林 靜 ，劉 含 ，劉欣梅 ，陳小君，黃荷鳳

1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院，上海 200030；2. 上海胚胎源性疾病重點實驗室，上海 200030

中國政府在2013年提出“單獨二孩”政策，在2015年10月又進一步提出實行“全面二孩”政策[1-2]。由于計劃生育政策的改變以及生育觀念的轉(zhuǎn)變，中國高齡產(chǎn)婦的數(shù)量明顯增加。高齡產(chǎn)婦是指生育年齡≥35歲的產(chǎn)婦[3]。國內(nèi)外大量研究[3-7]指出，高齡是孕產(chǎn)婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的關(guān)鍵危險因素，可導(dǎo)致妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒及圍產(chǎn)期新生兒死亡的發(fā)生率增加。產(chǎn)次對于妊娠結(jié)局亦有重要影響，國內(nèi)外開展的許多相關(guān)研究[8-10]的結(jié)果表明，初產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險高于經(jīng)產(chǎn)婦；而在經(jīng)產(chǎn)婦中，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險隨著產(chǎn)次的增加而升高[8,11]。因此，關(guān)注高齡產(chǎn)婦，尤其是高齡初產(chǎn)婦的生育健康，加強對高齡產(chǎn)婦的孕期及產(chǎn)后保健指導(dǎo)，幫助改善高齡產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局，對于提高中國出生人口質(zhì)量具有重要的社會現(xiàn)實意義。本研究擬通過比較高齡初產(chǎn)婦和高齡經(jīng)產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局，探究高齡初產(chǎn)婦和高齡經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局風(fēng)險的差異，旨在為高齡產(chǎn)婦的孕期及產(chǎn)后的個性化保健提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2014年1月—2016年12月共有6 292例高齡產(chǎn)婦于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院（以下簡稱國際和平婦幼保健院）進行單胎分娩，以產(chǎn)次=1的初產(chǎn)婦和產(chǎn)次=2的經(jīng)產(chǎn)婦作為研究對象，排除了產(chǎn)次＞2的產(chǎn)婦163例，最終納入6 129例高齡產(chǎn)婦作為研究人群。本項研究獲得國際和平婦幼保健院醫(yī)學(xué)科研倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 通過電子病歷系統(tǒng)獲取高齡產(chǎn)婦的病歷資料，包括分娩年齡、身高、孕前體質(zhì)量、教育程度、居住地、受孕方式、孕次、產(chǎn)次、孕周、分娩時間、分娩方式、胎兒出生體質(zhì)量、胎兒性別等。孕前體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）通過孕前體質(zhì)量（kg）除以身高（m）的平方計算得到。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本項研究的結(jié)局指標(biāo)分為母親結(jié)局和新生兒結(jié)局。母親結(jié)局包括胎膜早破、妊娠期高血壓、子癇前期/子癇、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征、剖宮產(chǎn)；新生兒結(jié)局包括新生兒性別、早產(chǎn)、出生體質(zhì)量、小于胎齡兒、大于胎齡兒。以上結(jié)局指標(biāo)均根據(jù)國際疾病分類第10版（ICD-10）進行診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)整理和分析。正態(tài)分布定量資料用x—±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；定性資料用頻數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。利用單因素回歸分析比較高齡初產(chǎn)婦和高齡經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險，通過多因素Logistic回歸分析，校正可能的混雜因素后，比較高齡初產(chǎn)婦和高齡經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險。所有P值均為雙側(cè)檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2014—2016年國際和平婦幼保健院高齡產(chǎn)婦分娩情況

2014—2016年，共有6 129例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的高齡產(chǎn)婦在國際和平婦幼保健院分娩，其中初產(chǎn)婦2 831例，經(jīng)產(chǎn)婦3 298例。如圖1所示，高齡產(chǎn)婦的數(shù)量逐年增加，其中經(jīng)產(chǎn)婦所占比例逐年增大。

圖1 2014—2016年高齡產(chǎn)婦中初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦的人數(shù)Fig 1 Numbers of primiparas and multiparas with advanced maternal age from 2014 to 2016

2.2 高齡初產(chǎn)婦與高齡經(jīng)產(chǎn)婦的基本臨床資料

高齡初產(chǎn)婦和高齡經(jīng)產(chǎn)婦的社會人口學(xué)資料如表1所示。初產(chǎn)婦的分娩年齡略小于經(jīng)產(chǎn)婦，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。2組人群均以大學(xué)學(xué)歷為主要構(gòu)成人群，2組在教育程度的構(gòu)成比上差異有統(tǒng)計學(xué)意義。初產(chǎn)婦的孕前BMI與經(jīng)產(chǎn)婦差異無統(tǒng)計學(xué)意義。初產(chǎn)婦中上海居住人口的比例高于經(jīng)產(chǎn)婦，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。在受孕方式上，高齡初產(chǎn)婦采用輔助生殖技術(shù)的比例高于高齡經(jīng)產(chǎn)婦，2組間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。在經(jīng)產(chǎn)婦中，前次分娩為剖宮產(chǎn)的比例為48.82%。

表1 高齡初產(chǎn)婦與高齡經(jīng)產(chǎn)婦的基礎(chǔ)臨床資料特征Tab 1 Characteristics of basic clinical data of the primiparas and the multiparas with advanced maternal age

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2.3 高齡初產(chǎn)婦與高齡經(jīng)產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局的發(fā)生率

高齡初產(chǎn)婦和高齡經(jīng)產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局如表2所示。高齡初產(chǎn)婦的胎膜早破、妊娠期高血壓、子癇前期/子癇、妊娠期糖尿病等妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率高于高齡經(jīng)產(chǎn)婦，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。而2組產(chǎn)婦在前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征等結(jié)局發(fā)生率的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。高齡初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率高于高齡經(jīng)產(chǎn)婦，兩者的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。在新生兒結(jié)局上，2組人群分娩的新生兒在性別比例上差異無統(tǒng)計學(xué)意義；高齡初產(chǎn)婦分娩的新生兒的出生體質(zhì)量略低于高齡經(jīng)產(chǎn)婦，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。高齡初產(chǎn)婦分娩的新生兒中小于胎齡兒的發(fā)生率高于高齡經(jīng)產(chǎn)婦，大于胎齡兒的發(fā)生率低于高齡經(jīng)產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。初產(chǎn)婦早產(chǎn)的發(fā)生率略高于經(jīng)產(chǎn)婦，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 高齡初產(chǎn)婦與高齡經(jīng)產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局的比較Tab 2 Comparison of pregnancy outcomes of the primiparas and the multiparas with advanced maternal age

2.4 高齡初產(chǎn)婦與高齡經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的Logistic回歸分析

以高齡經(jīng)產(chǎn)婦作為對照，高齡初產(chǎn)婦發(fā)生不良結(jié)局風(fēng)險的Logistic回歸分析結(jié)果如表3所示。在進行單因素分析后發(fā)現(xiàn)，高齡初產(chǎn)婦發(fā)生胎膜早破、子癇前期/子癇、妊娠期糖尿病、剖宮產(chǎn)、小于胎齡兒等結(jié)局的風(fēng)險高于高齡經(jīng)產(chǎn)婦；在校正年齡、教育程度、居住地和受孕方式等混雜因素后，上述結(jié)局的風(fēng)險仍高于經(jīng)產(chǎn)婦。高齡初產(chǎn)婦發(fā)生大于胎齡兒結(jié)局的風(fēng)險低于高齡經(jīng)產(chǎn)婦；在校正混雜因素后，初產(chǎn)婦發(fā)生大于胎齡兒結(jié)局的風(fēng)險仍低于經(jīng)產(chǎn)婦。高齡初產(chǎn)婦發(fā)生妊娠期高血壓的風(fēng)險高于高齡經(jīng)產(chǎn)婦；而在校正混雜因素后，2組間風(fēng)險差異不再具有統(tǒng)計學(xué)意義。而2組的前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征和早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 高齡初產(chǎn)婦與高齡經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的Logistic回歸分析Tab 3 Logistic regression analysis of adverse pregnancy outcomes of the primiparas and the multiparas with advanced maternal age

而在通過輔助生殖技術(shù)妊娠的高齡產(chǎn)婦中，我們發(fā)現(xiàn)初產(chǎn)婦發(fā)生剖宮產(chǎn)的風(fēng)險高于經(jīng)產(chǎn)婦，但未發(fā)現(xiàn)2組其他的不良妊娠結(jié)局風(fēng)險間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。

表4 通過輔助生殖技術(shù)妊娠的高齡初產(chǎn)婦與高齡經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的Logistic回歸分析Tab 4 Logistic regression analysis of adverse pregnancy outcomes of the primiparas and the multiparas with advanced maternal age conceived by assisted reproductive techniques

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3 討論

2014—2016年在國際和平婦幼保健院進行分娩的人群中，高齡產(chǎn)婦的人數(shù)逐年增加，其中高齡經(jīng)產(chǎn)婦的比例逐年增大。通過比較高齡初產(chǎn)婦與高齡經(jīng)產(chǎn)婦（產(chǎn)次=2）的妊娠結(jié)局，我們發(fā)現(xiàn)高齡初產(chǎn)婦發(fā)生胎膜早破、子癇前期/子癇、妊娠期糖尿病、小于胎齡兒、剖宮產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險高于高齡經(jīng)產(chǎn)婦，初產(chǎn)婦的新生兒出生體質(zhì)量略低于經(jīng)產(chǎn)婦。

根據(jù)國內(nèi)外的研究報道，高齡與一系列妊娠并發(fā)癥有關(guān)，包括胎兒生長受限、胎盤早剝、早產(chǎn)及死產(chǎn)等[7,12]。Frederiksen等[13]在分析2008—2014年丹麥全國產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局后發(fā)現(xiàn)，與育齡期（20～34歲）產(chǎn)婦相比，35～39歲產(chǎn)婦發(fā)生胎兒染色體異常、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)等不良結(jié)局的風(fēng)險升高，而40歲及以上的產(chǎn)婦發(fā)生上述不良結(jié)局的風(fēng)險進一步升高。此外，一項meta分析[14]的結(jié)果表明，高齡導(dǎo)致死產(chǎn)的風(fēng)險升高90%，早產(chǎn)的風(fēng)險增加20%，妊娠期糖尿病的風(fēng)險升高了1.9倍，子癇前期的風(fēng)險增加了1.1倍。

國內(nèi)外開展的許多流行病學(xué)研究表明，產(chǎn)次對妊娠結(jié)局具有重要影響[8-10]，大致可概括為初產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險高于經(jīng)產(chǎn)婦，而在經(jīng)產(chǎn)婦中，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險隨著產(chǎn)次的增加而升高[8,11]。Bai等人[11]的研究發(fā)現(xiàn)，初產(chǎn)婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險高于經(jīng)產(chǎn)婦，初產(chǎn)婦的妊娠期并發(fā)癥、新生兒發(fā)病率及死亡率高于經(jīng)產(chǎn)婦，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率與產(chǎn)次的關(guān)系曲線呈“J”形或者“U”形。Prechapanich等[15]進行的一項回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，初產(chǎn)婦發(fā)生胎膜早破、子癇前期、早產(chǎn)的風(fēng)險高于經(jīng)產(chǎn)婦。Ananth等[16]的研究通過分析初產(chǎn)婦、既往足月分娩史經(jīng)產(chǎn)婦和既往早產(chǎn)史經(jīng)產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn)，初產(chǎn)婦發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險介于后兩者之間，既往早產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦再次妊娠時發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險最高，較既往足月分娩史的經(jīng)產(chǎn)婦風(fēng)險升高1.5倍。一項關(guān)于產(chǎn)次與不良妊娠結(jié)局之間關(guān)系的meta分析[8]表明，與低產(chǎn)次的經(jīng)產(chǎn)婦（產(chǎn)次=2～4）相比，初產(chǎn)婦發(fā)生新生兒低出生體質(zhì)量及小于胎齡兒的風(fēng)險分別升高41%和89%。

以往的研究表明，高齡和產(chǎn)次均是影響妊娠結(jié)局的重要因素，但分析兩者共同對妊娠結(jié)局的作用的研究目前仍比較缺乏。我們的研究將研究對象限定于高齡產(chǎn)婦，通過分析高齡初產(chǎn)婦和高齡經(jīng)產(chǎn)婦的新生兒結(jié)局，我們發(fā)現(xiàn)高齡初產(chǎn)婦的新生兒出生體質(zhì)量略低于經(jīng)產(chǎn)婦，且高齡初產(chǎn)婦中小于胎齡兒的發(fā)生率和發(fā)生風(fēng)險高于經(jīng)產(chǎn)婦，而大于胎齡兒的發(fā)生率和發(fā)生風(fēng)險低于經(jīng)產(chǎn)婦。Prefumo等人[17]通過多普勒超聲發(fā)現(xiàn)產(chǎn)次對子宮動脈阻力指數(shù)和子宮動脈血流波形具有重要影響，提示前次妊娠可能使得母體子宮、血管保留了某些永久性的結(jié)構(gòu)變化，這些生理結(jié)構(gòu)的改變使得女性再次妊娠時的血流動力學(xué)也發(fā)生了改變，更有利于母體與胎兒之間進行物質(zhì)交換，從而對經(jīng)產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局產(chǎn)生了積極影響。

由于本項研究為回顧性隊列研究，我們的工作仍存在一些不足之處。首先，本項研究中獲得的所有臨床數(shù)據(jù)來自于國際和平婦幼保健院一家醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)，不足以代表中國產(chǎn)婦的總體情況。其次，一些可能的混雜因素未能納入到Logistic回歸分析中，如吸煙、飲酒、孕期用藥情況等，可能會對本項研究的結(jié)果有一定的影響。因此，有必要在將來開展多中心、前瞻性隊列研究以探究我國高齡產(chǎn)婦的妊娠現(xiàn)狀及發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險。

綜上所述，在高齡產(chǎn)婦人群中，初產(chǎn)婦發(fā)生胎膜早破、子癇前期/子癇、妊娠期糖尿病、小于胎齡兒和剖宮產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險高于經(jīng)產(chǎn)婦。根據(jù)此研究結(jié)果，我們建議，在女性懷孕后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意識別高齡產(chǎn)婦，尤其是高齡初產(chǎn)婦，加強對高齡產(chǎn)婦的孕期和產(chǎn)后的個性化管理，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施以改善妊娠結(jié)局。