黃海燕，米元元，郭慧玲

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430022)

血糖過(guò)低可能會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞不可逆的損傷[1]，高血糖水平也容易導(dǎo)致卒中等心腦血管疾病的發(fā)生。老年人機(jī)體水平下降，血糖水平波動(dòng)幅度加大[2]，而重癥患者在應(yīng)激條件下常發(fā)生糖代謝異常。血糖水平的監(jiān)測(cè)與管理與重癥患者的預(yù)后有著密切聯(lián)系，尤其是老年重癥患者[3]。文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)是以文獻(xiàn)體系和文獻(xiàn)計(jì)量特征為研究對(duì)象，采用數(shù)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等方法，研究文獻(xiàn)情報(bào)的分布結(jié)構(gòu)、數(shù)量關(guān)系和變化規(guī)律等，進(jìn)而分析出科學(xué)技術(shù)的結(jié)構(gòu)、規(guī)律以及發(fā)展趨勢(shì)的學(xué)科[4]，是圖書(shū)情報(bào)科學(xué)的分支學(xué)科之一，通過(guò)文獻(xiàn)計(jì)量分析可反映某一領(lǐng)域的研究現(xiàn)況[5]，為相關(guān)的研究工作提供數(shù)據(jù)參考，為研究方法的選擇提供思路。為了解我國(guó)老年重癥患者血糖管理的現(xiàn)狀，進(jìn)一步滿足老年重癥患者的護(hù)理需求，本研究將對(duì)我國(guó)老年重癥患者血糖相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行計(jì)量學(xué)分析，為未來(lái)本領(lǐng)域的研究提供支持與參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 在中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)以主題詞為關(guān)鍵詞進(jìn)行主題檢索，時(shí)間選擇為建庫(kù)至2019年，文獻(xiàn)類(lèi)型排除會(huì)議摘要、新聞報(bào)道等類(lèi)型的文章。其中,“老年重癥患者”主要是指入住ICU的患者且年齡≥60歲，經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷、器官臟器功能不同程度受損和/或伴有代謝性疾病的患者；“血糖管理”主要涵蓋血糖異常處理(高血糖或低血糖的處理)、血糖監(jiān)測(cè)、血糖控制等內(nèi)容。以“重癥監(jiān)護(hù)”、“危重癥”、“ICU”、“老年人”、“血糖管理”、“血糖控制”等主題詞進(jìn)行檢索，共納入文獻(xiàn)576篇。

1.2 研究方法 本研究采用Cite SpaceⅤ軟件進(jìn)行分析，Cite Space軟件由美國(guó)德勒賽爾大學(xué)陳超美博士開(kāi)發(fā)研制，可對(duì)某一學(xué)術(shù)領(lǐng)域文獻(xiàn)的發(fā)表量、研究熱點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行描述總結(jié)，并通過(guò)可視化圖像對(duì)該領(lǐng)域未來(lái)的發(fā)展方向進(jìn)行呈現(xiàn)、評(píng)估[6]。本文為研究我國(guó)老年重癥人血糖的管理，故將時(shí)間設(shè)定為建庫(kù)至2018年，長(zhǎng)度為1，節(jié)點(diǎn)類(lèi)型選擇關(guān)鍵詞。為確保研究結(jié)果的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，對(duì)整個(gè)文獻(xiàn)獲取和統(tǒng)計(jì)過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量控制，由雙人錄入、核查數(shù)據(jù)并進(jìn)行資料收集和整理。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文總量分析 1984年至2003年，我國(guó)老年重癥血糖管理文獻(xiàn)發(fā)表量處于欠發(fā)展階段，文獻(xiàn)發(fā)表量少；2004-2018年，處于逐漸穩(wěn)定上升的階段，具體文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)見(jiàn)圖1。

圖1 我國(guó)老年重癥患者血糖管理文獻(xiàn)發(fā)表總量

2.2 文獻(xiàn)發(fā)表機(jī)構(gòu)分布情況 發(fā)文機(jī)構(gòu)前十位的來(lái)自于福建省、遼寧省、湖南省、四川省、山西省和河北省，醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為國(guó)家級(jí)三甲醫(yī)院，分別是福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院、福建省立醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、錦州市中心醫(yī)院、湖南省人民醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院、河北省石家莊市第三醫(yī)院和湖南長(zhǎng)沙建設(shè)醫(yī)院，發(fā)文量為48篇，占總量的8.33%，見(jiàn)表1。

2.3 高頻詞分析 高頻詞為文獻(xiàn)中出現(xiàn)頻率較高的詞匯，可作為研究關(guān)注點(diǎn)和重點(diǎn)的參考內(nèi)容之一。我國(guó)老年重癥患者血糖管理文獻(xiàn)中出現(xiàn)的高頻詞排名前10，見(jiàn)表2。

2.4 關(guān)鍵詞分析 對(duì)我國(guó)老年重癥患者血糖管理文獻(xiàn)關(guān)鍵詞進(jìn)行圖譜聚類(lèi)分析，得到6個(gè)聚類(lèi):體位性低血壓，腦卒中，廢物處理，強(qiáng)化胰島素治療，高血糖危重癥以及清創(chuàng)等。

表1 我國(guó)老年重癥患者血糖管理文獻(xiàn)

表2 我國(guó)老年重癥患者血糖管理文獻(xiàn)高頻詞

3 討論

3.1 老年重癥患者血糖管理在我國(guó)的研究趨勢(shì)

3.1.1 我國(guó)老年重癥患者血糖管理研究總體呈上升趨勢(shì) 成熟的學(xué)科都應(yīng)具備相應(yīng)的文獻(xiàn)學(xué)基礎(chǔ)[7]，科技期刊是發(fā)表科研成果的重要窗口，科研論文的產(chǎn)出量可從一定程度上反應(yīng)某一領(lǐng)域的發(fā)展?fàn)顩r。為保證數(shù)據(jù)檢索的全面性，本研究選擇整合能力最強(qiáng)大的中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)[8]。由圖1可知，1984年至2003年我國(guó)老年重癥血糖管理文獻(xiàn)發(fā)表量?jī)H為27篇，發(fā)展處于低迷狀態(tài)；從2004年起，發(fā)文量逐年上升，尤其從2013年至今呈階段式上升。這表明，我國(guó)重癥護(hù)理領(lǐng)域已逐漸意識(shí)到老年患者血糖管理的重要性，血糖管理現(xiàn)屬于研究的熱點(diǎn)內(nèi)容之一。除此之外，國(guó)外老年重癥患者血糖管理模式的引進(jìn)應(yīng)用也為我國(guó)相應(yīng)領(lǐng)域的發(fā)展增添動(dòng)力，如波特蘭草案[9]在我國(guó)的推廣應(yīng)用。

3.1.2 我國(guó)老年重癥患者血糖管理研究存在東西失衡現(xiàn)象 文獻(xiàn)發(fā)表來(lái)源機(jī)構(gòu)和地區(qū)能表明在某一學(xué)科領(lǐng)域該機(jī)構(gòu)和地區(qū)處于研究的高精尖階段[10]，這與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和對(duì)研究的重視程度密切相關(guān)。由表1可知，文獻(xiàn)發(fā)表量主要集中在我國(guó)的東南地區(qū)、東北地區(qū)、中南地區(qū)、西南地區(qū)和華北地區(qū)，而西北地區(qū)、中部地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)文量相對(duì)較少，這與孫廈廈[11-12]對(duì)血糖監(jiān)控的研究結(jié)果不同，這可能與研究的對(duì)象和研究年代等因素有關(guān)。對(duì)于老年重癥患者血糖管理的研究在整體布局說(shuō)出現(xiàn)了東西失衡的現(xiàn)象，在今后的研究中，東西部地區(qū)可加強(qiáng)合作力度，共建研究平臺(tái)，在發(fā)展核心研究區(qū)域的同時(shí)，縮小東西部研究水平的差距，合理整合利用高校及其附屬醫(yī)院不同的科研資源和科研類(lèi)型。

3.1.3 我國(guó)老年重癥血糖管理研究領(lǐng)域涉及廣，仍需向精準(zhǔn)化拓展 通過(guò)高頻詞、關(guān)鍵詞的分析可見(jiàn)，我國(guó)老年重癥血糖管理研究的領(lǐng)域廣，研究者對(duì)糖尿病、高血糖、應(yīng)激性高血糖等方面開(kāi)展了較為深入的研究，指導(dǎo)了臨床護(hù)理實(shí)踐，但是在查閱文獻(xiàn)的過(guò)程中，尚未發(fā)現(xiàn)由相關(guān)權(quán)威機(jī)構(gòu)出臺(tái)的關(guān)于老年重癥患者血糖管理的臨床實(shí)踐指南或管理方案，提示今后需探索更為科學(xué)實(shí)用的老年重癥患者血糖管理流程和實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。在重癥患者的血糖管理中，現(xiàn)有的理念更多地停留在正常血糖范圍的控制上，而國(guó)外Gunst[13]等人對(duì)于ICU患者血糖的控制范圍并未進(jìn)行明確規(guī)范，并指出在對(duì)老年重癥患者血糖管理時(shí)，需要將患者的血糖值和其他健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行關(guān)聯(lián)的能力仍需加強(qiáng)。在老年重癥患者血糖管理方案中，Lux[14]等人指出，可通過(guò)系統(tǒng)化評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)建立完善的、結(jié)構(gòu)化的血糖管理方案，并做到動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、早期預(yù)警、及時(shí)控制、強(qiáng)化指標(biāo)的趨勢(shì)管理，如糖化血紅蛋白、隨機(jī)血糖監(jiān)測(cè)值等，這也是我國(guó)ICU醫(yī)務(wù)人員今后在研究老年重癥患者管理方案中應(yīng)該重視的內(nèi)容。

3.2 老年重癥患者血糖管理文獻(xiàn)聚類(lèi)分析

3.2.1 疾病與血糖之間的相關(guān)性研究 聚類(lèi)“體位性低血壓”，是基于血壓與血糖之間的關(guān)聯(lián)性的研究，體位性低血壓是糖尿病心血管植物神經(jīng)病變的表現(xiàn)，它的發(fā)生與糖尿病有關(guān)[15]。體位性低血壓的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致暈厥、跌倒、心腦血管疾病等危險(xiǎn)因素出現(xiàn)，嚴(yán)重影響到老年患者早期活動(dòng)的進(jìn)度。因此，加強(qiáng)老年患者的血糖管理，減少因血糖波動(dòng)引起的體位性低血壓，最大程度上減少老年患者軀體痛苦。聚類(lèi)“腦卒中”，是針對(duì)血糖管理與腦卒中的研究。血糖水平異常是卒中患者發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]，血糖過(guò)高或過(guò)低均會(huì)對(duì)腦卒中患者產(chǎn)生不良影響，尤其是防范低血糖的出現(xiàn)。倪亞珺等[17]對(duì)中國(guó)2型糖尿病患者并發(fā)腦卒中的發(fā)生進(jìn)行了meta分析，結(jié)果表明血糖和血脂水平異常是主要的危險(xiǎn)因素。老年人是腦卒中的高危人群，這提示監(jiān)護(hù)室的護(hù)理人員要對(duì)有腦卒中病史的患者加強(qiáng)血糖的監(jiān)控，防止血糖的異常導(dǎo)致的腦卒中的發(fā)生。

3.2.2 血糖規(guī)范化管理的研究 聚類(lèi)“廢物處理”，是針對(duì)血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范化管理相關(guān)內(nèi)容的研究，屬于重癥護(hù)理中質(zhì)量控制領(lǐng)域。國(guó)內(nèi)黃玉容[18]等人的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查研究顯示，97.37%的科室更換新批號(hào)試紙條時(shí)未行質(zhì)控品檢測(cè)及登記；92.11%的科室未做到每天血糖檢測(cè)前進(jìn)行質(zhì)控品檢測(cè)并登記；76.32%的科室試紙未注明開(kāi)封日期、時(shí)間及責(zé)任人；65.79%的護(hù)士在進(jìn)行多人采血時(shí)，未使用快速手消毒劑進(jìn)行手的消毒；63.16%的護(hù)士未將一次性采血針棄于銳器盒內(nèi)?？梢?jiàn)臨床護(hù)士在對(duì)患者檢測(cè)血糖時(shí)，手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物處理以及對(duì)糖尿病患者相關(guān)知識(shí)的宣教上仍不到位，因此要加大這幾個(gè)方面質(zhì)控的力度。老年患者血糖波動(dòng)大，有效的血糖監(jiān)測(cè)是預(yù)防患者出現(xiàn)低血糖風(fēng)險(xiǎn)的有效途徑。

3.2.3 血糖干預(yù)方案的研究 聚類(lèi)“強(qiáng)化胰島素治療”，是關(guān)于老年重癥患者血糖控制/調(diào)控方案及精細(xì)化護(hù)理的研究?jī)?nèi)容。國(guó)外Sardar[19]等的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究就結(jié)果顯示，強(qiáng)化血糖控制會(huì)增加輕度和重度低血糖等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于老年重癥患者在強(qiáng)化胰島素治療過(guò)程中，最簡(jiǎn)單、實(shí)用的方法是評(píng)估病人保存的血糖監(jiān)測(cè)記錄中，發(fā)生低血糖的頻率和嚴(yán)重程度。聚類(lèi)#4“高血糖危重癥”，是針對(duì)危重癥患者應(yīng)激性高血糖的研究，是重癥護(hù)理中血糖管理的重點(diǎn)內(nèi)容。我國(guó)暫未有針對(duì)老年重癥患者高血糖的規(guī)范化治療方案，由美國(guó)引進(jìn)的波特蘭草案已在我國(guó)對(duì)應(yīng)領(lǐng)域有了一定的臨床應(yīng)用，并取得了一定的管理成效[20]。

3.2.4 血糖并發(fā)癥處理的研究 聚類(lèi)“清創(chuàng)”，是關(guān)于糖尿病患者并發(fā)癥與相關(guān)處理的研究。穩(wěn)定的血糖水平是保證傷口愈合的重要條件，個(gè)性化的血糖管理和嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。老年患者新陳代謝減緩，對(duì)于糖尿病足、壓力性潰瘍等傷口的愈合相對(duì)于中青年人緩慢，此類(lèi)傷口的處理是護(hù)理工作的重難點(diǎn)。此聚類(lèi)表明，在重癥護(hù)理領(lǐng)域，已將血糖的控制納入到了清創(chuàng)的是否有效的考慮范圍內(nèi)，有效的血糖監(jiān)控也是傷口床準(zhǔn)備成功的基礎(chǔ)[21]。

4 小結(jié)

本研究基于Citespace軟件，以中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)為來(lái)源針對(duì)從建庫(kù)至今有關(guān)于護(hù)理領(lǐng)域老年重癥患者血糖管理的文獻(xiàn)進(jìn)行聚類(lèi)分析，共生成了6個(gè)聚類(lèi)，即體位性低血壓、腦卒中、廢物處理、強(qiáng)化胰島素治療、高血糖危重癥和清創(chuàng)等。但由于該文獻(xiàn)計(jì)量軟件目前只支持對(duì)中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)的分析，因此研究結(jié)果可能存在一定偏倚。建議今后提升軟件性能，支持更多數(shù)據(jù)庫(kù)，使得在進(jìn)行我國(guó)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析時(shí)能更加全面，以便更加精準(zhǔn)地了解老年重癥患者的血糖管理的研究熱點(diǎn)和研究方向。

志謝：感謝皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院急診科王營(yíng)營(yíng)對(duì)本研究給予的熱心指導(dǎo)。