周太成，于洪燕，陳雙

（中山大學附屬第六醫(yī)院 胃腸、疝和腹壁外科/廣東省結直腸盆底疾病研究重點實驗室，廣東 廣州 510655）

2019年底，一場由新型冠狀病毒感染引起的肺炎（簡稱：新冠肺炎，novel coronavirus pneumonia，NCP）在我國湖北省武漢市開始暴發(fā)，并向全國蔓延[1]。2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織將新冠肺炎命名為“COVID-19”（corona virus disease 2019），國際病毒分類委員會將該病毒命名為SARS-CoV-2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）。SARSCoV-2主要結合人體細胞的血管緊張素轉化酶2（ACE2）受體，主要攻擊患者的呼吸系統(tǒng)，隨后其他器官組織也可能受累，導致患者的呼吸道感染、腹瀉甚至是多器官功能衰竭，嚴重影響人們的生命安全[2]。新冠肺炎已經明確人傳人的證據，現階段主要傳染源為感染SARS-CoV-2的患者，無癥狀的感染者也具有傳染性。病毒主要通過飛沫、接觸，也可能通過糞口和氣溶膠途徑進行傳播[3]?；颊叩臐摲?～14 d，甚至有個別患者潛伏期更長[4]。由于患者潛伏期也具有傳染性，給各項醫(yī)療工作帶來了非常大的挑戰(zhàn)。

疝和腹壁外科疾病，是臨床上常見病、多發(fā)病，以老人和兒童以及膠原代謝障礙的患者多見。大部分疝和腹壁外科疾病，屬于良性疾病范疇。但疝病的表現和發(fā)展多種多樣，雖是良性疾病，有時也能引起患者嚴重狀態(tài)、甚至是死亡[5]。在新冠肺炎全國流行、防疫壓力巨大、醫(yī)務人員和醫(yī)療防護設備缺少的形勢下，如何合理有效處理本專科的疾病，值得疝和腹壁外科醫(yī)生思考。本文就這一問題，根據筆者對本專業(yè)多年的診治經驗，結合新冠肺炎及疝和腹壁外科診治的相關指南，做一思考，希望對讀者能有所幫助。

1 疫情時期疝和腹壁外科分類診療

疝和腹壁外科疾病多種多樣，疾病狀態(tài)也不一樣，在疫情期間，需要根據病情做到分類診療。我們主要根據患者的輕重緩急情況來決定，分為擇期手術、限期手術以及急診手術。

1.1 擇期手術

擇期手術是指手術實施的遲早不會影響治療效果，應做好充分的術前準備。大部分的疝和腹壁外科疾病如果沒有發(fā)生嵌頓[5-6]，可歸為此類。

新冠肺炎疫情期間，為節(jié)約醫(yī)療資源、減少醫(yī)務人員和患者暴露，可考慮不讓此類患者來醫(yī)院就診，待疫情穩(wěn)定或消除以后，再考慮入院。在等待過程中，可給予患者一定的心理疏導，同時囑其防止慢性便秘、排尿困難、慢性咳嗽等引起腹內壓力增高，出現嵌頓、胃食管反流加劇[7]等情況，必要時服用抗抑郁或相應藥物，防止癥狀加重。

1.2 限期手術

限期手術是指手術時間可以選擇，但有一定的限度，不宜過久延遲。如各種惡性腫瘤根治術。疝和腹壁外科疾病，往往是這種主要限期手術疾病的合并癥[8]，比如腫瘤合并腹外疝、切口疝、膈疝等；腹壁原發(fā)或繼發(fā)的惡性腫瘤，也同屬此類。

對于此類限期手術，建議開展多學科討論，盡量采用轉化或新輔助治療，待患者病情及新冠肺炎疫情穩(wěn)定后，再考慮進一步手術治療。如確需限期手術，在保證腫瘤根治性原則下，疝和腹壁外科疾病可同時一期手術。

1.3 急診手術

急診手術是指患者情況緊急、需在短時間內迅速手術，情況緊急的要立即手術，搶救患者生命。

疝和腹壁外科的急診手術[9]，主要包括腹外疝、切口疝、造口旁疝或者膈疝的緊急嵌頓、疝內容物的絞窄。這種情況下，疝和腹壁外科醫(yī)生需要做到盡可能準確判斷病情，6～8 h之內的早期嵌頓，在保證嚴密觀察的情況下，可以采用手法復位，將其轉變?yōu)閾衿谑中g。

但如果嵌頓時間較長、出現絞窄、復位失敗或者復位后觀察過程中出現腹膜炎體征。這類患者就需要積極手術干預，按照新冠肺炎診療指南、外科基本原則做好手術準備。

新冠肺炎疫情時期，筆者認為根據輕重緩解，把疝和腹壁外科疾病大致分為以上三類，再考慮進一步處理，可有效節(jié)約外科資源、準確處理急重癥的疝病患者[10]。

2 疫情期間疝和腹壁外科手術方式的選擇

我國幅員遼闊，醫(yī)療發(fā)展不均一。疝和腹壁外科疾病的手術方式也是多種多樣，主要分為：局部麻醉、硬膜外麻醉下或全身麻醉下的開放手術，全身麻醉下的腔鏡手術。在新冠肺炎大流行趨勢下，疝和腹壁外科疾病的限期、急診手術，盡量做到因地制宜、減少暴露[11]。

2.1 開放手術

對于大部分基層單位，手術設施配備不完全。新冠肺炎疫情期間，碰到分類為限期、急診手術患者，可以在排除新冠肺炎診斷情況下，盡量行開放手術、縮短手術時間、減少醫(yī)務人員暴露。如果術中存在污染，建議傳統(tǒng)組織縫合修補；如果術中沒有發(fā)生明顯的污染，可選用補片修補，原則上選用大網孔、輕量型補片，一般不選擇網塞修補；生物材料加強疝修補（technique of abdominal wall reinforcement with biological mesh，tARB）手術，對于腸管壞死、污染情況也是一個很好的選擇[12]。

麻醉方式的選擇方面，考慮到新冠肺炎患者無癥狀潛伏期較長的特點，為減少麻醉醫(yī)生的暴露風險，同時存在擴大探查、腸管切除可能，應避免局麻、盡量采用硬膜外麻醉。當然，在一些硬膜外麻醉有困難的患者，也可以考慮全身麻醉。

2.2 腔鏡手術

在新冠肺炎疫情期間，腔鏡手術在急診、限期疝和腹壁外科手術中，可以更快速、全面探查腹腔，特別是判斷嵌頓腸管段及其活力方面，具有優(yōu)勢。具體的手術方式也應根據術中情況決定：高位結扎、組織縫合修補、補片或生物補片方式加強等。如果腔鏡下使用生物補片，更加強調缺損的縫合縮小或縫閉，讓組織與補片更好的接觸、長入，降低術后復發(fā)[13]。對于膈疝或切口疝嵌頓，使用腔鏡較開放手術，也具有優(yōu)勢，選擇補片的原則與嵌頓腹股溝疝基本一樣。

有部分新冠肺炎患者無明顯呼吸道癥狀，甚至核酸檢測也為陰性，腔鏡的手術一般需要氣管內插管，增加了麻醉醫(yī)生暴露的風險。建議腔鏡、全麻手術在手術室設施完備、技術成熟、較大的疝病中心進行。整個手術過程中，麻醉醫(yī)生、手術室護士以及手術醫(yī)生，均應做好相應的術中防護。

3 優(yōu)化疝和腹壁外科疾病診療、護理流程[14]

新冠肺炎疫情期間，疝和腹壁外科疾病診療流程需要做到嚴格優(yōu)化。流程的問題導致暴露或感染，后果是難以承受的。根據診療指南，我們規(guī)范了新冠肺炎疫情期間，胃腸疝和腹壁外科就診、住院流程（圖1）。

1.門診分診臺嚴格執(zhí)行預檢分診制度，門診醫(yī)生認真核對患者身份，指導患者填寫患者就診信息登記表，符合入院指征的患者需行胸部 CT 檢查、核酸檢測， 檢查結果正常需由專人開具住院卡。

2.所有患者均需完成信息登記、測體溫、做胸部 CT、核酸檢測篩查后才能收入院。

3.有效期至疫情得到控制， 政府、醫(yī)院解除疫情防控響應預案。

圖1 我院胃腸疝和腹壁外科疝“抗新冠”手術患者就診住院流程Figure 1 Process of admission and hospitalization of patients with Hernia and abdominal wall diseases requiring surgical treatment under epidemic of novel coronavirus pneumonia

首先采用網上預約制，預約時告知其基本流程。就診時把預約好的患者引導到設置好、相對隔離的門診就診。同時把對患者或隨行家屬的體溫檢測環(huán)節(jié)、流行病學史詢問，放置在進入門診之前，并讓其填好表格。如果體溫正常，符合限期、急診手術指征，在門診完善好血常規(guī)、核酸檢測、胸部CT，待結果正常，基本排除了新冠肺炎的可能后，方可收入病房進行進一步診治。如果患者有發(fā)熱，需要在發(fā)熱門診排除新冠肺炎后，方可收入病房；如果患者在發(fā)熱門診確診或疑似為新冠肺炎，建議轉新冠肺炎定點醫(yī)院進一步診治。術前對于疑似患者應該經過嚴格的會診程序，確定診療方案。若需急診手術，需要按照確診患者做好防護措施，在有負壓條件的手術室完成，防止新冠肺炎合并急診疝手術患者病毒的擴散、傳播[15]。

由于腹股溝疝的患者大部分為老年人，確診新冠肺炎而又同時需要急診或限期手術的情況下，術前也需要注意患者的肺部炎癥情況，無癥狀或輕型癥狀的普通型患者、肺功能良好的，可以考慮手術；而對于肺部感染較重的重型患者，手術時機的選擇，以患者呼吸、血氧及氧合功能為參考，穩(wěn)定后方考慮手術；危重型的患者生命體征不平穩(wěn)、暫不考慮手術。術后處理的原則，根據患者外科恢復情況，逐步開始腸內營養(yǎng)，主要以新冠肺炎病情控制為主。

另外一方面，手術科室的患者往往需要陪護。對于陪護，應該盡量禁止。而在條件不足以禁止的單位，加強對患者陪護家屬的流程化管理也非常重要，建立陪護人員登記制度（圖2）。

圖2 我科手術患者陪護人員信息登記表Figure 2 Registration form for information of the companions

4 診療過程中醫(yī)務人員的防護

醫(yī)務人員是阻擊新冠肺炎的主力軍，是最寶貴的醫(yī)療資源。在疫情期間圍手術期的診治和護理，涉及的醫(yī)務人員要做好個人的防護[16]。根據相關指導建議，我們也應該考慮根據疝和腹部外科疾病診療過程中不同操作，設計不同的風險等級，選擇合適的防護措施[17]。

首先，對于和患者沒有直接身體接觸的醫(yī)療項目，比如門診的預約、導診、體溫測量、病史采集以及一般的門診查房，設置為低度風險等級。此等級情況下，醫(yī)務人員可以采用一般的防護措施：比如普通醫(yī)護工作服、一次性手套以及一次性醫(yī)用口罩、嚴格做好標準的手衛(wèi)生。

其次，對于和患者有體表或傷口接觸的項目，比如疝囊部位查體、嵌頓疝囊回納、術后傷口敷料更換、引流管的拔除等，設置為I類風險。這種等級下，醫(yī)務人員，主要是疝和腹部外科醫(yī)生，需要一級防護：在使用醫(yī)用外科口罩、工作帽以及手衛(wèi)生等情況下，還需注意加用護目鏡、乳膠手套等。

再者，對于需要急診或限期手術、基本排除新冠肺炎的情況，但考慮到潛伏期的風險，醫(yī)務人員可能要接觸患者的血液、氣管分泌液、體液等，設置為II類風險。醫(yī)務人員，包括護士、麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生等，需要二級防護，在手衛(wèi)生、使用醫(yī)用防護口罩、工作帽、無菌手套、護目鏡的情況下，盡量避免接觸患者的各種體液。

最后，在定點單位，對于疑似或確診為新冠肺炎的患者、需要急診行疝和腹壁外科手術的情況，等級設置為III類風險。在這種情況下，醫(yī)務人員務必需要三級防護：嚴格使用醫(yī)用防護N95口罩、防護服、雙層乳膠手套、防護面屏或護目鏡及鞋套等，還需要使用防止?jié)B漏的一次性防護手術單、衣服等。同時手術在負壓條件的手術室內進行[18]。

5 疝和腹壁外科醫(yī)生對患者應給的建議

新冠肺炎大流行形勢下，對于擇期或者可轉化為擇期手術的疝和腹壁外科疾病患者，我們應建議盡量通過電話或者網絡進行就診、隨診，特別是近年來5G網絡的應用[19]、網絡醫(yī)療平臺、各種醫(yī)療APP的完善，擇期手術的疝病就診、術后隨診完全可以得到很好地執(zhí)行。網絡醫(yī)療的發(fā)展和營銷，可以最大程度上減少患者外出、在高危場所特別是在醫(yī)院暴露的機會。

而對于需要擇期，甚至是急診手術的患者，就診往往需要通過外科醫(yī)生的現場查體、診斷和治療。這類患者在醫(yī)院門急診就診時，醫(yī)生也需要建議其做好個人及家屬的防護，比如加強學習手衛(wèi)生中標準的洗手方法、口罩的選擇及使用等。減少在公共場所、醫(yī)院因飛沫、接觸甚至是氣溶膠感染新冠肺炎的機會。

要做到這些，疝和腹壁外科醫(yī)生可以通過各種平臺進行科學普及，包括網絡、報紙、雜志、平面媒體等形勢[20]，真正讓患者知道什么情況可以等待擇期手術，什么情況需要來醫(yī)院就診。

6 小 結

總之，本文所介紹新冠肺炎疫情時期，疝和腹壁外科疾病的診療思考，是基于筆者多年的診治經驗，以及遵循疝治療指南、新冠肺炎診療指南的總結。寄希望能在如今復雜形勢下，對涉及疝和腹壁外科的醫(yī)務人員、患者起到一定的幫助，讓患者得到合理診療的同時，盡量避免醫(yī)務人員、患者的感染以及新冠肺炎的傳播；同時能在疫情期間起到優(yōu)化診療過程、節(jié)約寶貴醫(yī)療資源的作用。當然，因無先例可循、時間緊迫、疫情的不斷變化等因素，本文中的經驗總結略有倉促，難免有錯漏之處，也希望能在未來得到完善。

志謝：感謝中南大學湘雅醫(yī)院黃耿文教授、中南大學湘雅醫(yī)院感染控制中心李春輝副主任的指導；特別鳴謝戰(zhàn)斗在抗疫一線的《中國普通外科雜志》中青年編委：王常永（武漢大學人民醫(yī)院）、朱健（解放軍武漢總醫(yī)院）、余斌（武漢大學中南醫(yī)院）、閔凱（武漢市第一醫(yī)院）、周瑜（武漢大學人民醫(yī)院）、李民（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院）、石喬（武漢大學人民醫(yī)院）、王勇（武漢市中心醫(yī)院）、徐睿（武漢大學中南醫(yī)院）、周俊杰（武漢大學中南醫(yī)院）、陳文豪（武漢大學中南醫(yī)院）、羅文（武漢市中心醫(yī)院）、金鑫（武漢市第四醫(yī)院）所作的貢獻。