王朝兵，李 旭，徐 盼，趙 霞

(1. 邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院 放射科，四川 邛崍 611530； 2. 成飛醫(yī)院 放射科，四川 成都 610091)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)占糖尿病90%以上，患者多在40歲以后發(fā)病。T2DM患者體內(nèi)的胰島素相對缺乏，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1,2]。冠心病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄，可造成心肌缺氧。冠心病的發(fā)生與多種因素相關，糖尿病也是主要因素之一[3,4]。 T2DM合并冠心病患者冠脈狹窄程度通常更為嚴重，且多支血管病變發(fā)生率高，相對于患者管腔狹窄程度，斑塊穩(wěn)定性對評估急性冠脈事件更有價值[5]。冠脈造影是診斷冠心病的金標準，但是隨著多排雙源CT的廣泛應用，對診斷T2DM合并冠心病有較高的敏感性和特異性，能準確反映冠狀動脈病變[6]。多排雙源CT是一種無創(chuàng)、可靠的影像學診斷技術，本實驗中應用的64排雙源CT掃描最薄層可達 0.64 mm，是目前世界上能達到的最薄層厚，從而提高了圖像的分辨率，因此人們對應用64排雙源CT研究冠脈狹窄程度及斑塊穩(wěn)定性寄予很高的期望[7,8]。本研究旨在探討64排雙源CT對T2DM合并冠心病患者冠脈狹窄程度及對斑塊穩(wěn)定性的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月～2018年2月我院接診的90例冠心病患者做為本次研究對象，分為兩組：合并T2DM為觀察組:男28例，女21例，年齡57～74歲，平均(63.54±3.52)歲；未合并T2DM為對照組:男24例，女17例，年齡58～74歲，平均(63.58±3.61)歲。兩組一般資料見表1。納入標準：(1)符合《冠心病診斷與治療研究進展》診斷標準[9]；(2)無嚴重肝腎功能障礙者；(3)患者知情同意并簽署相關知情同意書。排除標準：(1)患有意識障礙、精神障礙者；(2)伴有惡性腫瘤患者；(3)惡性血液病患者。

1.2 方法

使用德國西門子公司所生產(chǎn)的SOMATOM Definition Flash雙源CT機，應用心電門控技術，患者保持仰臥位，一次性屏住呼吸，進行CT平掃，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流 650 mA，準直器寬0.625 mm×64，螺距0.16∶1，顯示野250 mm，矩陣 512×512。掃描范圍自氣管隆突下2 cm至膈下2 cm。先經(jīng)頭靜脈團注20 mL 歐乃派克(350 mg/mL, GE healthcare)，流率 4.0 mL/s，進行預掃描，測主動脈根部增強峰值時間，將此時間加上10s作為冠狀動脈CT 掃描的延遲時間。 然后按確定掃描范圍行增強掃描，經(jīng)頭靜脈以 4.0 mL/s 流率注射歐乃派克 50 mL，再注射 20 mL 0.9%氯化鈉溶液，流率為 4.0 mL/s。 所有患者心率控制在 70 次/分以下，按確定的延遲時間掃描。根據(jù)CT值結合其密度把冠狀動脈斑塊分為：①軟斑塊：CT 值小于60 HU且密度比增強的冠狀動脈管腔低，無任何鈣化影；②鈣化斑塊：CT值大于120 HU且斑塊以高密度成分為主；③混合斑塊：CT 值介于60 HU與120 HU之間且斑塊中混有鈣化影。

1.3 統(tǒng)計學分析

表1 兩組患者一般資料比較

2 結果

2.1 兩組患者用64排雙源CT發(fā)現(xiàn)斑塊的性質(zhì)比較

觀察組發(fā)現(xiàn)的軟斑塊和混合斑塊均顯著多于對照組，鈣化斑塊則少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2 。

表2 兩組64排雙源CT斑塊性質(zhì)比較[n(%)]

2.2 兩組患者冠狀動脈狹窄程度CT顯示結果比較

兩組患者冠狀動脈Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅳ級狹窄無明顯差異(P>0.05)；觀察組Ⅲ級狹窄顯著多于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組冠狀動脈狹窄程度CT顯示結果比較[n(%)]

2.3 64排雙源CT對中、重度狹窄冠狀動脈的評價結果

64排雙源CT對≥50%冠狀動脈狹窄診斷的靈敏度最低，隨著病變的加重，靈敏度逐漸上升。陽性預測值隨病變增加而增加，但都較陰性預測值為低，表明64排雙源CT評價冠狀動脈病變時存在高估現(xiàn)象；冠狀動脈鈣化較為嚴重，不同鈣化程度對診斷的影響總體表現(xiàn)為隨鈣化程度變嚴重，其診斷特異性下降，但仍可保持較高的靈敏度和準確率，見表4、表5和圖1。

表4 64排雙源CT對中、重度狹窄冠狀動脈的評價結果

表5 64排雙源CT對不同鈣化程度冠狀動脈的評價結果

圖1 64排雙源CT診斷T2DM合并冠心病患者冠脈狹窄程度及斑塊穩(wěn)定性的ROC曲線

3 討論

冠心病和DM都是威脅人類健康的主要疾病，冠心病是以冠狀動脈粥樣硬化為病理變化的心血管疾病，糖尿病性血管病變表現(xiàn)為動脈壁中層鈣化引起的管腔狹窄，T2DM冠心病發(fā)病率遠大于非糖尿病患者[10]。有研究顯示，T2DM患者除高血壓、吸煙等冠心病危險因素外，還具有如高胰島素血癥、高氧化應激狀態(tài)等，都可引起動脈粥樣硬化的發(fā)生[11]。冠狀動脈粥樣硬化是累及體循環(huán)系統(tǒng)的動脈內(nèi)膜疾病，斑塊破裂是其常見的并發(fā)癥，占心肌梗死或冠狀動脈猝死的70%，故對斑塊穩(wěn)定性的研究較為重要[12]。64排雙源CT為不穩(wěn)定斑塊的無創(chuàng)性檢查提供了新的途徑，不僅能夠檢測冠狀動脈粥樣硬化斑塊，還能探測冠狀動脈狹窄程度，同時具有較短的旋轉時間和高時間分辨率，可確認脂肪、水、纖維成分，且還有較高的敏感性與特異性[13]。侯新民等[14]研究報道顯示，64排雙源CT用于檢測冠狀動脈粥樣硬化斑塊能顯示斑塊的特性，反映斑塊間密度的差異。

相關研究認為，動脈粥樣硬化斑塊的形成非常復雜，可根據(jù)影像和CT結果分為軟斑塊、混合斑塊及鈣化斑塊，非鈣化斑塊即軟斑塊和混合斑塊屬于不穩(wěn)定斑塊，容易引起不穩(wěn)定型心絞痛，易于破裂，當發(fā)生破裂時可形成血栓，引發(fā)冠狀動脈急性突發(fā)事件，而鈣化的斑塊雖可導致管腔局部負性重構的發(fā)生，但較為穩(wěn)定[15-17]。本研究將64排雙源CT應用于動脈粥樣硬化患者中，研究結果顯示，T2DM合并冠心病患者軟斑塊、混合斑塊及鈣化斑塊均顯著多于單純冠心病患者，說明T2DM合并冠心病患者斑塊更容易破裂出血，故心血管事件發(fā)生的風險更高。且T2DM合并冠心病患者Ⅲ級狹窄顯著多于單純冠心病患者。國外研究結果也顯示，64排雙源CT冠狀動脈成像能準確檢出非鈣化斑塊和混合斑塊等不穩(wěn)定斑塊，為臨床治療、預防猝死提供重要價值[18]。64排雙源CT具有較短的旋轉時間、高空間分辨率和高時間分辨率，其敏感性和特異性高達99%和95%。王平等[19]研究顯示，64排雙源CT能夠準確評價T2DM合并冠心病患者冠脈狹窄程度。本研究結果顯示，64排雙源CT對T2DM患者冠狀動脈病變的診斷敏感性為92.54%, 特異性為93.58%，陽性預測值為82.97%，陰性預測值為97.39%，準確率為93.36%，對重度以上患者的診斷價值優(yōu)于中度病變患者，與盧偉光等[20]的研究結果相似。64排雙源CT在診斷T2DM合并冠心病時能夠準確地顯現(xiàn)出冠狀動脈病變的情況，其對同鈣化程度的冠狀動脈都具有較高的敏感性。國外研究顯示，隨著鈣化積分的增高，64排雙源CT 判斷狹窄程度在50%以上的冠脈病變的特異性在下降，但仍具有較高的預測值，且敏感性也保持在97%以上[21]。本研究結果顯示，64排雙源CT評估冠脈鈣化病變具有較高的敏感性和特異性，雖然隨鈣化程度增高，其特異性也在下降，但也可達到87.39%，且保持了較好的敏感性和陽性預測值。上述結果說明64排雙源CT具有較高的陰性診斷可靠性，能夠?qū)2DM合并冠心病做出準確的評估。這可能是因為64排雙源CT作為新型的CT技術，采用了滑環(huán)技術，使其能夠進行17節(jié)段評估，故敏感性與特異性較高。

綜上所述，多排雙源CT對T2DM合并冠心病患者冠脈狹窄程度及斑塊穩(wěn)定性的診斷價值較高，可幫助臨床提供正確診斷，以選擇合適的治療方案。