李燕

【中圖分類號(hào)】R572

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2020）02-029-01

使用麻醉藥是否會(huì)對(duì)處于發(fā)育期患者的腦神經(jīng)發(fā)育造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷在臨床麻醉中一直是臨床醫(yī)師廣泛關(guān)注的問題。在近年來，美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理與發(fā)布了一則相關(guān)的通告，這則通告引起了各國(guó)麻醉醫(yī)師的廣泛關(guān)注，他們回應(yīng)通過對(duì)小兒進(jìn)行麻醉神經(jīng)發(fā)育測(cè)試、全麻與椎管內(nèi)麻醉對(duì)照試驗(yàn)等研究，雖然每個(gè)研究都采用了不盡相同的方法，得到的結(jié)果也不完全一致，而且都有各自的弊端和局限性。

1?關(guān)于對(duì)FDA藥物安全通告的回應(yīng)和解讀

1.1?FDA藥物安全通告

隨著一份FDA藥物安全通告具體內(nèi)容的流出，其具體內(nèi)容大概是，如果對(duì)2個(gè)月的孕婦以及2歲以下的嬰幼兒進(jìn)行過多的麻醉藥或者鎮(zhèn)靜藥注射，對(duì)小兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有不可逆轉(zhuǎn)的傷害，嚴(yán)重者甚至?xí)＜暗缴踩＿@份通告主要對(duì)11種廣泛運(yùn)用于臨床工作中的麻醉藥或者鎮(zhèn)靜藥做了批示，其中包括丙泊酚、依托咪酯頓號(hào)七氟烷、氯胺酮等通藥物;這些藥物對(duì)人體造成的負(fù)面作用或者毒性有相似之處，所以沒有哪一種藥品是更加安全的。

1.2?ACOG與ASA對(duì)FDA藥物安全通告的回應(yīng)?根據(jù)FDA發(fā)布的通告，ACOG做出了表態(tài)：目前只對(duì)小兒使用麻醉藥或者鎮(zhèn)靜藥數(shù)量或者次數(shù)過多是否會(huì)對(duì)小兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育造成嚴(yán)重?fù)p傷做了研究，不過沒有對(duì)孕婦進(jìn)行研究，所，麻醉藥或鎮(zhèn)靜藥是否會(huì)傷害到孕婦體內(nèi)的胎兒這個(gè)說法還不能完全確立，而且這種結(jié)論會(huì)對(duì)醫(yī)生對(duì)孕婦采取相關(guān)的醫(yī)療干預(yù)造成很大阻礙和影響。盡管ACOC和FDA對(duì)這次通告并沒有完全贊同，但是也沒有否認(rèn)過度使用麻醉藥或鎮(zhèn)靜藥會(huì)對(duì)2歲以下的嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷這種說法。對(duì)此，ASA也做出了相關(guān)回應(yīng)，其認(rèn)為即便是大部分的嬰幼兒研究證實(shí)，過度對(duì)2歲以下的嬰幼兒使用麻醉藥或鎮(zhèn)靜藥和嬰幼兒后來的識(shí)別認(rèn)知能力下降有關(guān)，不過，目前還沒有完全確定這種認(rèn)知能力的下降是使用麻醉藥或鎮(zhèn)靜藥產(chǎn)生的，其也有可能是其他因素，因此，要想知道這個(gè)說法到底正確與否，還要進(jìn)行更為專業(yè)的臨床研究來驗(yàn)證。

2?麻醉藥對(duì)小兒大腦神經(jīng)發(fā)育影響研的臨床研究進(jìn)展

2.1?回顧性研究的缺陷：無法排除其他因素

上述文獻(xiàn)都提及過，為2歲以下的小兒使用麻醉藥或鎮(zhèn)靜藥并不會(huì)對(duì)其的神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷。這個(gè)結(jié)論來自于2016年分別發(fā)表在《柳葉刀》和《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志的》研究中。這此之前，關(guān)于對(duì)2歲以前的嬰幼兒使用麻醉藥會(huì)對(duì)其神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷的證據(jù)來源于一些回顧性隊(duì)列研究。例如2012年在研究中發(fā)現(xiàn)，2月前接受多次麻醉的小兒在青少年時(shí)期出現(xiàn)了注意力缺陷、多動(dòng)癥的風(fēng)險(xiǎn)是沒有接受麻醉小兒的2倍。大部分研究都表面單次對(duì)小兒進(jìn)行麻醉對(duì)小兒后續(xù)的認(rèn)知能力沒有什么影響，但是使用2次及以上的幼兒可能會(huì)產(chǎn)生小兒神經(jīng)毒性，但是這種研究的局限性就在于不能排除是其他因素導(dǎo)致小兒的行為能力出現(xiàn)異常。所以，最終看來，從這些報(bào)道中得出的結(jié)論是有一些牽強(qiáng)的。

2.2?小兒麻醉神經(jīng)發(fā)育測(cè)試：雙向隊(duì)列研究的改進(jìn)與不足

近年來，關(guān)于這個(gè)課題最可靠的研究就是2016年在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》中的一項(xiàng)雙向研究，就是PANDA測(cè)試。PANDA的測(cè)試是歲3歲之前且接受過疝氣修復(fù)的而實(shí)際年齡已經(jīng)達(dá)到10歲左右小兒進(jìn)行研究，為其進(jìn)行20-200min時(shí)間的麻醉，測(cè)試其總體認(rèn)知功能和一些特殊行為。得出結(jié)果顯示：在3歲之前接受單次麻醉的小兒與其兄妹相比，總體認(rèn)知功能和特殊行為能力都沒有異常。

2.3?對(duì)生存環(huán)境考量的重要性

在研究麻藥或鎮(zhèn)靜藥是否會(huì)對(duì)小兒神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷時(shí)，必須要考慮生長(zhǎng)環(huán)境因素帶來的一系列影響。根據(jù)2017年的一篇回顧性隊(duì)列研究做出了明確指示。這個(gè)研究回顧分析了上百名在3歲之前進(jìn)行了麻醉手術(shù)的小兒，對(duì)其16歲的行為認(rèn)知能力和18歲的特殊行為能力進(jìn)行了分析，并將其與數(shù)百名沒有經(jīng)過麻醉的小兒進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果顯示：和對(duì)照兒童相比，3歲前進(jìn)行了1此次麻醉手術(shù)的行為認(rèn)知能力和特殊行為能力分別降低了0.5%和0.9%。不過，作者始終認(rèn)為為3歲之前的小兒進(jìn)行麻醉手術(shù)不會(huì)影響到其神經(jīng)系統(tǒng)，反而性別、母愛以及受教育的程度是對(duì)其影響最大的。為了研究結(jié)果更加趨近事實(shí)，必須要對(duì)性別和家庭緩解對(duì)小兒造成的影響加以研究，且還要將小兒的性別和家庭環(huán)境進(jìn)行具體劃分。此外，此次研究本質(zhì)上依然是回顧性研究，依然存在很多復(fù)雜因素對(duì)研究進(jìn)行著干擾。為了不受其他因素的感染，坐著對(duì)不同手術(shù)種類的影響也做出了研究，研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行了耳鼻喉科手術(shù)和眼部手術(shù)的小兒認(rèn)知能力和特殊行為能力要更差一些，與對(duì)照相比分別降低1.3%和1.4%，其實(shí)也容易理解，主要是手術(shù)對(duì)這些小兒的聽力、視力、語言等造成了損傷。所以，手術(shù)類型的不同也應(yīng)當(dāng)作為一個(gè)排除因素。此外，此次研究還對(duì)不同年齡段進(jìn)行麻醉手術(shù)的小兒進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)在0-6、12-24、25-36個(gè)月接受麻醉的小兒學(xué)習(xí)成績(jī)平均降低1.4%、0.3%、2.2%，不過有一點(diǎn)最為奇怪，就是7-12個(gè)月年齡段接受麻醉的小兒成績(jī)卻有了細(xì)微的提高，這就說明麻醉對(duì)小兒神經(jīng)系統(tǒng)的影響可能不是小兒的年齡所決定的。

2.4?對(duì)麻醉次數(shù)影響的疑問?據(jù)研究顯示，將小兒接受麻醉的時(shí)間劃分為0-2歲和2-5歲兩個(gè)不同時(shí)期。結(jié)果顯示，無論對(duì)0-2歲的小兒進(jìn)行了多少次麻醉，其早起發(fā)育檢測(cè)（EDI）的成績(jī)都沒有異常，這就說明，為2歲以內(nèi)的小兒進(jìn)行麻醉其實(shí)對(duì)其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育沒有損傷，這點(diǎn)結(jié)論就和前兩篇研究中的結(jié)果有相似之處。但是如果對(duì)2-5歲的小兒進(jìn)行麻醉，無論次數(shù)多少，其EDI成績(jī)都有一定程度下降，而且進(jìn)行麻醉的次數(shù)越多檢測(cè)出的分?jǐn)?shù)就越低。所以，這個(gè)研究就表面，在探討對(duì)小兒使用麻醉是否會(huì)影響其神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，還應(yīng)該將小兒的年齡考慮在內(nèi)。

3?總結(jié)與展望

綜上所述，通過分析FDA所發(fā)布的關(guān)于對(duì)小兒使用麻醉是否會(huì)影響其神經(jīng)功能的通告，以及ACOG和ASA的回應(yīng)，再將近幾年來的臨床案例加以分析。絕大部分結(jié)論顯示：對(duì)3歲以前的小兒進(jìn)行單次麻醉對(duì)其神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育并沒有負(fù)面影響，但多次麻醉的結(jié)果未定，還存在爭(zhēng)議。此外，對(duì)3歲以上的小兒進(jìn)行麻醉，可能對(duì)其認(rèn)知能力和特殊行為能力有一定的負(fù)面影響，不過也不排除是其他的復(fù)雜因素對(duì)這些小兒造成的影響。因?yàn)檫@些實(shí)驗(yàn)都是使用的回顧性研究方法，還有兩篇使用的是雙向隊(duì)列研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其各有利弊，所以需要我們自身的理性判斷，我們還要繼續(xù)關(guān)注此類研究，爭(zhēng)取早日解開謎團(tuán)。