軒繼中 程兆云 葛振偉 孫俊杰 孟樹萍 趙亮 林鵬輝 王瑩

病人，男，74歲。因心臟穿透性損傷1周，呼吸衰竭2天入院。入院1周前因胸悶不適行彩超等檢查提示心包及胸腔積液，局麻下經左鎖骨中線第5肋間行心包穿刺引流術，穿刺過程中出現(xiàn)心臟穿透性損傷，隨即置入6F J形導管(管徑2 mm)1根，以封閉心臟破口，并于劍突下近左肋緣處再次行心包穿刺引流，置入3F單腔管1根，可見血性心包積液引出，急查胸部CT提示6F J形導管由心尖進入左心室，彎曲尖端達主動脈瓣上方。觀察劍突下心包引流管無持續(xù)血性心包積液引出，超聲監(jiān)測未見心包積液增多，遂保守治療。2天前因肺部感染出現(xiàn)呼吸衰竭，行氣管插管接呼吸機輔助呼吸。慢性再生障礙性貧血病史10余年；7年前因右肺腺癌行右肺上葉切除術。無吸煙史，無冠心病、瓣膜病等心臟病史。體格檢查：血壓123/65 mmHg，貧血貌，意識模糊，氣管插管接呼吸機輔助呼吸，呼吸14次/分，雙肺可聞及多發(fā)干濕性啰音，雙下肺呼吸音低，心率86次/分，律齊，心音可，無明顯病理性雜音。左鎖骨中線第五肋間可見6F引流管1根，夾閉狀態(tài)；劍突下近左肋緣處可見3F心包引流管1根，少量血性心包積液引出；左側腋后線第7肋間可見6F胸腔引流管1根，少量黃色胸液引出。入院查血常規(guī)：血小板68×109/L，血紅蛋白93 g/L；胸部CT及心臟超聲檢查提示：6F J形導管由心尖入左室，彎曲尖端跨過主動脈瓣進入升主動脈內(圖1、圖2)。

圖1 術前胸部CT檢查，異物導管經心尖部增厚心包入左室(箭頭所指)

A：二尖瓣，B：異物導管，C：主動脈瓣

術前考慮該異物導管較粗，破口位于左室心尖，且J形導管尖端彎曲，從體外直接拔除有心臟破裂出血及損傷心臟瓣膜可能，遂急診全身麻醉下行經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)引導下肋間小切口心臟異物取出術。術中見心包增厚，心包內積血，6F異物導管經心尖無冠脈區(qū)穿入心肌，TEE可見其經左室流出道及主動脈瓣口達竇管交界處。手術(圖3)：消毒后拔除劍突下心包引流管，經左側第5肋間進胸(與異物導管同一肋間)，切開心包并松解粘連，懸吊心包暴露心臟，清除心包內積血及導管周圍纖維增生，3-0 聚丙烯滑線雙針帶氈片雙荷包環(huán)繞J形導管預置于心尖部破口，TEE引導下緩慢完整拔除心臟內異物導管，可見血液隨心動周期經破口及導管側孔噴出，控制性降壓下荷包縫線打結，反復沖水檢查心臟破口無滲血。TEE復查提示心內結構無損傷。左側心包開窗，置左側胸腔引流管1根，分層縫合關胸。

圖3 TEE引導下經肋間小切口取出異物導管(箭頭所指為原導管入心肌處，心腔內長度約10 cm)

討論

文獻報道心臟異物取出案例多為正中開胸、體外循環(huán)下進行[1-3]，此方法創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。準確定位是異物取出及減小創(chuàng)傷的關鍵，定位方法有觸摸、X線透視及針灸針探查等[4-5]。術中TEE的廣泛應用不僅為心臟外科手術方案的制定及術后效果評價提供了重要參考，而且作為重要的引導手段應用于介入封堵手術中，為先心病患兒提供了更加微創(chuàng)和安全的術式選擇[6]。該病例合并慢性再生障礙性貧血，血小板低，采用術中TEE引導，可實時監(jiān)測導管拔除過程，精準定位，有效避免副損傷及體外循環(huán)的應用，減少術后并發(fā)癥。

病人系心包穿刺并發(fā)癥，心臟穿透性損傷1周后來診，術中可見心包增厚及較多纖維素形成，提示此類并發(fā)癥宜及早手術。選擇經肋間小切口進胸，不僅能減小手術創(chuàng)傷，而且更易于暴露心尖，操作更加方便。