薛 茹 盧燕鳴

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院兒科(上海 200127)

幼年皮肌炎是一種兒童少見的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，主要癥狀為對稱性進行性近端肌無力，特征性皮疹；電鏡下病理顯示為免疫介導(dǎo)的血管病變[1]。國外流行病學(xué)資料顯示，16 歲以下兒童幼年皮肌炎的發(fā)病率為（2～5）/1000000[2]。雖然幼年皮肌炎發(fā)病率低，但由于病程遷延，部分患兒預(yù)后不佳，因而準(zhǔn)確的病情評估對疾病的治療及預(yù)后尤為重要。目前國際上已有較多關(guān)于幼年皮肌炎病情評估的多中心聯(lián)合的大樣本研究，其中兒童肌炎評定量表（childhood myositis assessment scale，CMAS）、肌炎活動性評估工具（myositis disease activity assessment tool，MDAAT）、疾病活動性評分量表（disease activity score，DAS）應(yīng)用較成熟，很多研究認為以上三種評價工具具有較強的臨床實用性，并對其信度、效度進行了研究驗證[3]。但國內(nèi)對于幼年皮肌炎的病情評估尚缺少系統(tǒng)的評價方法及相關(guān)的研究。本研究利用上述三種評價工具，完成對幼年皮肌炎病情的量化評分，通過不同評價工具的信度、效度分析驗證其在中國兒童幼年皮肌炎中的臨床應(yīng)用價值，以期為臨床上系統(tǒng)的評估病情提供更多方法，進而優(yōu)化治療，改善預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2008 年1 月至2018 年9 月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院兒科住院治療的幼年皮肌炎/多肌炎患兒，診斷標(biāo)準(zhǔn)仍沿用1975 年Bohan 和Peter[4]提出的皮肌炎/多肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，1993 年Euwer 和Sontheimer[5]制定的無肌病性皮肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①起病年齡＜18歲；②符合皮肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或多肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或無肌病皮肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；③于仁濟醫(yī)院兒科就診并隨訪至少半年以上。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他風(fēng)濕免疫?。ㄈ缰丿B綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）；②合并遺傳代謝性、內(nèi)分泌性肌??；③合并先天性皮膚??；④有服用可導(dǎo)致皮肌炎樣皮疹的藥物史：包括羥基脲、他汀類藥物；⑤合并骨梗死或關(guān)節(jié)攣縮等嚴重并發(fā)癥不可完成量表，而與疾病本身病情無關(guān)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患兒年齡、性別、實驗室檢查結(jié)果等臨床資料。入院當(dāng)天（24 小時內(nèi)）完成CMAS、MDAAT、DAS的評分，第一次評分后24～48小時內(nèi)由同一醫(yī)師完成第二次評估。新發(fā)或復(fù)發(fā)的患兒，給予治療或調(diào)整治療方案治療1 個月后再次應(yīng)用以上評價工具進行評分。

1.2.2 MDAAT 主要對肌肉外受累臟器進行評估。MDAAT分別對患兒一般情況、皮膚黏膜、骨骼關(guān)節(jié)、胃腸道、肺、心血管、肌肉7 個系統(tǒng)，以及疾病總活動度進行評估，共26 個項目組成，每個項目記錄為無、改善、無變化、惡化和新發(fā)共5項，對應(yīng)評分為0、1、2、3和4分。

1.2.3 DAS 包括肌肉骨骼系統(tǒng)評分和皮膚黏膜評分兩部分。肌肉骨骼系統(tǒng)分為功能狀態(tài)和有無肌力減退2項，共11分；皮膚系統(tǒng)包括皮膚受累類型、皮膚受累分布范圍、有無血管炎、有無Gottron疹，共9分；采用二元制及多元制計分，總分20 分，得分越高，代表疾病活動性越高。

1.2.4 CMAS 判斷肌炎患兒肌力、肌肉功能和耐力的主要工具。CMAS包括14項動作，根據(jù)每項動作完成的程度或保持某些特定動作（如抬頭、抬腿等）的時間長短進行評分，總分52 分，得分越高，說明肌肉功能狀態(tài)越好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)以Excel 2016進行整理，采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表達，治療前后比較采用配對t檢驗。非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）表示，治療前后比較則采用配對設(shè)計資料的符號秩和檢驗。計數(shù)資料以百分比表達，組間比較采用χ2檢驗。進行信度、效度分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

信度分析：①內(nèi)部一致性，用克朗巴赫（Cronbachα）系數(shù)來評估。Cronbachα>0.8表示內(nèi)部一致性極好，0.6～0.8 表示較好，＜ 0.6表示較差。一般要求量表的α系數(shù) >0.8[6-7]。②重測信度，用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（internal correlation coefficient，ICC）對前后2次量表得分進行分析。ICC >0.75表示穩(wěn)定性極好，0.4～0.75 表示中等，＜ 0.4 表示較差[8]。

效度分析：①結(jié)構(gòu)效度，用因子分析評價。首先行Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）和 Bartlett球形檢驗，若KMO>0.6，P＜0.01，則可進行探索性因子分析。通過因子分析中的主成分分析法提取特征值>1的公因子，評價該問卷的結(jié)構(gòu)效度。判斷標(biāo)準(zhǔn)：每個條目的公因子方差>0.4，公因子累計貢獻率>50%，載荷因子>0.4，表明量表結(jié)構(gòu)效度良好，符合量表制作者的期望特征[9]。②區(qū)分效度，通過治療前與治療后量表得分進行配對t檢驗。判斷標(biāo)準(zhǔn)：P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明量表能夠反映療效，辨別力良好。

相關(guān)性分析：各評估工具間相關(guān)性分析利用Spearman系數(shù)表示。該系數(shù)>0.75（或-0.75）表明相關(guān)性較強，在0.40～0.75（或-0.40～-0.75）之間具有中等相關(guān)性，若＜0.40（或-0.40）則相關(guān)性較差[9]。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共35例患兒完成病情評估，包括2例多肌炎、4例無肌病皮肌炎，29例典型皮肌炎患兒；其中男性患兒15例，女性患兒20例，男女比例1:1.33；平均起病年齡（3.16±1.45）歲。實驗室檢查中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶升高比例為50%～95.5%；首發(fā)癥狀為皮疹、肌力減退，或兩者并存的比例分別為60.0%、37.1%和2.9%。

2.2 信度分析

35例患兒均完成MDAAT、DAS、CMAS量表評估，內(nèi)部一致性：Cronbachα系數(shù)均＞0.8，說明量表中各條目之間相關(guān)性強，內(nèi)部一致性好。重測信度：三種評估工具組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）均>0.8，說明以上評價工具的穩(wěn)定性較好。見表1。

2.3 效度分析

MDAAT、DAS 和CMAS 三種量表行Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）和 Bartlett 球形檢驗，結(jié)果提示KMO為0.71、0.75和0.86，均>0.6，P均＜0.001，則均可進行探索性因子分析；通過因子分析中的主成分分析法提取特征值>1 的公因子，結(jié)果顯示三種評估工具每個條目的公因子方差均>0.4，公因子累計貢獻率均>50%，載荷因子均>0.4，故表明量表結(jié)構(gòu)效度良好，符合量表制作者的期望特征。見表2。

2.4 區(qū)分效度

對于新發(fā)或復(fù)發(fā)患兒治療前后完成配對t檢驗，結(jié)果表明三種評估工具對于疾病總體活動性評價在治療前后的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。而MDAAT中胃腸道、肺臟、心血管系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)在治療前后的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表1 三種評價工具信度檢驗

表2 主成分分析法結(jié)果

表3 三種評價工具評估治療前后疾病總體活動性（n=9，±s)

表3 三種評價工具評估治療前后疾病總體活動性（n=9，±s)

2.5 各量表間相關(guān)性分析及用時比較

相關(guān)性分析顯示MDAAT 與CMAS、MDAAT 與DAS、DAS與CMAS間Spearman系數(shù)分別為-0.86、0.68、-0.56，表明各量表間具有中等強度以上的相關(guān)性。此外，完成MDAAT、CMAS、DAS 評估用時分別為（3.25±0.30）分、（10.45±0.60）分、（1.56±0.20）分，可見DAS用時最短。

3 討論

國際肌炎評估和臨床研究組（IMACS）和兒童風(fēng)濕病國際試驗組織（PRINTO）制定出針對兒童皮肌炎的系統(tǒng)評估工具，主要包括CMAS、醫(yī)師/父母/患兒對疾病整體活動度的視覺模擬評估（PGA）、兒童健康評估問卷（CHAQ）、徒手肌力測試（MMT）、DAS、MDAAT、皮膚黏膜評估工具（CAT）等[10-11]。其中CMAS、MDAAT、DAS應(yīng)用較成熟，很多研究認為以上三種評價工具具有較強的臨床實用性，并對其性能進行了研究驗證。關(guān)于評估工具性能的評價可包括信度和效度分析。信度主要是評價量表/問卷的精確性、穩(wěn)定性和一致性的程度。內(nèi)部一致性越好，說明問卷各條目之間相關(guān)性越好。穩(wěn)定性則用重測信度評價。效度是指測驗的有效性和正確性，測驗的效度越高，表示它所測量的結(jié)果越能代表所測行為的真實特征，包括結(jié)構(gòu)效度、區(qū)分效度、表面效度、效標(biāo)效度等[12]。目前對于兒童風(fēng)濕性疾病的病情評估尚無金標(biāo)準(zhǔn)，臨床上對JDM 病情評估亦無統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)還未有關(guān)于JDM 病情評估的研究。故本研究旨在驗證MDAAT、DAS、CMAS三種肌炎活動性評價工具在中國JDM患者中的臨床應(yīng)用價值，結(jié)果表明以上三種評價工具信度、效度均較高。

表4 MDAAT治療前后配對檢驗 （n=9，±s)

表4 MDAAT治療前后配對檢驗 （n=9，±s)

M D A AT 包括肌炎活動評估視覺模擬評分（MYOACT）和肌炎目的治療指數(shù)（MITAX）兩部分，主要用于評估肌肉疾病及其之外的各器官系統(tǒng)活動性[13-14]。本研究中MDAAT的Cronbachα系數(shù)為0.86，表明該量表內(nèi)一般情況、皮膚黏膜、骨骼系統(tǒng)、胃腸道、肺臟、心血管、肌肉等各條目之間相關(guān)性較好。英國一項多中心研究顯示MYOACT 與MITAX 各系統(tǒng)Pearson 相關(guān)系數(shù)在0.80～0.94 之間，兩者具有較強相關(guān)性，可互為補充或單獨應(yīng)用[15]。但因MITAX 涉及加權(quán)評分、分級，需風(fēng)濕科專業(yè)醫(yī)師完成，故本研究暫未納入該量表。另外一項包含123例皮肌炎患者的研究結(jié)果顯示MDAAT 中各系統(tǒng)的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC在0.50～0.95之間[15]；相關(guān)研究表明MDAAT的重測信度除一般情況外，肌肉、皮膚黏膜等系統(tǒng)ICC值均>0.65[16]。此外，在我國一項前瞻性研究中，該評估工具ICC 值在0.59～0.88 之間[17]，本研究結(jié)果（ICC=0.845～0.969）與上述研究相近，綜上可知該量表穩(wěn)定性較好。

效度分析結(jié)果提示MDAAT對于幼年皮肌炎治療前后疾病總體活動性、一般情況、皮膚黏膜、骨骼肌肉系統(tǒng)具有較好的辨別力（P＜0.05），但對患兒胃腸道、肺臟及心臟活動性病變評估時，三者治療前后沒有顯著差異，原因可能有：①本研究樣本量較少；②入選患兒的心血管變化主要表現(xiàn)為心電圖的異常如竇性心動過速，彩色多普勒超聲心動圖提示有三尖瓣反流，而沒有心肌炎、心包炎等顯著心臟病變，故該項目評分普遍較低；骨骼系統(tǒng)、胃腸道、肺臟情況與此類似，臨床表現(xiàn)輕微，評分偏低，故經(jīng)1個月治療亦不會有大的改變。但對于獨立個體，經(jīng)1個月治療后，胃腸道、肺臟、心臟項目的活動評分均比治療前有不同程度下降。有研究指出JDM患兒心臟受累在發(fā)病初期比較多見，且病變較輕微，可能與疾病本身并無相關(guān)性，有待于進一步研究證實[18]。

關(guān)于MDAAT因子分析結(jié)果表明該評估工具結(jié)構(gòu)效度較好，且與DAS 呈中度相關(guān)性（rs=0.68），這與挪威一項回顧性研究結(jié)果相似（rs=0.87）[19]。結(jié)合國內(nèi)外研究可見MDAAT具有較好的信效度。DAS是由PRINTO肌炎組織于2001年提出的，該量表包括肌肉與皮膚系統(tǒng)兩部分，采用二元制及多元制評分方法，將疾病表現(xiàn)及病情進展進行量化，以評估疾病總體活動性，同時可用于評估幼年皮肌炎對治療的反應(yīng)[20]。該量表的整體Cronbachα系數(shù)高于皮膚及肌肉系統(tǒng)，其值分別為0.85、0.77和0.78，表明DAS整體一致性更高。另一項研究中應(yīng)用分離指數(shù)（separation index）評估量表的內(nèi)部一致性，數(shù)值越高表明內(nèi)部一致性越高，研究中總DAS分離指數(shù)高于皮膚及肌肉系統(tǒng)（分別為2.8、1.72 和0.85），故認為兩部分結(jié)合后整體DAS 內(nèi)部一致性更高，與本研究結(jié)論一致；此外，每位患兒兩次評估后Pearson 相關(guān)系數(shù)達0.79，可見相關(guān)性較強[21]，本研究DAS重測信度ICC=0.96。綜上，盡管兩項研究應(yīng)用評價方法不同，但均提示DAS信度良好。應(yīng)用主成分分析法驗證DAS結(jié)構(gòu)效度良好。近期國外學(xué)者的研究顯示總DAS 評分與CMAS 評分及MMT 評分呈中度負相關(guān)（rs=-0.63、-0.66），與皮膚視覺模擬評估（sVAS）呈高度正相關(guān)（rs=0.79），同樣表明DAS結(jié)構(gòu)效度良好[22]。我們的研究中DAS與CMAS存在中度負相關(guān)（rs=-0.56），與此結(jié)論相似。另外，在關(guān)于DAS與CAT的研究中，兩者用時分別為（0.686±0.1）分、（0.636±0.1）分，完成評估用時較短，因此臨床可行性較強[23]。

關(guān)于初發(fā)病患兒，DAS評分在治療前后具有顯著差異，表明該量表對病情活動性具有較好的辨別力；國外也有類似研究顯示DAS 對于病初及治療6 個月后隨訪患兒的臨床癥狀改善與否具有顯著的區(qū)分效度[24]。該工具的優(yōu)勢在于增加了對于皮膚病變的識別，不少研究顯示嚴重的皮膚病變可引起甲周毛細血管的損傷或缺失，且皮膚癥狀的出現(xiàn)常早于肌力減退，因而早期識別皮膚病變，可及時治療[25]。但有研究者指出該量表對于疾病活動性的評價的敏感性、特異性會因不同的測評者而產(chǎn)生差異，臨床使用時應(yīng)注意規(guī)避[26]。

CMAS是一種基于性能的觀察性工具，主要用于評價患兒肌力、軀體功能及耐力情況，該量表于1999年首次發(fā)表，目前暫無修訂及更新。研究中CMAS的Cronbachα系數(shù)為0.95，上下肢近端肌群及中軸肌群功能相關(guān)性較強，表明量表內(nèi)部一致性良好。相關(guān)學(xué)者進行的一項多中心研究中，重測信度提示穩(wěn)定性好（ICC=0.89），與本研究中CMAS 的重測信度（ICC=0.94）結(jié)果相近；研究還顯示同一批患兒在同一天中的2 次測評間Pearson 相關(guān)系數(shù)在0.97～0.99之間，充分證明重測信度良好[27]。CMAS 的KMO 和Bartlett 球形檢驗及因子分析表明量表結(jié)構(gòu)效度良好。加拿大研究通過將CMAS 與CHAQ、MMT 進行相關(guān)性分析（Spearman系數(shù)分別為rs=-0.73、rs=0.73），驗證CMAS 具有較好的結(jié)構(gòu)效度[27-28]。意大利學(xué)者在最新一項研究中，將MMT 與CMAS 整合為一個新的評估工具，稱為混合型MMT/CMAS（簡稱hMC）。由3 組來自不同國家的皮肌炎患兒完成該量表測試，結(jié)果顯示該量表重測信度穩(wěn)定性極好（ICC=0.99），內(nèi)部一致性Cronbachα系數(shù)為0.94，并與DAS、PGA及CHAQ 等評價工具呈中高度相關(guān)[29]。

此外，CMAS 評分在治療前后也具有顯著差異，對于病情變化具有較好的區(qū)分效度。另有研究應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)均數(shù)（SRM）分析量表內(nèi)部反應(yīng)度，SRM≥0.8表示反應(yīng)度良好，在關(guān)于CMAS和混合型hMC研究中，SRM 值分別為0.81、0.80，表明量表內(nèi)部反應(yīng)度較強，與本研究結(jié)論相同[27,29]。

CMAS是初診及隨訪中評估肌力可靠而實用的工具。有學(xué)者將CMAS 得分與病情嚴重程度進行分級，得分越低則代表病情越危重，若CMAS＜15分則認為是高風(fēng)險患者，需立即轉(zhuǎn)移到專業(yè)的救治中心[30]。但有研究表明，4歲JDM患兒與正常同齡兒相比，CMAS總分無統(tǒng)計學(xué)差異，4 歲正常兒童亦無法獲得滿分52分，故提出對于4歲患兒評分≥46分即可認為肌力正?；蛴兴謴?fù)[31]。因此應(yīng)用該量表時應(yīng)注意患兒年齡，年齡較小者，可能易過度診斷。

綜上所述，本研究中CMAS、MDAAT、DAS信效度分析顯示三種量表信度、效度均較高，與國內(nèi)外研究結(jié)果基本一致；在臨床實踐中，DAS量表評估用時最短，并包括肌肉與皮膚系統(tǒng)全面評價，故更具優(yōu)勢，臨床推薦使用。