劉劍鳴，易為民，彭創(chuàng)，鐘振東，劉蘇來(lái)，吳金術(shù)

（1.湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽外科，湖南 長(zhǎng)沙410005；2.長(zhǎng)沙縣人民醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院星沙院區(qū) 肝膽外科，湖南 長(zhǎng)沙 410100）

肝膽管結(jié)石因其高殘余率、高復(fù)發(fā)率等，一直是肝膽外科手術(shù)中的難點(diǎn)[1-2]。復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者往往行多次手術(shù)治療，然而隨著多次手術(shù)以及反復(fù)發(fā)作膽管炎，許多肝內(nèi)膽管結(jié)石患者合并二級(jí)以上膽管的狹窄以及不同程度肝萎縮肥大綜合征[3-4]。傳統(tǒng)手術(shù)以切除肝臟來(lái)解決二級(jí)以上膽管狹窄的問(wèn)題，但反復(fù)結(jié)石復(fù)發(fā)、多次手術(shù)等所致肝硬化、肝比例失調(diào)，使剩余肝體積不足[5]。我院繼提出“切除病肝、取盡結(jié)石、解除狹窄、矯治畸形、通暢引流”的20字原則后提出“保肝保膽”理念，針對(duì)高位膽管狹窄采用肝方葉切除聯(lián)合肝門(mén)膽管高位劈開(kāi)整形、膽腸內(nèi)引流手術(shù)治療36例不同程度的肝門(mén)部膽管狹窄患者，盡可能的保留了正常肝組織，手術(shù)效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析湖南省人民醫(yī)院肝膽外科2015年7月—2019年6月36例行肝方葉切除、肝門(mén)膽管高位劈開(kāi)整形、膽腸內(nèi)引流手術(shù)的肝門(mén)膽管狹窄合并結(jié)石患者的臨床資料。其中男15例，女21例；平均年齡52.5歲。36例患者均有不同程度的上腹部疼痛病史，21例出現(xiàn)發(fā)熱，14例就診時(shí)已有黃疸。既往平均手術(shù)2.4次，既往手術(shù)原因包括肝膽管結(jié)石29例，其中行膽囊切除、膽道探查16例，肝臟部分切除者10例，膽腸內(nèi)引流者7例，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為4年。醫(yī)源性膽道損傷2例，均為膽囊手術(shù)膽道損傷，術(shù)后5年余再生結(jié)石。5例膽總管囊腫行膽腸內(nèi)引流術(shù)。36例患者均存在不同程度肝方葉肥大、肝門(mén)部膽管狹窄，其中 肝門(mén)膽管匯合部狹窄18例，合并右肝管狹窄8例，合并左肝管狹窄10例。術(shù)前肝功能分級(jí)Child A級(jí)28例，Child B級(jí)8例；5例因急性梗阻性化膿性膽管炎術(shù)前放置鼻膽管引流，3例行PTCD引流減黃。以手術(shù)方式為入組標(biāo)準(zhǔn)， 均行開(kāi)腹肝方葉切除聯(lián)合肝門(mén)膽管高位劈開(kāi)整形、膽腸內(nèi)引流手術(shù)。

1.2 術(shù)前評(píng)估

術(shù)前常規(guī)行腹部B超、CT、磁共振等檢查（圖1），評(píng)估肝功能、肝硬化程度、肝臟形態(tài)及肝體積、營(yíng)養(yǎng)狀況等情況，明確膽管狹窄位置；對(duì)于明顯黃疸或者合并急性膽管炎的患者實(shí)施PTCD術(shù)或者鼻膽管引流術(shù)；手術(shù)治療遵循原20字原則+“保肝保膽”的24字原則。

圖1 術(shù)前CT檢查資料 A：CT平掃見(jiàn)干比例嚴(yán)重失調(diào)，膽管擴(kuò)張合并積氣、結(jié)石；B：增強(qiáng)掃描示第一肝門(mén)處血管曲張明顯Figure 1 Preoperative CT scan images A: CT plain scan showing severe imbalance of dry ratio, and biliary dilatation with gas and stones;B: Enhanced CT scan showing obvious varicose veins at the first hilum

1.3 手術(shù)適應(yīng)證

⑴ 肝方葉肥大，遮擋肝門(mén)膽管；⑵ 二級(jí)以上膽管狹窄合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，且肝臟無(wú)萎縮纖維化；⑶ 肝體積縮小，不宜行大范圍切肝者；⑷ 肝比例失調(diào)、肝門(mén)旋轉(zhuǎn)者。

1.4 手術(shù)步驟

常規(guī)取右上腹“J”型切口或原手術(shù)切口， 探查腹腔內(nèi)主要臟器，顯露第一肝門(mén)、預(yù)置Pringle阻斷帶，細(xì)針穿刺抽到膽汁明確膽總管或肝門(mén)膽管位置后，“四邊法”（邊縫合邊切開(kāi)）打開(kāi)膽管，取盡膽總管內(nèi)結(jié)石，向上劈開(kāi)肝總管，探查肝門(mén)部膽管有無(wú)狹窄，若發(fā)現(xiàn)有明顯狹窄，預(yù)計(jì)會(huì)要行膽腸內(nèi)引流，則予以橫斷膽總管，向下剝離膽總管至胰腺上緣水平，離斷膽總管后（離斷前需要確認(rèn)膽總管下段通暢且無(wú)結(jié)石殘留），Prolene線連續(xù)縫合關(guān)閉遠(yuǎn)端膽總管；再降低肝門(mén)板，沿肝圓韌帶途徑進(jìn)一步顯露左肝管和切斷肝橋。如果肝方葉阻礙肝門(mén)膽管的顯露和高位劈開(kāi)，予以切除肥大的肝方葉（圖2A），以充分顯露肝門(mén)部膽管，此時(shí)右肝膽管的開(kāi)口往往也可以得到更好的顯露，但必要時(shí)仍可以沿膽囊床途徑或者Rouviere溝（右肝后葉膽管）途徑等向右高位劈開(kāi)右側(cè)的膽管口，以徹底的敞開(kāi)肝門(mén)部狹窄（圖2B-C）。

圖2 術(shù)中圖片 A：肥大的肝方葉遮擋肝門(mén)；B：切除肝方葉后找到膽總管，利于顯露肝門(mén)膽管；C：“四邊法”（邊縫合邊切開(kāi)）顯露左右肝管Figure 2 Intraoperative views A: Hypertrophic quadrate lobe of the liver covering the porta hepatis; B: Discovery of the common bile duct after resection of the hepatic quadrate lobe, and making for the exposure of the hilar bile ducts; C:Exposure of the left and right hepatic ducts by “four-sided method” (simultaneous suturing after incision)

探查肝內(nèi)膽管情況并取石 ，如肝臟萎縮纖維化則予以切除，如肝臟質(zhì)地良好，肝內(nèi)更高位置的膽管狹窄（圖3A），則可順膽管方向切開(kāi)有狹窄的膽管壁行“膽管內(nèi)吻合”，其要點(diǎn)是沿肝內(nèi)狹窄膽管的長(zhǎng)軸方向，采取邊縫合邊切開(kāi)的方式，逐步縫合并切開(kāi)狹窄處的膽管壁，縫合的方向與切開(kāi)的方向是相同的（圖3B-C），以防止損傷伴行的門(mén)靜脈分支和肝動(dòng)脈分支，以期進(jìn)一步解除肝內(nèi)狹窄的膽管口。必要時(shí)使用膽道鏡或者輸尿管硬鏡等探查肝內(nèi)，必要時(shí)還可鈥激光碎石，盡量取盡結(jié)石。拼合整形肝門(mén)部膽管，以形成一個(gè)完整的較大的肝膽管盆，后續(xù)行Roux-en-Y膽腸內(nèi)引流[6]。

圖3 術(shù)中“內(nèi)吻合”圖片 A：肝內(nèi)更高位置的膽管狹窄；B：“四邊法”順膽管方向切開(kāi)有狹窄的膽管壁；C：拼合相鄰膽管，縫合的方向與切開(kāi)的方向是相同的Figure 3 Intraoperative internal anastomosis A: A higher stenosis of the intrahepatic bile duct; B: Incision of the wall of the stenostic bile duct in the direction of the bile duct by the "four-sided method"; C: Joining together the adjacent bile ducts in the same direction as the incision

2 結(jié) 果

2.1 患者手術(shù)情況

本組36例患者均行了肝方葉切除、肝門(mén)膽管高位劈開(kāi)整形、膽腸內(nèi)引流手術(shù)，術(shù)中采用取石鉗取石、塑形管反復(fù)沖洗、膽道鏡探查等多種方式取盡結(jié)石，平均手術(shù)時(shí)間354.4 min，平均失血量230.5 mL。術(shù)后平均結(jié)石清除率在90%以上（圖4），術(shù)后由于殘余結(jié)石再行膽道鏡取石的患者有6例，此6例中有4例僅行1次膽道鏡取石即拔除T管，有2例行2次膽道鏡取石后拔除T管。

2.2 患者術(shù)后情況

術(shù)后平均住院天數(shù)為10.4 d，術(shù)后2例患者出現(xiàn)膽汁漏，經(jīng)積極引流治療后好轉(zhuǎn)，3例患者出現(xiàn)切口脂肪液化、感染，1例患者不完全性腸梗阻，均保守治療后好轉(zhuǎn)，無(wú)圍術(shù)期肝功能衰竭、死亡病例。術(shù)后采用門(mén)診、電話隨訪12～48個(gè)月，4例患者出現(xiàn)反流性膽管炎，經(jīng)保守治療均可緩解，無(wú)膽腸吻合口再發(fā)狹窄病例。

圖4 術(shù)后CT復(fù)查結(jié)果顯示結(jié)石取盡Figure 4 Postoperative CT scan showing complete removal of stones

3 討 論

近年來(lái)，肝膽管結(jié)石的發(fā)病率呈逐漸下降趨勢(shì)，但結(jié)石復(fù)發(fā)率達(dá)30%～60%[7-8]。結(jié)石復(fù)發(fā)與結(jié)石殘留、手術(shù)方式不當(dāng)、反復(fù)的膽管炎發(fā)作等相關(guān)[9-10]。復(fù)雜肝膽管結(jié)石常見(jiàn)于多次手術(shù)、結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管炎反復(fù)發(fā)作的患者，再次手術(shù)的根本在于解除膽道狹窄，對(duì)于肝膽管結(jié)石多次手術(shù)后復(fù)發(fā)，如何最大限度的解除肝門(mén)甚至是肝內(nèi)膽管狹窄，一直是膽道外科的難點(diǎn)和熱點(diǎn)[1,11]。

復(fù)雜肝膽管結(jié)石多合并有膽汁性肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥、肝形態(tài)比例失調(diào)、膽瘺甚至是膽管癌等，經(jīng)過(guò)不斷的探索，目前手術(shù)治療肝膽管結(jié)石的入肝途徑主要有膽總管途徑、膽囊床途徑、肝圓韌帶途徑、左肝外葉途徑等[12-13]。但多次手術(shù)后患者再次手術(shù)面臨層次不清、肝門(mén)部靜脈曲張、狹窄位置深、肝門(mén)部旋位等復(fù)雜問(wèn)題，手術(shù)難度大，經(jīng)以上經(jīng)典的入肝途徑雖可到達(dá)肝門(mén)，針對(duì)肝門(mén)處及以上膽管狹窄的病例，往往因肝方葉遮擋無(wú)法繼續(xù)向上延伸、解除狹窄。本組36例患者因肝門(mén)部以上膽管狹窄或因肝內(nèi)大量結(jié)石無(wú)法取盡，行肝方葉切除后聯(lián)合肝圓韌帶途徑向左、右分別敞開(kāi)膽管，解除狹窄后，形成肝膽管盆，利于取石和充分引流。

肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)清除率在64.8%～90.9%不等，聯(lián)合術(shù)后膽道鏡等可提高結(jié)石清除率[14-15]。在我院肝膽醫(yī)學(xué)中心在肝膽管結(jié)石的治療過(guò)程中積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。本組36例患者均采用“四邊法”打開(kāi)膽總管后向上劈開(kāi)膽管至肝門(mén)隆突后仍無(wú)法充分敞開(kāi)狹窄的膽管，肥大的肝方葉阻礙進(jìn)一步操作和取石，遂將該部分肝方葉切除后再充分敞開(kāi)左、右肝內(nèi)膽管。該方法切除的肝臟較小，能有效解除肝內(nèi)膽管的狹窄，結(jié)石清除率在90%。與以往半肝切除、解剖性肝葉切除相比[16-17]，同樣可以最大限度的取盡結(jié)石，同時(shí)能很好的保存患者的有效肝臟[14,18]，符合“保肝保膽”的治療理念[19]，進(jìn)而避免術(shù)后肝功能衰竭。

行肝方葉切除后，對(duì)于肝內(nèi)位置較深的膽管狹窄，完全切開(kāi)狹窄環(huán)后出現(xiàn)多個(gè)膽管口分離，需做多口的膽管-空腸內(nèi)引流，該方法膽管口徑小手術(shù)操作難度較大、多個(gè)吻合口增加吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)[20]。我院針對(duì)肝內(nèi)相鄰膽管狹窄、膽管切開(kāi)后吻合困難的問(wèn)題，創(chuàng)新性的提出“肝膽管內(nèi)吻合”概念，具體操作要點(diǎn)：對(duì)于二級(jí)、三級(jí)膽管，存在相鄰膽管狹窄時(shí)，采用5#薇喬線間斷縫合相近的膽管后壁，延兩膽管后壁之間縱行切開(kāi)膽管壁，解除狹窄、減少出血，同時(shí)又保持膽管后壁的連續(xù)性，最后將肝門(mén)部膽管外壁進(jìn)行拼合，形成肝膽管盆。該方法能有效解除高位的膽道梗阻，同時(shí)避免形成多個(gè)單獨(dú)的膽管開(kāi)口，降低手術(shù)吻合的難度。

總之，對(duì)于復(fù)雜肝膽管結(jié)石，往往因病程長(zhǎng)、多次手術(shù)、結(jié)石復(fù)發(fā)率高、手術(shù)難度大等特點(diǎn)，一直是膽道外科治療的難點(diǎn)。經(jīng)皮經(jīng)肝內(nèi)鏡（percutaneous transhepatic endoscope，PTES）聯(lián)合鈥激光碎石、超聲引導(dǎo)下經(jīng)胃肝造瘺聯(lián)合電液壓碎石術(shù)等的應(yīng)用為無(wú)法手術(shù)的患者提供新的途徑[21-22]。在部分手術(shù)患者肝硬化嚴(yán)重、肝臟比例失調(diào)、肝門(mén)膽管高位狹窄等復(fù)雜情況下，采取肝方葉切除、肝門(mén)膽管高位劈開(kāi)整形的手術(shù)方式，能最大限度的保留患者的有用肝臟，同時(shí)達(dá)到解除狹窄，通暢引流，減少結(jié)石復(fù)發(fā)的效果，值得推廣。