武 杰

(蚌埠市中醫(yī)醫(yī)院 功能科，安徽 蚌埠 233080)

宮頸癌是女性癌癥死亡的主要病因，也是最常見的婦科惡性腫瘤之一[1]。近年來(lái)，在各種因素的影響下宮頸癌的發(fā)病率、死亡率逐年上升。目前，宮頸癌的治療方法主要有手術(shù)、放療及化療，同步放化療是局部晚期(ⅠB2～ⅣA期)宮頸癌患者的首選治療方法[2]。以往對(duì)宮頸癌患者放化療敏感性的評(píng)估和治療過(guò)程中，照射野的調(diào)整多采用具有明顯主觀性的婦科檢查來(lái)進(jìn)行，但僅憑觸診不能準(zhǔn)確判斷腫瘤是否完全壞死、有無(wú)殘留，尤其是位置較深的腫瘤，難以在治療早期對(duì)療效進(jìn)行有效評(píng)估[3]。故需要尋找一種客觀的、能準(zhǔn)確判斷腫瘤早期療效的檢查方法，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師及時(shí)調(diào)整無(wú)效者的治療方案。超聲彈性成像是新近出現(xiàn)的一種無(wú)創(chuàng)超聲技術(shù)，以組織學(xué)內(nèi)在特征為基礎(chǔ)，通過(guò)分析受壓感興趣區(qū)域的變形位移，直觀地反映組織的硬度變化，臨床上已被廣泛應(yīng)用于淺表器官如乳腺、甲狀腺、前列腺等病灶良、惡性的鑒別診斷[4，5]。本研究采用聲脈沖輻射力彈性成像技術(shù)監(jiān)測(cè)宮頸癌同步放化療過(guò)程中病灶的彈性圖像評(píng)分、彈性應(yīng)變比值及剪切波速度變化，探討其對(duì)宮頸癌同步放化療療效的早期預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年6月我院收治的宮頸癌患者57例，均經(jīng)病理組織活檢確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)腫瘤病理類型均為鱗癌；(2)國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(FIGO)分期ⅠB～ⅣA期；(3)治療前未進(jìn)行過(guò)放療或化療；(4)接受本研究同步放化療治療方案。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)資料不全者；(2)超聲彈性成像圖像不清晰者；(3)治療前接受過(guò)放化療者?；颊吣挲g36～65歲，平均(47.42±9.28)歲；病程3～9個(gè)月，平均(4.31±1.08)個(gè)月；FIGO分期：ⅠB期3例、ⅡA期6例、ⅡB期27例、ⅢA期6例、ⅢB期11例、ⅣA期4例；組織學(xué)分化：高分化11例、中分化40例、低分化6例；淋巴結(jié)情況：轉(zhuǎn)移37例、無(wú)轉(zhuǎn)移20例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1治療方法

所有患者均行同步放化療方案治療。先行盆腔外照射放療，劑量1.8～2.0 Gy/次，1次/天，5次/周，總劑量50～60 Gy。在盆腔外照射放療劑量達(dá)到50 Gy時(shí)進(jìn)行盆腔內(nèi)后裝照射，根據(jù)美國(guó)近距離放療協(xié)會(huì)推薦對(duì)A點(diǎn)進(jìn)行設(shè)置，A點(diǎn)劑量5 Gy/次，共6次，總劑量30 Gy。放療間隙給予同步化療治療，靜脈滴注40～60 mg/m2奈達(dá)鉑(江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143133)和80 mg/m2紫杉醇(海南卓泰制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094015)，1次/2周，共進(jìn)行3～4個(gè)周期。整個(gè)放化療周期小于2個(gè)月。

1.2.2檢查方法

采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，三維/四維腔內(nèi)凸陣探頭，配套應(yīng)變彈性分析軟件，頻率5～10 MHz，分別在治療前、治療2周后和治療結(jié)束時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)超聲和超聲彈性成像檢查。

(1)病灶彈性應(yīng)變比值的測(cè)量：患者取膀胱截石位，陰道探頭放入陰道穹隆處，行二維超聲檢測(cè)，觀察病灶形狀、大小、邊界、內(nèi)部回聲情況等。在二維圖像上取病灶最大徑切面，盡量使病灶位于掃查區(qū)域中央，周圍有宮旁正常組織作為對(duì)照，然后切換到彈性成像模式，采用雙幅實(shí)時(shí)顯示功能，觀察二維灰階圖與彈性圖，手持探頭在感興趣區(qū)域做“加壓-減壓”運(yùn)動(dòng)，使感興趣區(qū)域中的組織應(yīng)變而移位，維持壓力指數(shù)綠色5～6，持續(xù)3～4 s，然后存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像。將與病灶同一深度正常的周圍癌旁組織以5 mm為直徑畫圈，彈性值定為A，將病灶區(qū)域按邊界手動(dòng)描記，彈性值定為B，通過(guò)應(yīng)變彈性分析軟件得出病灶相對(duì)于周圍組織的應(yīng)變比值(A/B)，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。

(2)病灶剪切波速度的測(cè)量：患者取平臥位，常規(guī)超聲掃查后放置0.5 cm的感興趣區(qū)域。囑患者屏住呼吸，對(duì)選定的病灶采用聲脈沖輻射力成像測(cè)量剪切波速度，觸發(fā)低頻脈沖波到感興趣區(qū)域，讀取剪切波，記錄反映感興趣區(qū)域組織硬度的剪切波速度，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察治療效果，比較治療前、治療2周后和治療結(jié)束時(shí)患者病灶 彈性圖像評(píng)分、彈性應(yīng)變比值及剪切波速度。參考實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)RECIST 1.1版[7]對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，完全緩解(CR)：病灶完全消失；部分緩解(PR)：病灶最大徑減少≥30%；穩(wěn)定(SD)：病灶最大徑減少<30%或增加<20%；進(jìn)展(PD)：病灶最大徑增加≥20%。

參考Thomas 5級(jí)法[8]對(duì)彈性成像圖像進(jìn)行評(píng)分，1分：正常宮頸肌層為綠色，宮頸管、宮頸漿膜層為條狀紅色；2分：宮頸肌層內(nèi)部存在散在的片狀藍(lán)色區(qū)域；3分：出現(xiàn)不明確的局灶性藍(lán)色區(qū)域；4分：宮頸處見界限清晰的局灶性藍(lán)色區(qū)域，宮頸外形尚未破壞；5分：宮頸管漿膜層、宮頸黏膜顯示中斷或消失，宮頸處見大片的藍(lán)色區(qū)域，宮頸外形失常。彈性評(píng)分1～3分為良性病變，4～5分為惡性病變。彈性應(yīng)變比值≥3.08為惡性病變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療效果

經(jīng)同步放化療治療后，完全緩解(CR)38例(66.67%)，部分緩解(PR)19例(33.33%)，無(wú)進(jìn)展和穩(wěn)定患者。

2.2 CR組與PR組病灶超聲彈性成像參數(shù)比較

治療前，CR組與PR組患者病灶彈性圖像評(píng)分、剪切波速度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，彈性應(yīng)變比值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2周后和治療結(jié)束時(shí)，CR組與PR組患者病灶彈性圖像評(píng)分、彈性應(yīng)變比值及剪切波速度均低于治療前，且CR組低于PR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1、圖1。

表1 CR組與PR組患者病灶超聲彈性成像參數(shù)比較

圖1 宮頸癌ⅡB期，CR患者，61歲在同步放化療治療過(guò)程中，病灶的彈性應(yīng)變比值隨著治療進(jìn)程的推進(jìn)逐漸下降，(a) 治療前，病灶的彈性應(yīng)變比值為4.13； (b) 治療1周后，病灶的彈性應(yīng)變比值為3.05；(c) 治療2周后，病灶的彈性應(yīng)變比值為2.67；(d) 治療結(jié)束時(shí)，病灶的彈性應(yīng)變比值為1.55

3 討論

以往臨床醫(yī)師多通過(guò)觸診來(lái)判斷瘤區(qū)組織的軟硬度、活動(dòng)度及其與周圍組織的聯(lián)系，并結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷腫瘤的良惡性，但觸診的主觀性較大，很難檢查出小的病灶和深部病變[9]。目前，應(yīng)用于宮頸癌放化療療效評(píng)估的功能超聲檢查方法主要有彩色和能量多普勒、超聲造影、彈性成像等，彩色和能量多普勒超聲能直觀地觀察宮頸癌病灶的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)[10]，而超聲造影借助造影劑顯影從微循環(huán)水平反映病灶血流灌注狀態(tài)，這幾種技術(shù)都是通過(guò)觀察放化療后腫瘤血供情況來(lái)評(píng)估腫瘤的存活和增殖能力，以判斷療效[11]。但是，血流參數(shù)是針對(duì)病灶某點(diǎn)或感興趣區(qū)域測(cè)量得出的，隨著病灶對(duì)放化療反應(yīng)不同，放化療前后難以在同一位置測(cè)量，重復(fù)性較差[12]。超聲彈性成像是一種新興超聲技術(shù)，根據(jù)各種不同組織(包括正常和病理組織)的彈性系數(shù)(應(yīng)力/應(yīng)變)不同，利用探頭對(duì)組織施加一定的壓力或交變振動(dòng)，通過(guò)軟件分析受壓組織的變形位移，再以彩色編碼成像，可直觀反映組織的硬度變化，臨床上已成功應(yīng)用于宮頸、乳腺、甲狀腺等多個(gè)器官良惡性病變的鑒別診斷[13，14]。

超聲彈性圖像的評(píng)價(jià)方法有評(píng)分法、應(yīng)變比值法及剪切波速度測(cè)量法等[15]。Xu等[16]采用彈性圖像評(píng)分法(從軟到硬評(píng)分1～4分)和應(yīng)變比值法檢查甲狀腺結(jié)節(jié)，良性為1～2分，惡性為3～4分，同時(shí)惡性結(jié)節(jié)的應(yīng)變比值顯著高于良性，提示應(yīng)變比值法避免了操作者主觀因素的干擾，其診斷精確性略高于彈性圖像評(píng)分法。本研究治療前，宮頸癌病灶的彈性應(yīng)變比值顯著高于正常宮頸，與李醒等[17]的研究結(jié)果一致，這可能是由于腫瘤實(shí)質(zhì)和間質(zhì)細(xì)胞的過(guò)度增殖和分化導(dǎo)致病灶組織硬度增大。田園等[18]研究認(rèn)為，乳腺癌軟腫塊對(duì)化療的敏感性強(qiáng)于硬腫塊，且更易達(dá)到完全緩解，提示軟腫塊是化療后完全緩解的獨(dú)立預(yù)后因素，表明腫瘤硬度越大，侵襲性越強(qiáng)，更易產(chǎn)生化療抵抗。本研究中患者均為局部有效治療，治療前部分緩解患者病灶彈性應(yīng)變比值雖然略高于完全緩解患者，但沒(méi)有顯著差異。本研究結(jié)果顯示，治療2周后和治療結(jié)束時(shí)，完全緩解和部分緩解患者的病灶彈性圖像評(píng)分、彈性應(yīng)變比值、剪切波速度均低于治療前，且完全緩解患者低于部分緩解患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明其與同步放化療效果關(guān)系密切:病灶彈性應(yīng)變比值下降越明顯，放化療效果越好，預(yù)后越佳，反之彈性應(yīng)變比值越大，病灶惡性度越高，放化療抵抗越強(qiáng)，治療效果就越差。隨著治療的有效進(jìn)展，宮頸腫瘤細(xì)胞大量壞死、調(diào)亡和裂解，宮頸病灶組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，宮頸癌變組織逐步趨向正常形態(tài)，病灶組織的順應(yīng)性増加，硬度降低，彈性應(yīng)變比值下降[19]。由此可見，宮頸癌同步放化療后病灶彈性圖像評(píng)分、彈性應(yīng)變比值、剪切波速度降低是預(yù)后良好的表現(xiàn)。

綜上所述，通過(guò)聲脈沖輻射力彈性成像早期持續(xù)監(jiān)測(cè)彈性圖像評(píng)分、彈性應(yīng)變比值、剪切波速度變化來(lái)反映宮頸癌同步放化療效果，對(duì)宮頸癌同步放化療療效具有一定的早期預(yù)測(cè)價(jià)值。但本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，不能預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期生存率和局部復(fù)發(fā)率，且沒(méi)有分析治療過(guò)程中同步放化療對(duì)病灶周圍正常組織應(yīng)變值變化，以及對(duì)非磷癌患者的應(yīng)變比值變化，尚需進(jìn)一步深入研究。