王佳麗，胡 劍，楊 帆，姜雅瓊，李 麗

(恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 超聲科，湖北 恩施 445000)

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)是妊娠期常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，指此次妊娠為前置胎盤且已覆蓋前次剖宮產(chǎn)子宮切口處，常合并胎盤植入，易引起妊娠后期、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后大出血，嚴(yán)重者可危及母胎生命安全[1]。目前，彩色多普勒超聲(簡(jiǎn)稱彩超)是PPP及合并胎盤植入主要的檢查手段，其評(píng)估價(jià)值已被認(rèn)可，而臨床應(yīng)用中彩超有經(jīng)腹部、經(jīng)陰道兩種方式，但兩種方式單獨(dú)檢測(cè)時(shí)均存在一定的局限性，仍有漏診、誤診的發(fā)生，故如何提高PPP合并胎盤植入的評(píng)估價(jià)值具有重要的臨床意義[2，3]。為此，本研究通過(guò)分析PPP患者經(jīng)腹、經(jīng)陰道彩超檢查情況，以產(chǎn)后病理結(jié)果為對(duì)照，探討經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩超對(duì)PPP合并胎盤植入的評(píng)估價(jià)值，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀、病史、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等檢查為PPP[4]；年齡20～40歲、有剖宮產(chǎn)史；單胎、頭位、孕周>27周的孕婦；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病病史、藥物依賴史；有妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等合并癥；有心、肝、腎等嚴(yán)重病；此次妊娠胎盤不在原子宮切口部位附著。

選取2017年6月～2019年6月本院PPP患者172例為研究對(duì)象，并經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。其中，患者年齡20～40歲，平均(29.64±3.12)歲；體質(zhì)量指數(shù)20.25～29.67 kg/m2，平均(25.18±2.83) kg/m2；孕周28～39周，平均(36.21±3.29)周；孕次2～6次，平均(3.22±0.36)次；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均(1.36±0.23)次；距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～7年，平均(3.25±0.52)年。

1.2 方法

所有患者均給予經(jīng)腹彩超、經(jīng)陰道彩超檢查，均在我院住院且接受相關(guān)診治并行產(chǎn)后手術(shù)病理檢驗(yàn)，以臨床及病理結(jié)果為對(duì)照。

經(jīng)腹彩超檢查：檢查前給予充分充盈膀胱、取仰臥位、暴露腹部等準(zhǔn)備，采用彩色多普勒超聲診斷儀的腹部探頭(美國(guó)GE VOLUSION E8，頻率3～5 MHz)經(jīng)腹部緩慢、仔細(xì)掃查子宮、雙側(cè)附件及盆腔情況，重點(diǎn)觀察宮頸內(nèi)口、胎盤及胎盤下緣、原子宮切口等部位厚度和回聲團(tuán)的形態(tài)、大小、特征、與膀胱之間有否存在肌壁回聲等，并仔細(xì)檢查血管分布及血流特點(diǎn)，最后保存圖像。

經(jīng)陰道彩超檢查：檢查前給予充分排空膀胱、取仰截石位、暴露會(huì)陰等準(zhǔn)備，采用彩色多普勒超聲診斷儀的陰道探頭(美國(guó)GE VOLUSION E8，頻率5～9 MHz)，探頭涂消毒耦合劑、套上雙層避孕套后，緩慢、輕柔地置入陰道內(nèi)，再次行與經(jīng)腹彩超檢查相同的超聲掃查，最后保存圖像。

1.3 指標(biāo)觀察

以產(chǎn)后病理結(jié)果為對(duì)照，分析經(jīng)腹彩超、經(jīng)陰道彩超，及二者聯(lián)合，對(duì)PPP合并胎盤植入的評(píng)估價(jià)值。

(1)產(chǎn)后病理結(jié)果診斷[4]：剖宮產(chǎn)中子宮下段血管局限性怒張、徒手剝離胎盤的難度較大，胎盤剝離后可見(jiàn)子宮收縮良好但出血未控制，切除標(biāo)本病理檢查顯示子宮平滑肌內(nèi)有胎盤絨毛組織、底蛻膜缺乏。

(2)PPP合并胎盤植入的超聲診斷：子宮與膀胱壁間高回聲線中斷、變薄或破損，胎盤覆蓋部位子宮肌層低回聲帶<2.0 mm或消失，子宮壁與胎盤間未見(jiàn)高回聲蛻膜界面，血流成像顯示子宮漿膜與膀胱交界面血管增多、胎盤周圍血管顯著增多、胎盤內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)“胎盤漩渦”[5]。

(3)不同方法的評(píng)估價(jià)值：對(duì)敏感度、特異度、準(zhǔn)確度進(jìn)行評(píng)估，敏感度=真胎盤植入數(shù)/胎盤植入數(shù)，特異度=真無(wú)胎盤植入數(shù)/無(wú)胎盤植入數(shù)，準(zhǔn)確度=(真胎盤植入數(shù)+真無(wú)胎盤植入數(shù))/總數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 PPP患者的產(chǎn)后病理結(jié)果

產(chǎn)后病理結(jié)果顯示，172例PPP患者中，合并胎盤植入120例(69.77%)、無(wú)合并胎盤植入52例(30.23%)。

2.2 不同方法評(píng)估PPP合并胎盤植入的價(jià)值分析

評(píng)估PPP合并胎盤植入的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度，結(jié)果顯示，經(jīng)腹彩超其值分別為76.67%(92/120)、73.08%(38/52)、75.58%(130/172)，經(jīng)陰道彩超分別為83.33%(100/120)、80.77%(42/52)、82.56%(142/172)，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩超則分別為96.67%(116/120)、96.15%(50/52)、96.51%(166/172)，數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。圖1為PPP合并胎盤植入的彩超圖像。

表1 不同方法評(píng)估PPP合并胎盤植入的價(jià)值分析(例)

圖1 PPP合并胎盤植入的彩超圖像女，36歲，孕34周，產(chǎn)后病理結(jié)果顯示PPP合并胎盤植入，A為經(jīng)腹彩超，B為經(jīng)陰道彩超

2.3 不同方法對(duì)PPP合并胎盤植入的評(píng)估價(jià)值比較

經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩超評(píng)估PPP合并胎盤植入的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度明顯高于經(jīng)腹彩超、經(jīng)陰道彩超，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

PPP是孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期陰道流血的主要原因之一，尤其是合并胎盤植入時(shí)，易引起產(chǎn)科大出血、凝血功能異常，以及多臟器、組織損傷等，嚴(yán)重危及母胎生命安全，且隨著生育政策的開(kāi)放，PPP及其合并胎盤植入的發(fā)生隨之增加，故對(duì)其進(jìn)行更加有效的評(píng)估是人們關(guān)注的熱點(diǎn)[6，7]。

表2 不同方法對(duì)PPP合并胎盤植入的評(píng)估價(jià)值比較(%)

目前，彩超是PPP首選的檢查方法，具有方便、簡(jiǎn)單、廉價(jià)、患者易耐受等優(yōu)點(diǎn)，其傳統(tǒng)方式為經(jīng)腹彩超，通過(guò)檢測(cè)胎盤內(nèi)部及后方血流紊亂、胎盤異常增厚、胎盤附著處子宮肌層菲薄等特征，可為PPP合并胎盤植入提供重要的評(píng)估依據(jù)[8，9]。但有研究顯示，在經(jīng)腹彩超評(píng)估胎盤植入中，從聲學(xué)大界面反射原理分析，由于受腸氣干擾，且腹內(nèi)相隔較多的組織、器官等，易導(dǎo)致超聲圖像出現(xiàn)混響偽象，進(jìn)而影響評(píng)估準(zhǔn)確性[10，11]。而有研究報(bào)道，經(jīng)陰道彩超可有效減少腹內(nèi)組織、器官及腸氣等干擾，有助于減少混響偽象而提高胎盤植入的評(píng)估準(zhǔn)確性[12，13]，但在經(jīng)陰道彩超評(píng)估胎盤植入中，由于受陰道空間所限，其對(duì)較深目標(biāo)部位的圖像顯示欠佳，尤其是對(duì)低置或邊緣胎盤顯示不清，易導(dǎo)致誤漏診的發(fā)生[14，15]。

本研究的172例PPP患者中，合并胎盤植入69.77%、無(wú)合并胎盤植入30.23%，此結(jié)果與既往研究[1，2]相近，表明PPP患者常易合并胎盤植入，可能是PPP患者剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮切口處內(nèi)膜受損嚴(yán)重、瘢痕愈合差、子宮肌層過(guò)度拉伸等[1，2]原因，導(dǎo)致患者胎盤絨毛易侵襲漿膜層或肌層，引起胎盤植入。同時(shí)，在評(píng)估PPP合并胎盤植入的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹、經(jīng)陰道彩超是評(píng)估PPP合并胎盤植入的有效檢查方法，這可能是因其可有效顯示PPP患者胎盤內(nèi)部及后方血流紊亂、胎盤異常增厚、胎盤附著處子宮肌層菲薄等圖像特征，為評(píng)估PPP合并胎盤植入診斷提供有效的證據(jù)，作出有效的評(píng)估。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩超評(píng)估PPP合并胎盤植入的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度，明顯高于經(jīng)腹彩超、經(jīng)陰道彩超，表明二者聯(lián)合的評(píng)估價(jià)值更高，這可能是由于單獨(dú)經(jīng)腹彩超評(píng)估中，易受腹內(nèi)組織、器官及腸氣等干擾，影響PPP患者彩超圖像的清晰度，尤其是易出現(xiàn)胎盤部位混響偽象；而單獨(dú)經(jīng)陰道彩超評(píng)估中，則受陰道空間所限難以完全有效顯示深部胎盤部位彩超圖像，尤其是不能清晰顯示低置或邊緣的胎盤，影響了其評(píng)估準(zhǔn)確性。

綜上，單獨(dú)經(jīng)腹、經(jīng)陰道彩超評(píng)估PPP合并胎盤植入時(shí)均存在一定的局限性，而二者聯(lián)合時(shí)可有效彌補(bǔ)各自存在的不足，得到多方位、多角度的彩超圖像，為評(píng)估PPP合并胎盤植入提供更多、更有效、更全面的依據(jù)，從而提高PPP合并胎盤植入的評(píng)估價(jià)值，值得臨床推廣。