張曉敏 董 華 孫曉彤 劉云啟 高 潔

1 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 山東 濱州 256603；2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)教育中心

標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized patient，SP)又稱模擬病人、病人演員或病人指導(dǎo)者，指經(jīng)過特別培訓(xùn)后，能恒定、逼真地模擬臨床病人的癥狀，同時(shí)記錄并評估學(xué)生的臨床操作技能，充當(dāng)教師向?qū)W生提出反饋意見的人員。我國于1991年引入SP，越來越多的醫(yī)學(xué)院校已將SP應(yīng)用于臨床教學(xué)。目前國內(nèi)SP主要用于醫(yī)學(xué)生臨床技能考核項(xiàng)目，特別是在近幾年國家醫(yī)師資格分階段考試實(shí)證研究中廣泛應(yīng)用，促使SP廣泛應(yīng)用及深入發(fā)展，但在日常臨床教學(xué)中應(yīng)用還處于探索中。將SP引入以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)(Problem-Based Learning，PBL)教學(xué)，不僅創(chuàng)設(shè)了逼真地臨床情景，更重要的是使學(xué)生由被動的接受信息轉(zhuǎn)變?yōu)樵谂cSP交流中主動挖掘信息，提煉問題并解決問題。泌尿系統(tǒng)疾病尤其是腎臟疾病的診斷及鑒別診斷往往是學(xué)生知識掌握的薄弱環(huán)節(jié)，本研究旨在對PBL教學(xué)結(jié)合SP教學(xué)方式在腎內(nèi)科臨床教學(xué)的應(yīng)用進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取某醫(yī)學(xué)院校五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在某醫(yī)院臨床見習(xí)的2013、2014級四年級醫(yī)學(xué)生作為研究對象，將學(xué)生分為三組：PBL教學(xué)組、PBL+SP教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組。其中選取2013、2014級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教改班作為PBL教學(xué)組和PBL+SP教學(xué)組。2013級教改班共66人，隨機(jī)分為PBL組33人，PBL+SP組33人；2014級教改班69人，隨機(jī)分為PBL組34人，PBL+SP組35人。選取2013、2014級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)普通班作為對照組，其中2013級78人，2014級57人，共135人仍采用講授式授課為主的傳統(tǒng)教學(xué)方式進(jìn)行腎內(nèi)科教學(xué)內(nèi)容授課，見表1。

表1 學(xué)生分組情況

1.2 研究方法

1.2.1 教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)圍繞內(nèi)科學(xué)臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)第四學(xué)年授課內(nèi)容“腎病綜合征”章節(jié)，PBL組及PBL+SP組用PBL案例的形式將腎病綜合征的病因、病理、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷治療及預(yù)后與診斷學(xué)中尿液檢查、腎功能檢查和泌尿系統(tǒng)常見疾病的鑒別診斷情景展現(xiàn)，并將腎穿刺活檢術(shù)、腎臟病病史采集、醫(yī)患溝通、腎臟病患者的飲食管理和健康教育等技能內(nèi)容融合，使學(xué)生在掌握腎病綜合征內(nèi)容的同時(shí)，鞏固之前所學(xué)診斷學(xué)知識，培養(yǎng)腎內(nèi)科常見疾病的診療思維和醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。傳統(tǒng)教學(xué)組按照定義、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后的順序進(jìn)行講授，講授過程導(dǎo)入PBL案例中的病例并進(jìn)行分析。

1.2.2 PBL教學(xué)法實(shí)施方案教學(xué)安排包括3次課共6學(xué)時(shí)，完成PBL案例四幕的討論。第1次課為2學(xué)時(shí)，對PBL案例第3、4幕討論，提出問題；第2次課為3學(xué)時(shí)，對PBL案例第1、2幕進(jìn)行小組總結(jié)匯報(bào)并討論第3、4幕，再次提出問題，然后學(xué)生課后檢索文獻(xiàn)完成病例分析及機(jī)制圖；第3次課為1學(xué)時(shí)進(jìn)行小組匯報(bào)和教師反饋。

1.2.3 PBL+SP組教學(xué)實(shí)施方案在PBL教學(xué)法基礎(chǔ)上，應(yīng)用SP開展教學(xué)。首先在醫(yī)院SP隊(duì)伍中選用表演經(jīng)驗(yàn)豐富的SP參與教學(xué)，對SP進(jìn)行病史、癥狀、體征培訓(xùn)，考核合格后錄用。在PBL教學(xué)第1次課上根據(jù)給出的案例情景，要求學(xué)生對SP進(jìn)行病史采集和現(xiàn)病史書寫。

1.2.4 授課方式傳統(tǒng)教學(xué)組采用講授式授課方式，安排3學(xué)時(shí)完成。

1.2.5 教學(xué)效果評價(jià)包括調(diào)查問卷和綜合考核兩部分。調(diào)查問卷內(nèi)容包括滿意度、學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、醫(yī)患溝通能力等；綜合考核包括病史采集能力(40分)和理論知識(60分)考核，其中病史采集能力考核應(yīng)用SP。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查問卷結(jié)果

2.1.1 學(xué)生對課堂總體滿意度 PBL+SP組100%的學(xué)生對課堂評價(jià)為滿意或十分滿意，PBL組98.51%的學(xué)生對課堂評價(jià)為滿意或十分滿意，而傳統(tǒng)教學(xué)組僅有80.74%的學(xué)生對課堂評價(jià)為滿意或十分滿意。PBL+SP組和PBL組學(xué)生十分滿意和滿意總和率明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05)，PBL+SP組十分滿意率明顯高于PBL組(P<0.05)，見表2。

表2 學(xué)生對課堂評價(jià)滿意率比較/n(%)

注：與傳統(tǒng)教學(xué)組比較，*P<0.05；與PBL組比較，△P<0.05。

2.1.2 PBL+SP組學(xué)生對SP再次參與教學(xué)意愿 PBL+SP組中46人十分愿意，22人愿意再次在教學(xué)中應(yīng)用SP。

2.1.3 學(xué)生對教學(xué)效果評價(jià)在提高上課學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力、知識掌握能力、語言表達(dá)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、批判思維能力及臨床實(shí)踐能力方面，PBL+SP組和PBL組得分明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05)，在提高上課學(xué)習(xí)興趣、醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力、語言表達(dá)能力及臨床實(shí)踐能力方面，PBL+SP組得分明顯高于PBL組(P<0.05)，見表3。

表3 學(xué)生對教學(xué)效果評價(jià)結(jié)果比較

注：與傳統(tǒng)教學(xué)組比較，*P<0.05；與PBL組比較，△P<0.05。

2.2 考試成績 PBL+SP組和PBL組病史采集和理論知識成績明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05)，PBL+SP組病史采集成績明顯高于PBL組(P<0.05)，見表4。

表4 學(xué)生考試成績比較

注：與傳統(tǒng)教學(xué)組比較，*P<0.05；與PBL組比較，△P<0.05。

3 討論

PBL教學(xué)最早在20世紀(jì)60年代由McMaster大學(xué)提出并實(shí)施[1]，它是一種以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主角，通過學(xué)生自學(xué)及教師引導(dǎo)相結(jié)合的小組討論模式，圍繞某一教學(xué)專題或具體病例的診治等問題進(jìn)行研究的教學(xué)模式。PBL理念在于引導(dǎo)學(xué)生將學(xué)習(xí)態(tài)度由被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為主動學(xué)，通過學(xué)生的自主學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，過程中綜合各部分知識，通過提煉和概括，形成更加明確系統(tǒng)的知識體系，同時(shí)通過小組協(xié)作，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作精神培養(yǎng)，促進(jìn)學(xué)生個(gè)性的形成與發(fā)展。PBL教學(xué)現(xiàn)已較普遍應(yīng)用到我國醫(yī)學(xué)教育中，但在實(shí)際教學(xué)過程中，PBL教學(xué)也暴露出些許不足之處。如因?qū)W生知識儲備不足和對傳統(tǒng)授課模式的依賴性，以及PBL教學(xué)授課方式仍與臨床真實(shí)情況的差異，導(dǎo)致學(xué)生提出的問題水平不高，教學(xué)效果有時(shí)達(dá)不到預(yù)期效果。由于“問題”來源性質(zhì)與實(shí)際臨床的差異性，往往會使PBL教學(xué)中的“問題”陷入困境；此外教師若在PBL教學(xué)中直接將問題提出，這與在實(shí)際臨床工作中醫(yī)學(xué)問題由醫(yī)生與患者雙向互動并基于患者提供的病情信息和檢驗(yàn)結(jié)果，根據(jù)醫(yī)學(xué)知識和以往實(shí)際病例凝練提出有差異。

SP教學(xué)法是由Abrahamson和Barrows在1964年首次提出，旨在提高醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)師的臨床技能，將SP應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)生從課堂到臨床實(shí)踐的良好過渡[2]。SP教學(xué)是在臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí)，有利于早期培養(yǎng)學(xué)生以病人為中心的臨床思維及提升臨床技能[3]，與本研究結(jié)果一致。在PBL基礎(chǔ)上引入SP，使授課方式改變以往通過閱讀案例情境這種相對枯燥的方式找出問題，而是基于實(shí)際，通過學(xué)生與SP面對面交流溝通，提煉病史，發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，并從該問題出發(fā)，通過檢索文件搜集資料，找到最后診斷及治療方案，完成整個(gè)疾病系統(tǒng)的學(xué)習(xí)。學(xué)生通過自己主動學(xué)習(xí)收獲知識，此種教學(xué)方式不僅有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，而且鍛煉了學(xué)生的理解能力、溝通能力、診斷技巧和臨床思維能力，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中運(yùn)用PBL結(jié)合SP的教學(xué)模式，可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性、創(chuàng)造性，增加學(xué)習(xí)興趣，提升學(xué)生的醫(yī)患溝通、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、批判思維及臨床實(shí)踐等綜合能力，實(shí)現(xiàn)了由從“授之以魚”向“授之以漁”的轉(zhuǎn)變。