有或無右腋前線肋緣下（5 mm），標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡膽囊切除后從劍突下戳卡口取出標(biāo)本，對(duì)于膽囊結(jié)石較大，膽囊壁增厚明顯等病例常較困難，往往需要延長劍突下切口。目前臨床上有商用的標(biāo)本取出器使用較方便，但價(jià)格較貴；我們利用一次性無菌乳膠手套自制帶延長荷包線的改良標(biāo)本取出袋，縮小劍突下戳卡口，以減輕腹直肌損傷，從臍部戳卡口取出膽囊標(biāo)本，臨床效果較明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本次研究納入南通市第六人民醫(yī)院普外科2018年1月至2018年12月接受擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的膽囊良性疾病患者（納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超與核磁診斷為膽囊結(jié)石合并膽囊炎患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膽管結(jié)石及腹膜炎者；②有上腹部手術(shù)史者；③有出血傾向者（INR＞1.5，血小板＜100×109/L）；④過度肥胖患者（BMI＞ 28 kg/m2）；⑤術(shù)前高度懷疑膽囊惡性疾患者；⑥不能耐受氣腹和全麻者及ASA評(píng)分＞III級(jí)者。按入院次序單雙數(shù)分為兩組，分別為利用自制帶延長荷包線改良標(biāo)本取出袋自臍部切口取出膽囊（改良組）及常規(guī)于劍突下切口取出膽囊（常規(guī)組），最后58例患者入組，包括改良組30例，常規(guī)組28例。兩組患者手術(shù)均由同一主刀醫(yī)生完成，術(shù)后均使用配方一致的鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，常規(guī)吸氧，心電血氧監(jiān)測6小時(shí)，麻醉完全清醒后可下床活動(dòng)，術(shù)后定期檢創(chuàng)，觀察切口愈合情況；術(shù)后常規(guī)使用抗生素，進(jìn)半流質(zhì)食后無不適癥狀容許出院，因患者隨訪時(shí)間短，故未將戳卡口疝發(fā)生率作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.2 自制改良標(biāo)本袋制作方法

將一次性無菌手套在靠近手指分岔處剪去多余手指套，近斷端用普通4號(hào)絲線雙重結(jié)扎，手套口處用兩根4號(hào)或7號(hào)絲線連接后做荷包縫合，以便于裝取膽囊，見圖1。

1.3 手術(shù)方法

LC手術(shù)均采用全麻、CO2建立氣腹，常規(guī)取腹壁臍下方觀察孔（A孔10 mm）、劍突下操作孔（B孔5 mm或10 mm）、右鎖中線肋緣下操作孔（C孔5 mm），常規(guī)組B孔10 mm，改良組B孔5mm，兩組均順利切除膽囊，檢查無滲血及膽漏后，常規(guī)組由B孔用自制改良標(biāo)本袋取出膽囊標(biāo)本，改良組將自制改良標(biāo)本袋由A孔置入腹腔，線尾置于體外，裝取膽囊后經(jīng)A孔取出膽囊標(biāo)本，手術(shù)步驟見圖2（a?f）。常規(guī)組用4號(hào)可吸收縫線分層縫合劍突下及臍部10 mm戳卡口，改良組只縫合臍部10 mm戳卡口。

1.4 觀察指標(biāo)

開腹中轉(zhuǎn)率及術(shù)中，術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)中并發(fā)癥定義為從麻醉開始至返回病房期間的并發(fā)癥；術(shù)后并發(fā)癥定義為術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間定義為從切皮至縫合完皮膚的時(shí)間；術(shù)后疼痛緩解時(shí)間：術(shù)后疼痛緩解時(shí)間定義為患者全麻術(shù)后清醒后至疼痛評(píng)分降至NRS評(píng)分三分以下的時(shí)間；術(shù)后住院時(shí)間：患者術(shù)后血常規(guī)，肝功無明顯異常，胃腸道功能完全恢復(fù)，進(jìn)食半流食后無明顯不適感后允許出院；術(shù)后住院時(shí)間以患者術(shù)后住院的夜間計(jì)算；術(shù)中費(fèi)用和總費(fèi)用：包括患者麻醉，手術(shù)及術(shù)中使用器械及耗材的費(fèi)用總和。

術(shù)后疼痛程度評(píng)分：術(shù)后自覺疼痛程度采用NRS評(píng)分量表，患者被要求用數(shù)字（0～10）表達(dá)出感受疼痛的強(qiáng)度，0分沒有疼痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛，分值越高，表示疼痛程度越重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入院基線比較

兩組患者入院時(shí)在性別、年齡、手術(shù)適應(yīng)癥、體重指數(shù)及術(shù)前麻醉評(píng)分上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，基線一致，具有可比性。表1。

2.2 手術(shù)結(jié)果比

兩組患者在中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間以及治療費(fèi)用上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；改良組在術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間及術(shù)后6、12、24、36小時(shí)疼痛程度評(píng)分上顯著優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）；見表2、表3。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者手術(shù)后臨床指標(biāo)

表3 術(shù)后臨床資料

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)為膽囊良性疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，隨著腹腔鏡技術(shù)的大量開展和手術(shù)相關(guān)器械的不斷改進(jìn)，雙孔及單孔以及經(jīng)自然腔道的腹腔鏡膽囊切除技術(shù)，尤其是經(jīng)臍部單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是近幾年人們關(guān)注的焦點(diǎn)，其微創(chuàng)理念優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)［3］。但有研究表明單孔的學(xué)習(xí)曲線比多孔腹腔鏡更長［4］，適應(yīng)癥主要局限于BMI≤30 kg/m2的單純性疾病患者，而且術(shù)前選擇發(fā)生中轉(zhuǎn)手術(shù)的可能性低的患者［5］。

現(xiàn)代外科醫(yī)生不單只注重手術(shù)的臨床結(jié)果，對(duì)手術(shù)給患者所帶來的術(shù)后切口疤痕的美觀和創(chuàng)傷也越來越重視，近幾年提出的快速康復(fù)理念是現(xiàn)代外科手術(shù)的一種趨勢，也更加符合患者心理和生理的需求。以前標(biāo)準(zhǔn)的三孔或四孔法是將膽囊從劍突下10 mm戳卡孔處直接取出，有較多弊端：如膽囊壁較薄，用力提出膽囊時(shí)容易破裂，膽汁污染切口及腹腔，或結(jié)石遺留于戳卡口處或掉入腹腔，出現(xiàn)切口感染，有研究表明腹腔鏡膽囊切除術(shù)后感染的發(fā)生率為2%～13.8%，其中切口感染約占75%［6］，LC后主要以劍突下戳卡口疼痛為主［7］，而經(jīng)劍突下戳卡口取膽囊標(biāo)本，術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間及疼痛強(qiáng)度增加。隨著專用膽囊標(biāo)本取出器的出現(xiàn)，較好地解決了術(shù)后腹腔污染及切口感染的問題，但對(duì)劍突下戳卡口疼痛的問題仍無法有效解決，而且因?qū)Ｓ媚懩胰〕銎髻M(fèi)用昂貴，且醫(yī)保無法報(bào)銷，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在某種程度上也限制了其在基層醫(yī)院的臨床使用，因此我們借鑒專用膽囊取出器的特點(diǎn)，在臨床上將一次性無菌手套經(jīng)過改良制成取物袋，安全性好，可靠性高，而且非常便宜，取得了較好的臨床效果，但也有部分膽囊過大或膽囊壁較厚，膽囊內(nèi)結(jié)石較多患者在膽囊取出過程中存在取出困難，取物袋破裂風(fēng)險(xiǎn)，目前還沒有合適的腔鏡下經(jīng)臍孔取膽囊的商用取物袋上市，我們正在考慮用其它商用取物袋改良并準(zhǔn)備申請(qǐng)專利，以避免或減少這種風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中所有患者都嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)癥，LC手術(shù)均獲成功，常規(guī)組與改良組平均手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間相近，無明顯差異；無中轉(zhuǎn)開腹患者，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥也無明顯差異（P＞0.05），但在手術(shù)操作過程中改良組中有一例患者在從臍孔牽拉出膽囊時(shí)荷包線斷裂致取物袋脫落入腹腔，重新進(jìn)鏡輔助由臍孔處取出，手術(shù)時(shí)間略長，考慮是因?yàn)榻?jīng)臍取出標(biāo)本袋時(shí)無腔鏡監(jiān)視，影響了操作的精確性，如使用特制專用標(biāo)本取出袋可望克服此不足之處。本次研究顯示在術(shù)后改良組患者疼痛持續(xù)時(shí)間均較常規(guī)組縮短（P＜0.05），疼痛程度明顯下降（P＜0.01），可在一定程度上說明改良組較常規(guī)組對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，應(yīng)激反應(yīng)更輕；兩組患者總住院費(fèi)用無明顯差異，但在術(shù)中費(fèi)用上改良組較常規(guī)組中使用商用取物器患者費(fèi)用降低；術(shù)后住院時(shí)間改良組較常規(guī)組無明顯差異，平均術(shù)后住院時(shí)間3～5天左右，與Oscar Vidal等［8］報(bào)道的術(shù)后進(jìn)食時(shí)間＜6小時(shí)，術(shù)后住院時(shí)間＜24小時(shí)有一定差異，考慮與醫(yī)院的床位使用率及不同種族的人口體質(zhì)、生活習(xí)慣有關(guān)。近年來隨著腹腔鏡手術(shù)普及，腔鏡術(shù)后戳孔疝發(fā)生率有所升高，國外報(bào)道其發(fā)生率約 0.14%～22%［9］，有研究［10］表明戳孔疝的發(fā)生與戳卡直徑、部位、患者年齡、是否肥胖、組織是否分層對(duì)合、感染、術(shù)后腹內(nèi)壓劇增等因素有關(guān)。國外有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于腹部10 mm及以上戳卡孔應(yīng)仔細(xì)縫合筋膜層，以預(yù)防戳孔疝的發(fā)生［11］，而肥胖患者發(fā)生戳孔疝機(jī)率更大，本研究中兩組患者術(shù)后隨訪時(shí)間較短，在術(shù)后切口疝發(fā)生率上未做統(tǒng)計(jì)，也是本次研究不足之處。

總之，對(duì)于膽囊良性疾病LC術(shù)后經(jīng)臍部還是在劍突下戳卡口取出膽囊標(biāo)本在手術(shù)過程、手術(shù)并發(fā)癥及愈后無明顯差異［12，13］，但經(jīng)臍部取膽囊標(biāo)本患者術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間短，疼痛強(qiáng)度更輕，術(shù)后劍突下切口免縫合、遺留癖痕較小、更加美觀、劍突下戳孔疝發(fā)生率低，又可以為患者節(jié)省部分醫(yī)療費(fèi)用。