田陶然 于海文 沈琦 邱煒慶 沈華

甲狀腺腺癌是常見的頸部惡性腫瘤，占內(nèi)分泌腫瘤的90%以上，并且其發(fā)病率呈逐年增高的趨勢[1]。甲狀腺癌的早期診斷尤其重要，是決定預后的重要因素，目前診斷甲狀腺癌的主要診斷手段是B超和CT等常規(guī)診斷，由于其靈敏度較低，因此，學者們在尋找具有靈敏度和特異性較高的指標[1]。中期因子(MK)在腫瘤中出現(xiàn)明顯增高，而在正常組織表達較低，在早期診斷甲狀腺癌方面的研究較少[2]。胰島素樣生長因子-1(IGF-1)在惡性腫瘤中表達出現(xiàn)明顯升高[3]，甲狀腺癌患者IGF-1水平降低能否成為早期診斷的指標，仍需要進一步研究。甲狀腺球蛋白(Tg)現(xiàn)已經(jīng)成為甲狀腺腫瘤的腫瘤標記物[4]，早期診斷甲狀腫瘤方面的可靠性需要進一步確認。本研究通過聯(lián)合檢測MK、IGF-1和Tg水平在早期診斷甲狀腺分化型癌中的臨床價值取得較好的結(jié)果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年6月在我院就診確診為分化型甲狀腺腺癌患者98例為甲狀腺腺癌組，其中男59例，女39例；年齡21～29歲，平均年齡(43.68±5.16)歲；病理類型：濾泡狀甲狀腺腺癌41例，乳頭狀甲狀腺癌57例。選擇同期確診為甲狀腺腺瘤患者65例為甲狀腺腺瘤組，其中男37例，女28例；年齡22～79歲，平均年齡(44.16±6.15)歲。選擇同期在我院進行健康體檢者30例為健康對照組，其中男16例，女14例；年齡23～79，平均年齡(43.27±5.38)歲。3組性別比、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①甲狀腺腺癌組和甲狀腺腺瘤組均病理確診；②均知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過。

1.2.2 排除標準：①具有其他部位的腫瘤；其他甲狀腺癌的類型；②肝炎，結(jié)核和肺炎等急慢性感；③染自身性免疫性疾病和血液性疾?。虎苄呐K、肝臟和腎臟等重要臟器功能不全；⑤精神性疾病和智力障礙患者。

1.3 方法

1.3.1 甲狀腺腺癌預后評估和分組:參照歐洲癌癥治療組織擬訂的預后評分計算：年齡(歲數(shù))，性別(女為0分；男12分)，轉(zhuǎn)移(遠處轉(zhuǎn)移1處為15分，多處需要相加)；局部浸潤為10分；組織類型：乳頭狀癌為0分，未分化癌為45分，濾泡狀為10分。上述5項指標相加所得數(shù)值為預后指數(shù)，評分<65分為預后良好組，≥65分為預后不良組，根據(jù)評分將患者分為預后良好組59例和預后不良組39例。

1.3.2 血清標本采集和指標檢測:治療前抽取空腹肘靜脈血約5 ml，靜脈血放置在室溫靜置20 min，再通過離心機離心，離心半徑15 cm，離心速度為3 000 r/min，離心10 min，分離出血清約3 ml，放置在冰箱-80℃待檢測。MK、IGF-1和Tg采用酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測，試劑盒采用上海基免實業(yè)有限公司，按照使用說明書進行操作，其主要步驟：將生物素標記二抗和酶標試劑加入標準品和樣品，反應60 min，溫度37℃。然后洗板后，再加入顯色液AB反應10 min，反應溫度在37℃；然后再加入終止液，在15 min內(nèi)檢測吸收密度值；通過Elecsys軟件定標曲線計算出MK、IGF-1和Tg水平。

1.4 觀察指標 觀察3組血清MK、IGF-1和Tg水平變化，甲狀腺腺癌患者血清MK、IGF-1和Tg水平與腫瘤分期和預后的關(guān)系，聯(lián)合檢測在診斷甲狀腺腺癌和預后的靈敏度和特異性。

2 結(jié)果

2.1 3組血清MK、IGF-1和Tg水平比較 甲狀腺腺癌組的血清MK、IGF-1和Tg水平明顯高于甲狀腺腺瘤組和健康對照組，甲狀腺腺瘤組明顯高于健康對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

組別 MK(pg/ml)IGF-1(ng/ml)Tg(ng/ml)健康對照組(n=30) 5.67±1.8785.43±13.9613.72±3.54甲狀腺腺瘤組(n=65)8.18±3.54?116.69±22.98?86.59±38.03?甲狀腺腺癌組(n=98)15.32±5.78?#169.21±44.25?#140.31±42.09?#F值84.304104.010179.904P值0.0000.0000.000

注：與健康對照組比較，*P<0.01；與甲狀腺腺瘤組比較，#P<0.01

2.2 甲狀腺腺癌患者血清MK、IGF-1和Tg水平與腫瘤分期的關(guān)系 甲狀腺腺癌患者血清中MK、IGF-1和Tg的水平隨著腫瘤分期的升高而升高(P<0.01)。見表2。

2.3 血清MK、IGF-1和Tg水平在診斷甲狀腺腺癌的診斷效能 血清MK、IGF-1和Tg水平在診斷甲狀腺腺癌方面有較高的特異性和靈敏度，通過二因素的Logistic分析發(fā)現(xiàn)具有明顯的線性關(guān)系，得方程(0.321

類別MK(pg/ml)IGF-1(ng/ml)Tg(ng/ml)Ⅰ期(n=40)9.37±4.18 121.84±35.67 93.76±35.68 Ⅱ期(n=17)13.82±5.09?153.75±42.38?138.38±41.19?Ⅲ期(n=20)19.75±5.86?#196.33±46.67?#169.83±43.56?#Ⅳ期(n=21)23.65±6.71?#△246.13±52.37?#△202.42±51.17?#△F值40.36244.29936.717P值0.0000.0000.000

注：與Ⅰ期比較，*P<0.01；與Ⅱ期比較，#P<0.01；與Ⅲ期比較，△P<0.01

XMK+0.033XIGF-1+0.028XTg-10.937)形成MK+IGF-1+Tg的聯(lián)合檢測指標，其靈敏度為86.7%，特異性92.3%，其曲線下面積為0.953，在診斷甲狀腺腺癌方面其曲線下面積較單個指標MK(Z=4.110，P<0.01)，IGF-1(Z=3.824，P<0.01)和Tg(Z=4.597，P<0.01)更為顯著，其效能明顯提高。見表3，圖1。

表3 血清MK，IGF-1和Tg水平在診斷甲狀腺腺癌的診斷效能

圖1血清MK、IGF-1和Tg水平在診斷甲狀腺腺癌的曲線下面積比較

2.4 甲狀腺腺癌患者血清MK、IGF-1和Tg水平與預后的關(guān)系 甲狀腺癌患者預后不良患者血清MK、IGF-1和Tg水平明顯高于預后良好患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

2.5 甲狀腺腺癌患者血清MK、IGF-1和Tg水平在診斷預后不良的效能 甲狀腺癌患者血清MK、IGF-1和Tg水平在判斷預后不良方面具有較高的特異性和靈敏度，并且發(fā)現(xiàn)通過二因素的Logistic分析發(fā)現(xiàn)有明顯的線性關(guān)系，得方程(0.456XMK+0.025XIGF-1+0.037XTg-17.454)形成MK+IGF-1+Tg的聯(lián)合檢測指標，其靈敏度為97.4%，特異性84.7%，其曲線下面積為0.961，曲線下面積較單個指標MK(Z=2.470，P<0.05)，IGF-1(Z=3.478，P<0.01)和Tg(Z=2.978，P<0.01)更為顯著，其效能明顯提高。見表5，圖2。

組別MK(pg/ml)IGF-1(ng/ml)Tg(ng/ml)預后良好組(n=59)12.69±4.55151.36±38.87120.81±37.40預后不良組(n=39)19.31±3.21196.23±38.05169.80±30.08t值7.8765.6406.844P值0.0000.0000.000

表5 甲狀腺腺癌患者血清MK，IGF-1和Tg水平在診斷預后不良的效能

3 討論

MK是一種富含半胱氨酸的肝素結(jié)合生長因子，在正常人僅在甲狀腺、腎臟和肺有少量表達，而在正常發(fā)育和腫瘤的形成過程中具有重要作用。MK是一種神經(jīng)營養(yǎng)因子，具有促進神經(jīng)生長和修復作用。MK在中惡性腫瘤如甲狀腺癌和乳腺癌等組織中呈高表達[5,6]，血清學中的MK是一種可溶性蛋白質(zhì)，在腫瘤患者血清MK出現(xiàn)明顯升高。在一項對甲狀腺癌中的研究中發(fā)現(xiàn)，在確診甲狀腺癌患者血清MK水平出現(xiàn)明顯升高，并認為血清MK是篩選甲狀腺癌和預后的重要指標[5-7]。本研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺腺癌患者血清MK水平明顯高于甲狀腺腺瘤組，并且發(fā)現(xiàn)隨著甲狀腺癌分期升高而升高，說明血清MK水平是反映甲狀腺癌嚴重程度的重要指標，與文獻報道[8]的結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)在鑒別甲狀腺良惡性甲狀腺腫瘤方面，血清MK水平在診斷甲狀腺腺癌的靈敏度為74.5%，特異性為90.8%，曲線下面積為0.863，當血清MK>12.54 pg/ml時，其診斷甲狀腺腺癌具有較高的診斷效能。本研究還發(fā)現(xiàn)預后不良甲狀腺腺癌患者血清MK水平明顯高于預后良好的患者，并且在診斷段預后不良方面，當血清MK水平超過15.16 pg/ml時，其靈敏度為97.6%，特異性為74.6%，其曲線下面積為0.895，具有較高的診斷效能。

圖2甲狀腺腺癌患者血清MK、IGF-1和Tg水平在診斷預后不良曲線下面積

IGF-1是一種胰島素樣生長因子，由70氨基酸組成的蛋白肽，在肝臟中合成，并釋放血液中，具有調(diào)節(jié)代謝和細胞分裂具有重要作用。在基礎研究中發(fā)現(xiàn)，IGF-1具有促進腫瘤細胞增殖，遷移和凋亡的過程中具有重要作用，血清IGF-1水平的高低是腫瘤發(fā)生發(fā)展的危險因素[9]。本研究顯示甲狀腺癌患者血清IGF-1水平明顯高于甲狀腺腺瘤組和健康對照組，并且隨著甲狀腺腺癌腫瘤分期的升高而升高，基礎研究發(fā)現(xiàn)缺失IGF-1基因的基因模型中發(fā)現(xiàn)，腫瘤明顯受到抑制，說明IGF-1水平與腫瘤的生長具有明顯的相關(guān)性[7]。有研究顯示，甲狀腺癌發(fā)生肢端肥大癥發(fā)生率明顯增高，并認為IGF-1是發(fā)生甲狀腺腺瘤發(fā)生腺癌中的重要關(guān)鍵因素[10,11]。本研究發(fā)現(xiàn)在鑒別診斷良惡性甲狀腺腺癌方面，靈敏度為86.7%，特異性92.3%，其曲線下為0.953，說明具有較高的診斷甲狀腺腺癌的診斷效能。本研究發(fā)現(xiàn)血清IGF-1水平甲狀腺腺癌預后較好的患者明顯低于預后不良的患者，通過對甲狀腺預后方面診斷效能方面的研究發(fā)現(xiàn)，當患者血清IGF-1>181.06 mg/ml時，其靈敏度74.4%，特異性83.1%，曲線下面積0.806，認為IGF-1是甲狀腺腺癌預后的重要指標。

Tg是由甲狀腺濾泡上皮細胞分泌的，是甲狀腺素合成的前體，在正常情況下并不釋放入血[12]。當溶酶體對Tg表明的甲狀腺素水解后，被釋放入血導致機體血清Tg水平升高，已經(jīng)逐漸被臨床醫(yī)生重視[13,14]。本研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌患者血清Tg明顯高于良性甲狀腺瘤和健康對照組，并且隨著腫瘤分期升高而升高，說明Tg與甲狀腺腫瘤形成具有密切相關(guān)性，與文獻報道的結(jié)果[12-14]一致。本研究發(fā)現(xiàn)在鑒別甲狀腺良惡性腫瘤方面具有較高的診斷效能，當機體Tg>101.24 mg/ml 時，其靈敏度為80.6%，特異性67.7%，曲線下面積為0.822，與文獻報道Tg作為鑒別良惡性甲狀腺腫瘤的重要指標[15]一致。本研究還發(fā)現(xiàn)甲狀腺預后良好的患者血清Tg水平明顯低于預后不良的患者，并且在鑒別甲狀腺腺癌預后方面，其靈敏度為97.4%，特異性66.1%，曲線下面積為0.841，說明血清Tg是甲狀腺腺癌預后的重要指標。

本研究通過聯(lián)合檢測甲狀腺腺癌患者血清MK、IGF-1和Tg水平在診斷甲狀腺腺癌方面具有更高的診斷效能，其靈敏度為86.7%，特異性92.3%，其曲線下為0.953，在診斷甲狀腺腺癌方面其曲線下面積較單個指標MK、IGF-1和Tg更為顯著，說明聯(lián)合檢測能夠明顯提高診斷甲狀腺腺癌靈敏度和特異性。在預測甲狀腺預后方面，聯(lián)合檢測靈敏度為97.4%，特異性84.7%，其曲線下為0.961，曲線下面積較單個指標MK、IGF-1和Tg更為顯著，其效能明顯提高，說明聯(lián)合檢測在評估預后方面更加具有準確和特異性。

綜上所述，聯(lián)合檢測MK、IGF-1和Tg水平有助于診斷分化型甲狀腺腺癌，并且對甲狀腺腺癌預后的判斷具有重要臨床價值，明顯優(yōu)于單個指標的檢測。