王娟 田原 曹玉

剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮痛主要是由于術(shù)后子宮強直性收縮導(dǎo)致子宮壁缺血缺氧所引發(fā)的內(nèi)臟疼痛，是產(chǎn)后常見的一種癥狀主[1，2]。宮縮痛能增加產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺的釋放，導(dǎo)致產(chǎn)婦的基礎(chǔ)代謝率增高，血壓升高，心率加快，增加了機體耗氧量[3]。有研究顯示，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后在子宮切口處形成瘢痕，因瘢痕組織缺乏彈性，所以經(jīng)產(chǎn)婦宮縮痛較初產(chǎn)婦更為顯著，推測其原因可能是因為前次分娩時子宮纖維拉伸或損傷，改變了朝向脊髓和脊髓本身的信息傳遞，使神經(jīng)中樞敏感化，從而導(dǎo)致疼痛更為劇烈，瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)手術(shù)之后的子宮收縮痛更為強烈[4-6]。強烈的宮縮痛容易導(dǎo)致產(chǎn)婦焦慮甚至產(chǎn)后抑郁、拒絕早期哺乳等，造成系列不良事件，延緩了產(chǎn)婦的康復(fù)過程[7]。目前，剖宮產(chǎn)術(shù)后使用硬膜外自控鎮(zhèn)性疼痛(patient controlled epidural analgesia,PCEA)能有效減輕經(jīng)產(chǎn)婦術(shù)后切口疼痛，但對產(chǎn)后宮縮痛的緩解效果不佳。有效減輕瘢痕子宮術(shù)后宮縮痛，緩解產(chǎn)婦焦慮煩躁、改善睡眠和情緒、加快術(shù)后康復(fù)是目前產(chǎn)科亟待解決的問題。本研究通過疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[8]分析瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦口服生血寶合劑緩解宮縮痛的情況，希望為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2019年2月我院經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的120例瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦為研究對象，根據(jù)隨機信封抽簽原則分為觀察組和對照組，每組60例。2組患者均未術(shù)前給藥，禁食6 h、禁飲2 h。2組產(chǎn)婦年齡、體重、孕周等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。見表1。

組別年齡(歲)體重(kg)孕周(周)孕次(次)觀察組32.630±3.69181.317±9.78537.620±2.043 2.271±0.482對照組32.620±3.76580.231±5.61037.502±2.159 2.302±0.497t值117.954 116.3320.304 -0.373P值>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后患者使用 PCEA；②單胎足月；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(american society of anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；④未經(jīng)歷過產(chǎn)程進(jìn)展；⑤具有言語交流能力；⑥術(shù)前術(shù)后無并發(fā)癥與合并癥，無血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等系統(tǒng)疾病、無產(chǎn)科合并癥;⑦無惡性腫瘤、傳染性疾病。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病產(chǎn)婦；②雙胎及其多胎產(chǎn)婦；③存在肝腎功能或其他臟器功能明顯異常。

1.3 鎮(zhèn)痛及護理 產(chǎn)婦術(shù)后均用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)鎮(zhèn)痛，配方：舒芬太尼2 μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg+托烷司瓊注射液10 mg(稀釋至100 ml)，參數(shù)設(shè)置：持續(xù)量2 ml/h,PCIA量2 ml，鎖定時間10 min，極限量14 ml/h。麻醉和手術(shù)分別由同一位麻醉科主治醫(yī)師和產(chǎn)科副主任醫(yī)師完成。對照組：對患者進(jìn)行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)后護理，指導(dǎo)其應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。觀察組：對患者進(jìn)行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)后護理，指導(dǎo)其應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，并在此基礎(chǔ)上，觀察組產(chǎn)婦從術(shù)后12 h開始每間隔8 h口服生血寶合劑治療(清華德人西安幸福制藥有限公司，規(guī)格：100 ml)，每次15 ml。

1.4 判斷方法 記錄2組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后12 h、24 h、36 h、48 h、60 h和72 h宮縮痛的VAS疼痛評分。宮縮痛程度 VAS 評分法[9]：用一條 10 cm長的垂直線標(biāo)尺，在標(biāo)尺的兩端，標(biāo)有從0～10的數(shù)字，使用時先向產(chǎn)婦解釋0代表無痛，1代表最輕微的疼痛，10代表最嚴(yán)重的疼痛，數(shù)字越大，表示疼痛程度越強。由產(chǎn)婦依據(jù)對疼痛的感受指出處在標(biāo)尺的位置，記錄分值。

2 結(jié)果

2．1 2組產(chǎn)婦術(shù)后不同時間VAS評分比較 觀察術(shù)后12 h、24 h、36 h、48 h、60 h和72 h產(chǎn)婦宮縮痛的情況，顯示隨著時間延長，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后VAS評分持續(xù)降低。Person相關(guān)性分析顯示，2組產(chǎn)婦產(chǎn)后VAS評分與時間呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。組間分析顯示，在剖宮產(chǎn)術(shù)后36 h、48 h和60 h，觀察組產(chǎn)婦宮縮痛評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦術(shù)后不同時間VAS評分比較 n=60,分,

2．2 時間與觀察組產(chǎn)婦VAS評分的交互作用 重復(fù)檢驗顯示，觀察組和對照組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后VAS評分存在明顯的統(tǒng)計學(xué)差異(F=6.389，P=0.013)，用藥時間與藥物作用之間也存在交互作用(FGreenhouse-Geisser=4.190，P=0.003)。隨著用藥時間的延長，在術(shù)后36 h、48 h，60 h，觀察組孕婦宮縮痛VAS評分較顯著降低，統(tǒng)計學(xué)差異明顯，提示隨著用藥時間延長，藥物緩解疼痛的效果越好。見表3，圖1。

3 討論

疼痛是一種不愉快的感覺及情緒體驗，與實際發(fā)生和可能發(fā)生的組織損害有關(guān)[10]。術(shù)后疼痛可以影響產(chǎn)婦的情緒，減緩其康復(fù)過程[11]。研究提示，宮縮痛是因為子宮收縮引起的肌纖維缺血、缺氧，局部產(chǎn)生5-羥色胺、緩激肽、白三烯、前列腺素等致痛物質(zhì)，引起的下腹部陣發(fā)性內(nèi)臟痛，其受 T4-S 神經(jīng)支配; 因為瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦子宮平滑肌的彈性纖維減少，導(dǎo)致肌肉張力降低，故與初產(chǎn)婦比較，瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮痛表現(xiàn)更為顯著[12]，且在較長的時間內(nèi)無法緩解，嚴(yán)重影響了產(chǎn)后的恢復(fù)進(jìn)程。

表3 重復(fù)檢驗方差分析結(jié)果

圖1 產(chǎn)后時間和藥物干預(yù)對產(chǎn)后VAS評分的影響

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，由于血瘀引起的“不通則痛”、血虛引起的“不榮則痛”是產(chǎn)后宮縮痛的主要原因。分娩時產(chǎn)婦氣血津液的耗損，導(dǎo)致其產(chǎn)后多有亡血傷津、多虛多瘀，瘀血內(nèi)阻，瘀血阻滯胞宮經(jīng)脈，氣血不通則出現(xiàn)產(chǎn)后宮縮痛[13,14]。生血寶合劑由制何首烏、女貞子、桑椹、旱蓮草、白芍、黃芪、狗脊組成。本研究結(jié)果表明，生血寶合劑可以有效緩解瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的宮縮痛，具體機制不明，可能與生血寶合劑滋補肝腎、益氣生血，改善產(chǎn)婦微循環(huán)的功效有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，2組產(chǎn)婦用藥12 h內(nèi)(產(chǎn)后24 h)宮縮痛VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異；用藥12～48 h(產(chǎn)后36～60 h)，觀察組產(chǎn)婦VAS評分低于對照組，有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，產(chǎn)婦的宮縮痛得到明顯的緩解。通常，宮縮痛出現(xiàn)于產(chǎn)后 48 h內(nèi)，持續(xù)約72 h后逐漸緩解[15,16]，本研究中，觀察組與對照組產(chǎn)婦VAS評分在產(chǎn)后72 h無顯著差異，與以上研究結(jié)果一致。重復(fù)檢驗方差分析顯示，用藥時間與藥物作用存在交互作用，提示隨著用藥時間延長，藥物鎮(zhèn)痛作用越強，本研究起始用藥時間為產(chǎn)后12 h，如能引入快速康復(fù)外科(fasttracksurgery,FTS)[17,18]理念，提早術(shù)后的用藥時間，可能會達(dá)到更好的效果，需進(jìn)一步實驗驗證。

綜上所述，生血寶合劑作為中藥合劑，對改善瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦宮縮痛有良好的效果，可能與改善機體微循環(huán)、提升了產(chǎn)婦對不良事件耐受力有關(guān)；并且，術(shù)后越早用藥，可有效避免疼痛導(dǎo)致的諸多應(yīng)激反應(yīng)(包括失眠、緊張、煩躁、抑郁等)，為產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)提供了積極地影響，值得臨床推廣。