張 賓 張俊花 孫麗華 劉玉三* 李友瑞

1 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科 山東 濱州 256603；2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科；3 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

隨著人們生活質(zhì)量水平的提高，種植義齒已經(jīng)成為患者牙列缺損/缺失的首先方法。種植修復(fù)能提供理想的支持和固位，而且具有美觀、舒適、無(wú)需磨削健康鄰牙等優(yōu)點(diǎn)。種植成功的關(guān)鍵是要有足夠的牙槽骨骨量，然而臨床上由于各種疾?。貉乐芗膊?、頜骨外傷、頜骨腫瘤術(shù)后、先天缺牙以及頜骨特殊解剖形態(tài)改變等因素，導(dǎo)致種植區(qū)可用骨條件差，不能滿足種植體植入到合適的以修復(fù)為導(dǎo)向的種植位置上，從而導(dǎo)致修復(fù)角度不良或美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)的提高等問(wèn)題。為解決這些問(wèn)題，骨增量技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。常用的骨增量技術(shù)包括引導(dǎo)骨再生術(shù)、Onlay植骨、骨劈開(kāi)術(shù)、骨擠壓術(shù)、上頜竇底提升術(shù)及牽張成骨術(shù)等，但學(xué)者們對(duì)不同方法骨增量手術(shù)對(duì)種植體的對(duì)比研究尚無(wú)統(tǒng)一定論，本研究將通過(guò)四種常用的骨增量手術(shù)對(duì)種植的臨床效果來(lái)做對(duì)比研究。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2013年8月—2016年8月來(lái)我院口腔修復(fù)科進(jìn)行種植義齒修復(fù)且使用以上四種骨增量方法患者79例。年齡21～69歲。無(wú)種植禁忌癥，牙槽骨條件滿足種植手術(shù)適應(yīng)癥要求。所有參與本研究的患者在實(shí)驗(yàn)前對(duì)本次研究目的及過(guò)程均有充分的了解，患者表示自愿參與本次實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 材料 Straumann公司生產(chǎn)的直徑3.3～4.8 mm，長(zhǎng)度8～14 mm的種植體及相關(guān)部件，WH種植機(jī)。Bio-Oss骨粉，Bio-Gide生物膜，剛子(聚左旋乳酸可吸收骨固定系統(tǒng))。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前拍攝曲面斷層及錐形束CT，制取研究模型，確定骨增量的方案，血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、乙肝、傳染病三項(xiàng)檢查。

1.3.2 外科手術(shù) 氯已啶含漱液3×5 min/次，常規(guī)消毒鋪巾，4%阿替卡因腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉，共行79例手術(shù)，其中引導(dǎo)骨組織再生(guided bone regeneration，GBR)術(shù)者27例、Onlay植骨者12例、上頜竇內(nèi)提升者23例、上頜竇外提升者17例。

1.3.3 修復(fù)體制作 手術(shù)后6個(gè)月硅橡膠制取印模，種植體水平轉(zhuǎn)移取模。選擇合適直徑、角度及穿齦高度的基臺(tái)，制作全瓷修復(fù)體。

1.3.4 術(shù)后常規(guī)抗炎治療及衛(wèi)生指導(dǎo) 正確的術(shù)后抗炎治療以及對(duì)患者進(jìn)行全面的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)(oral hygiene instruction，OHI)。

1.3.5 隨訪指標(biāo) 記錄患者種植修復(fù)后每半年復(fù)診指標(biāo)。包括種植體周?chē)例l組織的健康狀況；全瓷冠的使用情況；種植體周?chē)墙M織的吸收情況；患者對(duì)種植義齒主觀滿意度。

2 結(jié)果

3年的隨訪觀察結(jié)果示：全冠修復(fù)前，GBR組1枚植體因隱形義齒早接觸造成植體松動(dòng)脫落；全冠修復(fù)時(shí)：上頜竇內(nèi)提升組2顆基臺(tái)螺絲松動(dòng)；修復(fù)后，上頜竇外提升組1顆全瓷冠蹦瓷，其余植體穩(wěn)定度好；Onlay組第1年骨吸收較多，與其他組比較，P<0.05，第2、3年4組骨吸收差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均獲得了良好的軟硬組織效果，見(jiàn)表1、圖1?；颊邼M意度達(dá)到96% (76/79)。四種不同骨增量方法的種植義齒修復(fù)均能取得良好的臨床效果。

表1 不同骨增量術(shù)種植體周?chē)俏罩?mm

注：與GBR組比較，*P<0.05；與Onlay植骨組比較，#P<0.05?！?”是指永久修復(fù)當(dāng)天。

3 討論

以終為始的種植外科技術(shù)已經(jīng)成為現(xiàn)代口腔種植的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，種植體植入按照修復(fù)體的導(dǎo)向設(shè)計(jì)以期達(dá)到最佳的生物力學(xué)傳導(dǎo)，植入位置的不佳不僅增加了修復(fù)醫(yī)生的難度，游離臂長(zhǎng)度的增加導(dǎo)致種植體周?chē)俏占涌?，也是造成種植失敗的最重要的因素[1]。上頜前牙區(qū)，種植體的理想位置是位于牙弓連線偏腭側(cè)，即基臺(tái)螺絲相當(dāng)于舌隆突的位置，過(guò)于偏腭側(cè)美學(xué)效果差，修復(fù)難度增加，過(guò)偏頰側(cè)，頰側(cè)骨壁吸收，導(dǎo)致種植修復(fù)體的唇側(cè)牙齦緣的退縮，從而影響最終修復(fù)效果。后牙區(qū)上頜腭尖和下頜頰尖均為修復(fù)義齒的功能尖，植入植體時(shí)同樣需要按照修復(fù)為導(dǎo)向的原則。除此之外還應(yīng)滿足種植體與唇側(cè)骨邊緣>2 mm，當(dāng)<2 mm時(shí)種植體唇頰側(cè)骨板較薄容易發(fā)生的種植后唇側(cè)骨吸收[2]。種植體植入時(shí)應(yīng)保證唇側(cè)面距離牙槽脊自然弧度的舌腭側(cè)2 mm左右保證種植體唇側(cè)足夠的骨量。本研究中所有病例骨增量手術(shù)均按照以修復(fù)為導(dǎo)向設(shè)計(jì)，根據(jù)適應(yīng)癥在骨量不足的牙槽骨行四種不同術(shù)式的骨增量術(shù)，均取得了良好的臨床效果。

本研究采用的骨增量手術(shù)主要包括GBR、Onlay植骨、上頜竇內(nèi)提升、上頜竇外提升。GBR是臨床應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)且最為廣泛的骨增量方法，在骨缺損較少的情況下能獲得可預(yù)期的骨增量[3]。本研究中27例GBR病例均為水平性“V”型少量骨缺損病例，GBR后均取得了良好的成骨效果。但GBR在存在牙槽骨存在較大骨缺損時(shí)尤其是聯(lián)合垂直骨高度喪失病例中成骨效果并不理想，這時(shí)多采用Onlay植骨、牽張成骨等更復(fù)雜植骨方法[5-6]。生物膜能否提供一個(gè)相對(duì)密封、穩(wěn)定的空間給機(jī)體組織顯得尤為重要，不可吸收生物膜在空間整塑上要優(yōu)于可吸收型膜，但有容易暴露、發(fā)生細(xì)菌聚集、需二次手術(shù)取出等缺點(diǎn)[7]。THOMA等[8]對(duì)可吸收性膜進(jìn)行了改良，通過(guò)覆蓋雙層Bio-Gide生物膜來(lái)增強(qiáng)其對(duì)骨空間的維持功能，可吸收性膜能降低細(xì)菌的生長(zhǎng)，縫合時(shí)甚至不需要組織的完全覆蓋。MASAHIRO等[9]對(duì)58例GBR患者隨訪發(fā)現(xiàn)，無(wú)論利用吸收膜還是不可吸收膜，種植手術(shù)成功率都較高，兩者之間無(wú)顯著差異。本研究中四種骨增量方法均使用了雙層膜覆蓋技術(shù)，減張縫合后達(dá)到了良好的軟組織關(guān)閉，不需要二次手術(shù)，獲得了患者的一致認(rèn)可。Onlay植骨是將移植材料固定于牙槽骨表面用以增加骨高度和骨寬度，解決骨缺損的重要方法之一[10]。Onlay植骨術(shù)式是同時(shí)增加種植體頸部水平骨寬度及垂直骨高度的方法，林野[11]提出Onlay植骨后移植骨塊在愈合階段的改建可能導(dǎo)致最終骨量仍有不足，本研究中的Onlay植骨中第1年骨吸收較多可能與第一年的骨改建有關(guān)，但2～3年后骨吸收與其他組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明Onlay植骨是一種較穩(wěn)定的骨增量手術(shù)，第一年的植骨改建吸收骨量可以在一期手術(shù)中過(guò)量植骨彌補(bǔ)。本研究使用的剛子(聚左旋乳酸可吸收骨固定系統(tǒng))無(wú)需要二次手術(shù)取出，減少了手術(shù)創(chuàng)傷及上皮生物附著的破壞，維持了生物學(xué)寬度的穩(wěn)定，從而減少骨組織的吸收及牙齦的退縮。目前上頜竇提升主要包括經(jīng)側(cè)壁上頜竇外提升術(shù)和經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇內(nèi)提升術(shù)。大量學(xué)者臨床試驗(yàn)表明：牙槽嵴頂至上頜竇下壁距離大于6 mm且小于10 mm，可行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇內(nèi)提升術(shù)，輕度提升上頜竇，植入種植體[12-13]；竇嵴距小于5 mm，可行經(jīng)側(cè)壁上頜竇外提升術(shù)，同期或延期植入種植體；都能獲得良好的臨床效果[14]。上頜竇的內(nèi)外提升術(shù)主要是增加種植體根部的骨量，冠修復(fù)后種植體頸部受力后的吸收并不明顯[15]，這與本研究結(jié)果相似。本研究中40例上頜竇內(nèi)外提升均達(dá)到了良好的臨床效果。

綜上所述，嚴(yán)格控制好適應(yīng)癥四種不同術(shù)式骨增量都能取得良好的臨床效果，但研究的樣本量較少且時(shí)間較短，本研究會(huì)繼續(xù)增加樣本量及隨訪時(shí)間，對(duì)長(zhǎng)期的臨床效果繼續(xù)跟蹤研究。