王金，趙一潔，尚培中，孫永杰，賈國(guó)洪，李曉武

（中國(guó)人民解放軍第二五一醫(yī)院 1.普通外科 3.心胸外科，河北 張家口075000；2.河北北方學(xué)院圖書(shū)館， 河北 張家口075000）

膽管癌起源于膽管上皮細(xì)胞，是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的主要惡性腫瘤之一[1]。膽管癌起病隱匿，由于缺乏早期特異性及檢查費(fèi)用昂貴，因此膽管癌的早期診斷仍然是一大難題[2]。在全球范圍內(nèi)，膽管癌的發(fā)病率及病死率均呈上升趨勢(shì)[3]。膽管癌的治療以手術(shù)切除為首選方法，但手術(shù)切除率低，復(fù)發(fā)率高，術(shù)后生存率低[4-6]，預(yù)后差。血清糖類(lèi)抗原CA19-9（界點(diǎn)＞129 U/mL）在本病診斷中有一些價(jià)值，但仍缺乏明確的血清腫瘤標(biāo)志物[7]。已有研究表明，膜聯(lián)蛋白A1（annexin A1）[8]、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）與其受體（C-Met）蛋白[9]、有絲分裂調(diào)控酶polo樣激酶1（PLK1）和aurora A[10]、X連鎖凋亡抑制蛋白（XIAP）[11]在膽管癌患者血清中高表達(dá)。隨著血清腫瘤標(biāo)志物研究的深入，相關(guān)種類(lèi)逐漸被發(fā)現(xiàn)，敏感性、特異性的提升，在膽管癌診治過(guò)程中，血清腫瘤標(biāo)志物將會(huì)成為起決定性作用的成分之一[12]。血清腫瘤型M2丙酮酸激酶（tumor M2 pyruvate kinase，TuM2-PK）在膽汁中有較高靈敏度和特異度，可能會(huì)成為膽管癌新的腫瘤標(biāo)志物，幫助診斷及判斷預(yù)后[13]。近年來(lái)TuM2-PK在胃癌[14-16]、胰腺癌[17]、肺癌[18-19]及結(jié)直腸癌[20-21]惡性腫瘤標(biāo)志物中的研究越來(lái)越多，已有研究發(fā)現(xiàn)TuM2-PK在膽管癌組織中高表達(dá)[22]，本研究旨在探討血清TuM2-PK在膽管癌診斷中的價(jià)值，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年9月—2017年10月在中國(guó)人民解放軍第二五一醫(yī)院普通外科收治的54例膽管癌患者，其中，男31例，女23例；年齡38～82歲，中位年齡62歲，年齡＞60歲者29例，年齡≤60歲者25例；經(jīng)病理醫(yī)師證實(shí)均為膽管腺癌，其中腫瘤≤2 cm者25例，腫瘤＞2 cm者29例；上段膽管癌24例，中下段膽管癌30例；有神經(jīng)侵犯者22例，無(wú)神經(jīng)侵犯者32例；低分化腺癌34例，高中分化腺癌20例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者25例，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者29例；I～I(xiàn)I期38例，III～I(xiàn)V期16例。54例患者均行手術(shù)治療，術(shù)前均未行放療、化療或免疫治療等輔助治療，其中根治性手術(shù)43例（肝門(mén)部膽管癌根治19例，根治性胰十二指腸切除術(shù)24例），姑息性手術(shù)11例（膽腸吻合6例，膽管T管引流術(shù)5例）。隨機(jī)抽選同期住院膽管結(jié)石患者32例，男18例，女14例；年齡38～72歲。隨機(jī)抽選同期行健康體檢者25例為對(duì)照組，男15例，女10例；年齡36～75歲，均無(wú)腫瘤家族史。3組性別及年齡比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 標(biāo)本采集

因膽管癌術(shù)后平均住院時(shí)間為12 d，膽管結(jié)石術(shù)后平均住院時(shí)間為5 d，膽管癌組分別于術(shù)前及術(shù)后10 d清晨空腹靜脈抽血約5 mL，膽管結(jié)石組分別于術(shù)前及術(shù)后3 d清晨空腹靜脈抽血約5 mL，對(duì)照組抽取清晨空腹靜脈血約5 mL，將靜脈血置于抗凝管內(nèi)，搖勻后經(jīng)離心機(jī)3 500r/min離心15 min后分離出血清，標(biāo)記后存儲(chǔ)于-80 ℃冰箱備用。

1.3 試劑與儀器

TuM2-PK采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)，人M2-PK ELISA試劑盒購(gòu)自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司，儀器為DNM-9602酶標(biāo)分析儀（北京朗普新技術(shù)有限公司），嚴(yán)格按試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，以TuM2-PK＞15 U/mL判斷為陽(yáng)性結(jié)果[23-25]。CA19-9采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，儀器為美國(guó)貝克曼公司的XDI800，以CA19-9＞37 U/mL判斷為陽(yáng)性結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同患者血清TuM2-PK水平比較分析

膽管癌患者血清TuM2-PK明顯高于膽管結(jié)石患者和健康對(duì)照者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；膽管結(jié)石患者與健康對(duì)照者間TuM2-PK水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 各組血清TuM2-PK水平比較（±s）Table 1 Comparison of the serum TuM2-PK levels among groups (±s)

表1 各組血清TuM2-PK水平比較（±s）Table 1 Comparison of the serum TuM2-PK levels among groups (±s)

注：1)與膽管癌組比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs.cholangiocarcinoma group

images/BZ_102_1286_2151_2266_2200.pngimages/BZ_102_1286_2249_2266_2299.png膽管癌組 54 20.38±5.71健康對(duì)照組 25 12.88±4.211)

2.2 不同臨床病理參數(shù)與膽管癌患者血清TuM2-PK陽(yáng)性率的關(guān)系

膽管癌患者血清TuM2-PK陽(yáng)性率與腫瘤的分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和TNM分期密切有關(guān)（均P＜0.05），而與性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤位置及有無(wú)神經(jīng)侵犯無(wú)關(guān)（均P＞0.05）（表2）。

表2 不同臨床病理參數(shù)與膽管癌患者血清TuM2-PK陽(yáng)性率的關(guān)系[n（%）]Table 2 The relations of different clinicopathologic parameters with the positive rate of serum TuM2-PK in of cholangiocarcinoma patients [n (%)]

2.3 膽管癌患者血清TuM2-PK與CA19-9表達(dá)水平真實(shí)性與預(yù)測(cè)值分析

ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，血清TuM2-PK的曲線(xiàn)下面積值（AUC）為0.781（＞0.5），且對(duì)于診斷膽管癌具有顯著的意義（P=0.037）（圖1）。血清TuM2-PK診斷膽管癌的靈敏度為84.81%（35/54）、特異度為80.00%（20/25）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87.50%（35/40）；血清CA19-9診斷膽管癌的靈敏度為79.63%（43/54）、特異度為84.00%（21/25）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.49%（43/47），血清TuM2-PK與CA19-9聯(lián)合檢測(cè)（兩者任有一項(xiàng)為陽(yáng)性計(jì)為陽(yáng)性，同時(shí)為陰性計(jì)為陰性）靈敏度為96.91%、特異度為67.93%（表3-4）。與CA19-9檢測(cè)相比，TuM2-PK檢測(cè)膽管癌結(jié)果的靈敏度較高，特異度較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與CA19-9單獨(dú)檢測(cè)相比，TuM2-PK+CA19-9的檢測(cè)結(jié)果敏感度增高，但特異度降低。

圖1 血清TuM2-PK診斷膽管癌的ROC曲線(xiàn) A：原始ROC曲線(xiàn)；B：調(diào)節(jié)后的ROC曲線(xiàn)Figure 1 ROC curve of serum TuM2-PK for diagnosis of cholangiocarcinoma A: Original ROC curve; B: Optimal ROC curve

表3 膽管癌患者血清TuM2-PK與CA19-9診斷效能比較Table 3 Comparison of diagnostic efficiencies of serum TuM2-PK and CA19-9

表4 血清TuM2-PK與CA19-9單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果比較Table 4 Comparison of results of lone and combined examination of serum TuM2-PK and CA19-9

2.4 膽管癌組及膽管良性病變組手術(shù)前后血清TuM2-PK水平變化

膽管癌組患者術(shù)前血清TuM2-P K水平為（20.38±5.71）U/mL，術(shù)后為（14.19±4.53）U/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；膽管結(jié)石組患者術(shù)前血清TuM2-PK水平為（15.63±3.86）U/mL，術(shù)后為（14.45±3.23）U/mL，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)者手術(shù)前后血清TuM2-PK水平變化

膽管癌患者中，根治性手術(shù)組患者術(shù)后血清TuM2-PK含量低于術(shù)前[（20.03±6.31）U/mLvs.（13.24±3.81）U/mL，P＜0.05]；姑息性手術(shù)組患者手術(shù)前后血清TuM2-PK含量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（20.09±5.63）U/mLvs.（20.09±5.63）U/mL，P＞0.05]。

3 討 論

M2-PK是丙酮酸激酶的一種同工酶,在腫瘤組織中以與磷酸化丙酮酸低親和力的二聚體形式優(yōu)先表達(dá),故又稱(chēng)為腫瘤型M2-PK[21]。研究報(bào)道M2-PK能夠促進(jìn)惡性腫瘤細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移，包括肝癌[26]、胃癌[27]、胰腺癌[28]、結(jié)直腸癌[29]等消化系腫瘤，并且指出M2-PK可作為預(yù)測(cè)癌癥患者不良預(yù)后的獨(dú)立因素。柴浩等[22]發(fā)現(xiàn)M2-PK在膽管癌組織中的表達(dá)明顯高于癌旁組織,提示其在膽管癌的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，TuM2-PK在膽管癌患者血清水平明顯高于膽管結(jié)石患者與健康對(duì)照者，膽管結(jié)石患者血清TuM2-PK水平雖然高于健康對(duì)照者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這說(shuō)明確定好TuM2-PK的醫(yī)學(xué)決定水平可用于區(qū)別膽管的惡性病變、良性病變及健康組織，這與Li等[30]報(bào)道的在膽管癌患者血清中TuM2-PK水平明顯高于正常者及良性疾病患者的結(jié)果一致。

膽管癌患者TuM2-PK水平的表達(dá)與癌細(xì)胞的分化程度、腫瘤是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及臨床病理TNM分期密切有關(guān)，而與患者性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤位置及有無(wú)神經(jīng)侵犯無(wú)關(guān)。癌細(xì)胞分化程度越低，血清中TuM2-PK陽(yáng)性率水平就越高，有淋巴轉(zhuǎn)移的患者比未發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的患者血清中TuM2-PK陽(yáng)性率水平高。在臨床病理TNM分期中，III～I(xiàn)V期患者血清中TuM2-PK陽(yáng)性率水平顯著高于I～I(xiàn)I期患者。這些結(jié)果都明確表明了膽管癌患者血清TuM2-PK水平變化隨著癌細(xì)胞生物狀態(tài)的改變而改變，一定程度上反映了腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。

本研究發(fā)現(xiàn)，血清TuM2-PK診斷膽管癌的靈敏度高于CA19-9，但特異度低于CA19-9，這表明TuM2-PK相對(duì)于CA19-9在臨床診斷膽管癌方面具有更高的檢出率。目前腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)是研究的一大熱點(diǎn)，在腫瘤預(yù)防、診斷和預(yù)后中腫瘤標(biāo)志物將會(huì)占有很重要的地位[31]。有研究表明，對(duì)于胃癌患者[14,16,32]，肺癌患者[18-19]，結(jié)腸癌患者[33]通過(guò)TuM2-PK與其它腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)，能夠進(jìn)一步提高診斷的靈敏度與特異度。本研究亦發(fā)現(xiàn)，通過(guò)血清TuM2-PK與CA19-9聯(lián)合檢測(cè)，靈敏度為96.91%、特異度為67.93%，靈敏度均明顯高于單純TuM2-PK或CA19-9檢查，但特異度降低，可能在提高誤診率，降低漏診率的同時(shí)，會(huì)增加患者的醫(yī)療成本。

本研究中的5 4例膽管癌患者手術(shù)后血清TuM2-PK水平明顯低于手術(shù)前，其中腫瘤切除的患者術(shù)后血清TuM2-PK明顯降低，但腫瘤未切除的姑息性手術(shù)患者手術(shù)前后血清TuM2-PK的差別不明顯，考慮由于腫瘤仍存在，導(dǎo)致血清TuM2-PK水平無(wú)明顯改變。由此筆者推測(cè)血清TuM2-PK可作為膽管癌術(shù)前診斷、術(shù)后效果及腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

目前，手術(shù)切除仍是治療膽管癌的首要方法，化療藥物敏感性差，且臨床藥物治療過(guò)程中易出現(xiàn)抗藥性[34]，如何從分子水平上對(duì)膽管癌的發(fā)生、發(fā)展情況進(jìn)行分析，并采取有效的基因靶向治療則是腫瘤化療的新方向[35]。在胃癌的研究中發(fā)現(xiàn)，缺氧誘導(dǎo)因子（HIF-1α、HIF-2α）均可調(diào)控TuM2-PK的表達(dá)[36]，二烯丙基二硫可能通過(guò)靶向TuM2-PK抑制胃癌細(xì)胞能量代謝[37]，let-7a是通過(guò)調(diào)控PKM2的表達(dá)水平從而抑制胃癌細(xì)胞生長(zhǎng)[38]，筆者認(rèn)為T(mén)uM2-PK作為腫瘤治療的新靶點(diǎn)，為抗腫瘤的藥物研發(fā)、腫瘤的預(yù)后提供了新策略。

本次研究選取樣本較小，對(duì)照組選取隨機(jī)，可能不能反映真實(shí)情況，但是目前國(guó)內(nèi)外對(duì)TuM2-PK在膽管癌血清中的表達(dá)報(bào)道較少，本次研究獲取了一定的試驗(yàn)數(shù)據(jù)，如能加大樣本量，進(jìn)行多中心前瞻性大規(guī)模的病例對(duì)照研究，取得更為精確和可信的數(shù)據(jù)值，將有助于提高TuM2-PK的臨床應(yīng)用價(jià)值。

膽管癌患者血清TuM2-PK水平可在一定程度上代表癌細(xì)胞的生物學(xué)狀態(tài)，反映了膽管癌的發(fā)生、發(fā)展。血清TuM2-PK檢測(cè)能夠作為臨床早期診斷膽管癌，判斷臨床分析，評(píng)估治療預(yù)后的重要指標(biāo)，與CA19-9聯(lián)合檢測(cè)能夠進(jìn)一步提高膽管癌的臨床檢出率。