李 爽 趙晶晶

河南省鄭州市骨科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 450000

ICU譫妄是各種原因引起短暫時(shí)間中出現(xiàn)的意識(shí)障礙、思維混亂及認(rèn)知障礙的精神疾病。研究表明[1]，譫妄發(fā)病率為15%～50%，ICU機(jī)械通氣病患發(fā)生譫妄率近80%，多見于老年人和機(jī)械通氣患者。羅伊適應(yīng)模式(RAM)認(rèn)為患者可以是個(gè)體、群體、社會(huì)，無論其規(guī)模如何龐大，都應(yīng)該把它看作一個(gè)有適應(yīng)能力的系統(tǒng)。本文選取了我院2017年6月—2018年6月91例ICU機(jī)械通氣患者，應(yīng)用羅伊適應(yīng)模式指導(dǎo)下程序化脫機(jī)拔管，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院91例ICU程序化脫機(jī)拔管患者，收錄時(shí)間2017年6月—2018年6月，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)：符合機(jī)械通氣適應(yīng)證[2]；通氣時(shí)間>24h；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：已確診譫妄；昏迷、視聽障礙者；精神疾病、不配合治療患者。所有患者隨機(jī)抽簽分為兩組：對(duì)照組45例，男25例，女20例；年齡40～60歲，平均年齡(50.81±5.20)歲；常規(guī)治療3～4d，平均(3.22±0.50)d。實(shí)驗(yàn)組46例，男25例，女21例；年齡38～59歲，平均年齡(50.22±4.80)歲；常規(guī)治療3～4d,平均(3.25±0.80)d。兩組患者性別、年齡、治療時(shí)間等一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組程序化脫機(jī)拔管過程中預(yù)測(cè)脫機(jī)指標(biāo)，制定常規(guī)程序化脫機(jī)干預(yù)計(jì)劃，拔管前的物品準(zhǔn)備，患者準(zhǔn)備，拔管中干預(yù)和術(shù)后觀察。實(shí)驗(yàn)組在應(yīng)用羅伊適應(yīng)模式程序化脫機(jī)拔管，一級(jí)評(píng)估：醫(yī)務(wù)人員通過交談、觀察及問卷調(diào)查等方式收集患者一般資料，分析其角色功能、生理功能、相互依賴、自我概念等行為，發(fā)現(xiàn)患者是否有不適癥狀。二級(jí)評(píng)估:確定患者不適癥狀的原因或刺激，包括其主觀原因、主要原因與相關(guān)原因，確認(rèn)患者在4種適應(yīng)模式中是否出現(xiàn)不適行為，問題可能是潛在的，也可以為現(xiàn)存的，陳述其問題的所在。根據(jù)機(jī)械通氣患者特點(diǎn)結(jié)合RAM理論并查找相關(guān)文獻(xiàn)自制干預(yù)重點(diǎn)記錄表，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員程序化脫機(jī)拔管過程中準(zhǔn)確、快速制定措施，及時(shí)、有效評(píng)價(jià)效果。操作前評(píng)估，以下條件滿足后方可進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗(yàn)(SBT)，如導(dǎo)致呼吸衰竭原發(fā)病已治愈或改善；吸氧濃度(FiO2)≤0.35且血氧分壓(PaO2)>50mmHg(1mmHg=0.133kPa)，動(dòng)脈血?dú)鈖H>7.30；可自主呼吸、咳嗽；患者清醒；體溫<38℃等，以上條件若無惡化，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員交流溝通后，即可行脫機(jī)拔管。對(duì)于自主呼吸實(shí)驗(yàn)失敗者，與患者積極交流，對(duì)其社會(huì)、心理、情感狀態(tài)評(píng)估，依據(jù)結(jié)果再次制定干預(yù)計(jì)劃，直至患者拔管成功。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)患者入住EICU每間隔24h行重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表ICDSC結(jié)合患者的性別、年齡、文化程度等資料，從患者意識(shí)變化水平改變、定性力障礙、癥狀波動(dòng)等8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)1分，評(píng)分≥4時(shí)診斷譫妄。(2)統(tǒng)計(jì)患者28d死亡率、譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 譫妄、死亡 對(duì)照組譫妄15例，發(fā)生率33.33%(15/45)，高于實(shí)驗(yàn)組的6例，發(fā)生率13.04%(6/46)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.275 4，P<0.05)；對(duì)照組28d死亡7例，發(fā)生率15.56%(7/45)，高于實(shí)驗(yàn)組的3例，發(fā)生率6.52%(3/46)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.897 9，P>0.05)。

2.2 譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間對(duì)比 對(duì)照組譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間高于實(shí)驗(yàn)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間對(duì)比

注：組間比較，t=6.556 7、14.040 5、7.580 5，*P<0.05。

3 討論

譫妄作為一種進(jìn)行性精神疾病，在ICU及老年患者中發(fā)生率極高，為護(hù)理工作帶來不小的難度，同時(shí)也為患者帶來心理和精神上負(fù)擔(dān)，醫(yī)療費(fèi)用的增加，產(chǎn)生各種不良情緒，影響治療效果，降低自身的免疫力。西醫(yī)認(rèn)為譫妄發(fā)病機(jī)多為：感染、麻醉用藥等刺激發(fā)生炎癥反應(yīng)，經(jīng)過各種自身各種途徑作用于大腦，導(dǎo)致血管水腫缺血缺氧，引發(fā)術(shù)后譫妄的發(fā)生；譫妄和自身防御的炎癥系統(tǒng)和乙酰膽堿能系統(tǒng)息息相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為其病多由血?dú)獠蛔?，痰火淤積，進(jìn)而擾亂神明導(dǎo)致，總病機(jī)為心脾腎虛、氣滯血瘀、腦髓失養(yǎng)。老年譫妄藥物治療以抗精神病藥物為主，但苯二氮卓類及長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜劑若長(zhǎng)期應(yīng)用，可增加誘發(fā)譫妄的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)階段對(duì)于譫妄發(fā)病機(jī)制尚未完全明確及缺乏有效藥物治療，因此，積極對(duì)ICU患者采取防范措施，阻斷發(fā)病誘因，方可減少譫妄發(fā)生。

本文探討了羅伊適應(yīng)模式指導(dǎo)下程序化脫機(jī)拔管對(duì)ICU機(jī)械通氣患者譫妄的影響，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)如下，對(duì)照組譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間、 機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均高于實(shí)驗(yàn)組。武艷等[3]學(xué)者運(yùn)用羅伊適應(yīng)模式可有效指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者生理，心理的評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)影響老年心血管疾病患者生活質(zhì)量的相關(guān)因素，從而進(jìn)行正確的干預(yù)，提高患者住院適應(yīng)度，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量，增加治療的高效性，提高患者存活率，結(jié)果與本文一致。近年來程序化脫機(jī)已成為患者呼吸機(jī)撤離時(shí)最常用的脫機(jī)拔管方法，其脫機(jī)拔管指標(biāo)多為生理指標(biāo)，如:自主呼吸功能、氧分壓、肺活量等，并未有關(guān)心理個(gè)方面的指標(biāo)，而ICU患者不僅有嚴(yán)重的生理功能障礙，還需面對(duì)心理上帶來的各種不良情緒，導(dǎo)致其譫妄發(fā)生的概率升高[4]。RAM模式的理論框架使臨床干預(yù)有了新的發(fā)展，從角色功能、生理功能、相互依賴、自我概念4方面進(jìn)行干預(yù)，找出問題的主觀原因、主要原因與相關(guān)原因，通過干預(yù)控制減少刺激反應(yīng)，調(diào)節(jié)適應(yīng)反應(yīng)，最大限度維護(hù)患者健康；并使患者逐步適應(yīng)，樹立治療信心，提高依從性，進(jìn)而縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少譫妄發(fā)生。但無論應(yīng)用何種干預(yù)措施，在此之前對(duì)譫妄的評(píng)估及管理都尤為重要。由于外界環(huán)境的動(dòng)態(tài)變化，機(jī)體的適應(yīng)性也將發(fā)生改變，臨床難以形成一成不變的干預(yù)內(nèi)容，以免影響患者病情。為此將加重臨床工作與任務(wù)，也為該模式的推廣限制條件。因此，后期需對(duì)RAM模式加以創(chuàng)新，以便更高效的指導(dǎo)臨床工作。

綜上所述，羅伊適應(yīng)模式的程序化脫機(jī)拔管策略有效降低ICU機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率，減少譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，效果顯著，值得應(yīng)用。