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        闌尾盲腸雙重套疊合并粒細(xì)胞減少癥一例

        2020-03-12 08:04:32趙得志肖慧杰申震
        臨床外科雜志 2020年1期
        關(guān)鍵詞:系膜盲腸征象

        趙得志 肖慧杰 申震

        病人,女,47歲。體檢發(fā)現(xiàn)回盲部占位5天于2019年1月就診胃腸結(jié)直腸肛門外科。纖維結(jié)腸鏡檢查見闌尾開口處見一隆起,大小約0.8~1.2 cm,表面黏膜略充血,尚光滑(圖1)。超聲內(nèi)鏡檢查:闌尾開口處隆起以無回聲為主,內(nèi)部回聲略混雜,可見點(diǎn)片狀高回聲區(qū)域,主要區(qū)域位于黏膜下層,截面1.5 cm×1.0 cm,待除外黏膜下層改變或腸腔(圖2)。盆腔CT平掃檢查:闌尾顯示不清,回盲部似有腎形征象(圖3)。體格檢查及胃腸道腫瘤標(biāo)志物檢查無明顯異常。入院當(dāng)日血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù):1.92×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù):0.88×109/L。復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù):2.67×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù):1.66×109/L。骨髓穿刺檢查:骨髓片:增生活躍,G=68%、E=13%、G/E=5.23;粒系增生,各階段比例、形態(tài)無明顯異常;紅系增生,以中晚紅為主,形態(tài)、比例無明顯異常;血片:白細(xì)胞數(shù)明顯減少;粒細(xì)胞比例明顯減少,核左移,形態(tài)無明顯異常;考慮粒細(xì)胞減少癥。初步診斷為回盲部占位、粒細(xì)胞減少癥。2019年1月15日行腹腔鏡探查,術(shù)中于盲腸啟始處見一杵狀隆起腫物,疑似闌尾,有系膜,根部粗寬,大小約2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm,用超聲刀切斷系膜,將腫物提起,可顯露疑似闌尾結(jié)構(gòu),距回盲部交界處2.0 cm,使用直線切割閉合器距離腫物基底部約1 cm處夾閉盲腸,注意保護(hù)回盲瓣,激發(fā)閉合器,將腫物及連接的少許盲腸切除,剖開標(biāo)本,見腫物完整,疑似闌尾套入樣改變,術(shù)畢。病理示:帶系膜闌尾一條,表面為黏膜樣,套入腸壁闌尾呈慢性闌尾炎改變,局部黏膜充血水腫,闌尾系膜內(nèi)血管擴(kuò)張、充血及出血,切緣未見病變(圖4,圖5)。確診為闌尾盲腸雙重套疊。術(shù)后給予消炎、升白細(xì)胞、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療,恢復(fù)順利,飲食排便正常。

        圖1闌尾開口處隆起(黑色箭頭)圖2隆起處以無回聲為主(白色箭頭)圖3回盲部似有腎形征象(白色箭頭)
        圖4闌尾表面為黏膜樣圖5套入腸壁闌尾呈慢性闌尾炎改變(蘇木精-伊紅染色,×40)

        隨訪至今,無腹痛、腹脹等明顯不適,血常規(guī)正常,狀態(tài)良好。

        討論

        闌尾套疊是一種罕見的疾病,發(fā)病率不到0.01%。成人(76%)比兒童(24%)常見,成年人群中女性(72%)的發(fā)病率比男性(28%)高2倍,而在兒科人群中男性(58%)的發(fā)病率略高[1]。發(fā)病原因有糞石、寄生蟲、異物、淋巴濾泡異常增生、炎癥等,闌尾受上述病理因素刺激,引起劇烈蠕動(dòng),加上有的闌尾近端管腔寬大,遠(yuǎn)端相對(duì)窄小,常常以闌尾為中心形成套疊[2]。臨床表現(xiàn)缺乏特異性,包括右下腹疼痛、腹脹、惡心、嘔吐或間斷大便帶血,偶有長期無癥狀者,而于因其他疾病開腹手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)。輔助檢查出現(xiàn)以下典型征象時(shí)有助于確診:鋇劑灌腸檢查發(fā)現(xiàn)盲腸有充盈缺損區(qū),出現(xiàn)螺旋彈簧征;CT掃描見靶形、分層、臘腸形、腎形等征象;腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)右下腹腫物,其壁類似腸壁結(jié)構(gòu),短軸呈多個(gè)同心圓高回聲和低回聲環(huán)的影像,而且在目標(biāo)病灶中心見到直徑<6 mm的囊狀結(jié)構(gòu)[3];結(jié)腸鏡檢查見覆蓋有正常黏膜的無蒂或細(xì)長形息肉樣腫物,在病變頂端看到中央凹陷,注入空氣時(shí)凹陷變小。Tseng 等[4]報(bào)道了1例超聲腸鏡確診的闌尾套疊病例,內(nèi)鏡聲像圖顯示多同心圓結(jié)構(gòu),中心高回聲核被低回聲內(nèi)環(huán)、高回聲帶和高回聲外環(huán)包圍。闌尾套疊術(shù)前很難明確診斷,很多病例是在手術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)。Forshall等[5]把闌尾套疊分為4型。1a型:闌尾尖端內(nèi)翻套入闌尾近端;1b型:套疊啟始于闌尾和盲腸的交界處,闌尾根部是套入部,盲腸是套疊鞘部;1c型:沿著闌尾體部,闌尾遠(yuǎn)端套入近端;1d型:闌尾近端逆行套疊入遠(yuǎn)端;1e型:闌尾完全內(nèi)翻套入盲腸;2型:闌尾套疊合并盲結(jié)腸套疊;3型:闌尾套疊合并回結(jié)腸套疊;4型:闌尾黏液囊腫內(nèi)陷入盲腸。該例患者系中年女性,長期無癥狀,術(shù)前輔助檢查未見典型征象,根據(jù)術(shù)中所見及病理學(xué)檢查確診闌尾套疊,其發(fā)病可能與慢性炎癥有關(guān),由于炎癥滲出導(dǎo)致局部粘連誘發(fā)闌尾套入盲腸,病理分型介于1a型和1e型之間,套疊起始于闌尾尖端內(nèi)翻,最終發(fā)展為向盲腸腔內(nèi)的不完全內(nèi)翻,即闌尾自身套疊合并闌尾套入盲腸(闌尾盲腸雙重套疊)。手術(shù)治療是此病唯一有效的治療方法,可行闌尾切除術(shù)、回盲部切除術(shù)或右半結(jié)腸切除術(shù),對(duì)于無癥狀者,有學(xué)者建議避免手術(shù)干預(yù)[2]。我們認(rèn)為應(yīng)積極手術(shù),因闌尾套疊后在其開口處絞窄,靜脈回流受阻,闌尾遠(yuǎn)端易形成缺血壞死,造成穿孔。本病例手術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡探查,充分游離回盲部,明確腫物形態(tài)、位置、大小,用腔鏡下直線切割閉合器切除腫物及連接的少許盲腸,手術(shù)準(zhǔn)確,避免手術(shù)范圍過大,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快。粒細(xì)胞減少癥的常見病因有骨髓疾病、自身免疫性疾病、病毒感染、特殊藥物史、脾亢等,會(huì)出現(xiàn)抵抗力降低癥狀,可能伴有感染、發(fā)熱等臨床表現(xiàn), 重者危及患者生命[6]。該病人合并有粒細(xì)胞減少癥,是否與闌尾套疊相關(guān)仍不能明確。出院后隨訪至今,復(fù)查血常規(guī)基本正常,未進(jìn)一步復(fù)查骨髓象,其粒細(xì)胞減少的原因還需繼續(xù)隨訪觀察。

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