李小潁

河南省南陽市第一人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕免疫科 473000

糖尿病腎病(DN)目前已成為我國終末期腎病的第二大因素，是糖尿病最主要的并發(fā)癥之一，有調(diào)查顯示，我國患有2型糖尿病的患者有64%合并慢性腎臟病，因?qū)е履虻鞍着懦霎惓?，進而發(fā)展為腎功能衰竭[1]。DN病情的長期發(fā)展使腎臟嚴重處于受損地位，另外DN患者常伴有肺部感染，長期發(fā)展不僅影響患者自身營養(yǎng)吸收，造成營養(yǎng)不良，且會增加尿毒癥和肺功能損傷。因此有效的臨床干預(yù)對DN伴肺部感染患者至關(guān)重要。本文旨在分析對DN伴肺部感染患者采用預(yù)見性干預(yù)模式的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月—2018年5月于我院進行血液透析治療的91例DN伴肺部感染患者。納入標準：所有患者均符合《糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)》DN相關(guān)診斷標準[2]，并伴有肺部感染，均行血液透析，家屬簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重重要臟器器官衰竭，認知及依從性差患者。隨機數(shù)字表法將患者分為兩組：對照組45例，男24例，女21例；年齡47～63(55.26±8.51)歲；病程5～12(8.74±2.34)年。觀察組46例，男25例，女21例；年齡48～64(56.40±6.55)歲；病程5～13(9.11±2.06)年。兩組患者一般資料對比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 兩組患者均行血液透析，對照組所有患者在入院后采用常規(guī)干預(yù)措施，入院后為患者講解DN的相關(guān)發(fā)病機制及并發(fā)癥等知識，講解治療過程及注意事項，注意日常清潔避免肺部感染再加重。觀察組采用預(yù)見性干預(yù)模式進行臨床干預(yù)，內(nèi)容如下。(1)成立預(yù)見性干預(yù)模式小組：包括所有科室護士，以護士長為主，小組成員根據(jù)所出現(xiàn)的問題及可能出現(xiàn)的問題設(shè)定針對性的干預(yù)方案。(2)規(guī)范用藥：指導(dǎo)患者按時服用各種藥物，規(guī)范患者注射胰島素的方法，講解用藥后的不良反應(yīng)及藥物作用等。(3)原發(fā)病干預(yù)：嚴格控制患者的日常飲食行為，減少高糖攝入量，并在飲食前后監(jiān)測患者的血糖值，做好病案記錄。肺部感染治療及預(yù)防：根據(jù)患者肺部感染情況施以抗生素、抗感染藥物，定期進行痰液病原菌培養(yǎng)檢測；另外嚴格執(zhí)行消毒任務(wù)，避免交叉感染的發(fā)生。(4)宣傳教育：在治療期間控制患者的心態(tài)，協(xié)助患者自我疏導(dǎo)情緒行為，提高積極向上的心態(tài)，為患者提供正向的案例以提高患者治療信心及積極程度，定期召開健康講座。(5)營養(yǎng)支持：營養(yǎng)支持期間原則為少食多餐，低鹽低糖?；颊咴缙诿咳盏牡鞍踪|(zhì)攝入量為1.0～1.2g/(kg·d)之間，后期以低蛋白為主，攝入量以0.6g/(kg·d)為宜，總量為15%～20%之間，以優(yōu)質(zhì)蛋白雞肉、魚肉及豆制品為主；脂肪每日攝入量應(yīng)不超過總熱量的30%，以魚類脂肪、植物油等不飽和脂肪酸為主；每日攝入的碳水化合物應(yīng)占50%～60%為宜，以谷類、水果類及蔬菜類為主，但應(yīng)選取低糖食物；大量使用膳食纖維食物以促進胃腸消化。(6)運動訓(xùn)練：在餐后1h可做適量的有氧運動如慢走、太極拳等，30min/次；并在指導(dǎo)下開展腹式呼吸訓(xùn)練及胸式呼吸訓(xùn)練以促進膈肌及肺功能恢復(fù)。兩組患者均連續(xù)干預(yù)3個月。

1.3 觀察指標 (1)在干預(yù)前后采集患者外周靜脈血3ml，檢測其血清白蛋白(Alb)及血紅蛋白(Hb)的含量值。(2)收集兩組患者干預(yù)后的痰液標本檢測其革蘭氏陽性菌及陰性菌種類分布情況。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)指標水平對比 干預(yù)后觀察組患者的Alb及Hb水平均高于對照組，兩組對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)指標水平對比

注：組內(nèi)比較，aP<0.05；組間比較，bP<0.05。

2.2 病原菌分布情況對比 干預(yù)后觀察組的肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌獲得率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者病原菌分布情況對比[n(%)]

注：與對照組對比，aP<0.05。

3 討論

DN是一種由糖尿病微血管病變所引起的慢性腎臟疾病，以腎小球硬化為病理特征，目前發(fā)病機制尚不明確，多與遺傳因素、高血糖引起的代謝異常、腎臟血流動力學(xué)異常等有關(guān)[3]。臨床多采用健康教育的方式對DN伴肺部感染患者進行干預(yù)，雖對血糖及營養(yǎng)狀況有所改善，但收效甚微。因此臨床上仍需探索一種合理的干預(yù)措施以控制DN伴肺部感染患者的感染病原菌。

DN最為典型的一個臨床癥狀就是尿蛋白陽性，DN病情經(jīng)過長期發(fā)展會使腎臟出現(xiàn)小動脈玻璃樣變及腎小球結(jié)節(jié)樣病變，引起腎小球濾過膜蛋白屏障障礙，使體內(nèi)大量的蛋白質(zhì)流失，進而引起營養(yǎng)不良[4]。本文發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者Alb及Hb水平均高于對照組，其可能原因是觀察組使用的預(yù)見性干預(yù)模式以評估的方式充分預(yù)測到患者會發(fā)生營養(yǎng)不良現(xiàn)象，因此進行針對性干預(yù)，在疾病后期的患者以0.6g/(kg·d)蛋白質(zhì)，既可有效使機體吸收，且可以減少腎臟功能的代謝，進一步起到保護腎臟的作用；另外在營養(yǎng)支持的過程中充分強調(diào)以少食多餐，低鹽低糖為原則，保證患者充足的營養(yǎng)物質(zhì)又避免營養(yǎng)過剩，在選取食物時以低糖的膳食纖維食物為主，可以加快胃腸道的吸收，促進糖類等物質(zhì)快速排出體外。

肺部感染是DN常見的并發(fā)癥狀之一，也是引起DN患者死亡的原因之一，因DN患者體內(nèi)高血糖的因素會使體內(nèi)的感染部位出現(xiàn)細菌滋生，另外高糖不僅會影響患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，且能夠抑制單核細胞及中性粒細胞等的吞噬能力，使患者的免疫能力急劇下降，這就大大增加了DN患者肺部感染的風(fēng)險。在本文中干預(yù)后觀察組患者肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌獲得率均低于對照組，其原因是觀察組首先對相關(guān)操作進行有效規(guī)范，嚴格保證各種操作的無菌性，避免引起醫(yī)源性感染。另有研究顯示，高糖是引起患者肺部感染的重要因素之一[5]。因此在本文中加強對患者的飲食控制，減少糖源物質(zhì)，控制患者攝入糖類，另外增加營養(yǎng)干預(yù)提高患者的營養(yǎng)水平可促進其抵抗力的增強，增加免疫狀態(tài)，進而可減少病原菌的滋生。

綜上所述，預(yù)見性干預(yù)模式可降低DN伴肺部感染患者病原菌獲得率，提高營養(yǎng)水平，值得臨床應(yīng)用。