周正華，梁志勇，鄧小懂 (廣東省清遠(yuǎn)市慢性病防治醫(yī)院呼吸科，廣東 清遠(yuǎn) 511500)

肺結(jié)核是經(jīng)呼吸道廣泛傳播的一種慢性傳染性疾病，部分患者結(jié)核桿菌對一種以上抗結(jié)核化療藥物出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象則稱為耐多藥肺結(jié)核(multidrug-resistant pulmonary tuberculosis,MDR-PTB)，臨床治療MDR-PTB患者較為困難，病程遷延難愈，使得患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)性明顯升高[1]。我國是肺結(jié)核發(fā)病率較高的國家，近些年研究顯示MDR-PTB對我國結(jié)核病防治工作造成嚴(yán)重妨礙，已成為影響我國人民群眾身體健康及生活質(zhì)量的重要公共衛(wèi)生問題[2]。近些年我院收治102例MDR-PTB患者，現(xiàn)將治療效果及其影響因素進(jìn)行總結(jié)及詳細(xì)分析。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析我院2016年2月～2018年12月期間治療的102例MDR-PTB患者病例資料，其中男60例，女42例，年齡20～73歲，平均為(42.1±8.4)歲，病程1～7年，平均為(5.1±1.6)年。

1.2病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者根據(jù)既往抗結(jié)核病史、實(shí)驗(yàn)室檢查等均符合MDR-PTB診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②患者年齡>18歲；③所有患者均簽署治療同意書；④所有患者均完成抗結(jié)核療程治療，且隨訪資料完整無缺失。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎等重要臟器生理功能障礙、惡性腫瘤疾病及其他系統(tǒng)性疾病的患者；②對抗結(jié)核藥物有過敏反應(yīng)的患者；③處于哺乳期、妊娠期的婦女。

1.3治療及管理措施：所有患者均采用相同的治療及管理措施，治療措施：采用個體化抗結(jié)核化療方案予以治療，主治醫(yī)師根據(jù)MDR-PTB患者既往抗結(jié)核化療藥物應(yīng)用史、痰涂片肺結(jié)核桿菌一、二線藥敏試驗(yàn)檢測結(jié)果以及患者個體情況予以制定。管理措施：患者抗結(jié)核化療治療整個期間均由?？漆t(yī)生進(jìn)行規(guī)范化治療和衛(wèi)生宣傳教育，患者每周定期至本疾病預(yù)防控制中心領(lǐng)取抗結(jié)核藥物，社區(qū)醫(yī)生定期進(jìn)行家庭隨訪、數(shù)藥核實(shí)、誤期追回，患者家屬家庭督導(dǎo)確?；颊邎?jiān)持完成整個抗結(jié)核化療療程，部分患者早期需住院進(jìn)行治療。

1.4調(diào)查方法：采用自制問卷調(diào)查表和查詢MDR-PTB患者病歷資料、登記管理卡等方式進(jìn)行調(diào)查，主要內(nèi)容為：一般資料、抗結(jié)核治療既往史、相關(guān)影響因素等。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員采取電話、微信或QQ等方式預(yù)約患者復(fù)診或家庭隨訪，詳細(xì)填寫問卷調(diào)查表。

1.5相關(guān)概念

1.5.1治愈：符合下列任一條件者視為治愈，①堅(jiān)持完成整個抗結(jié)核療程，在治療后期1年內(nèi)，至少有連續(xù)5次痰培養(yǎng)檢查示肺結(jié)核桿菌陰性表現(xiàn)，且每次檢查間隔時間至少1個月；②堅(jiān)持完成整個抗結(jié)核療程，在治療后期1年內(nèi)，僅有1次痰培養(yǎng)檢查示肺結(jié)核桿菌表現(xiàn)，而之后至少連續(xù)3次痰培養(yǎng)檢查示肺結(jié)核桿菌陰性表現(xiàn)，每次檢查間隔時間至少1個月，且患者臨床癥狀及體征未見明顯加重趨勢，肺部影像學(xué)檢查示病灶組織完全吸收。

1.5.2失敗：符合下列任一條件者視為失?。孩倏菇Y(jié)核療程最后1年內(nèi)連續(xù)5次痰肺結(jié)核桿菌培養(yǎng)檢查中有2次或2次以上呈陽性表現(xiàn)；②抗結(jié)核療程最后3次痰肺結(jié)核桿菌培養(yǎng)檢查中有任何一次呈陽性表現(xiàn)；③某些原因?qū)е绿崆爸兄箍菇Y(jié)核治療者。

1.5.3死亡：患者因某些原因在抗結(jié)核治療期間出現(xiàn)死亡。

1.5.4丟失：患者因某些原因?qū)е驴菇Y(jié)核治療期間連續(xù)中斷2個月或以上。

1.5.5遷出：患者因某些原因轉(zhuǎn)診至其他疾病預(yù)防和控制中心治療。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包對采集到的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，單因素采用χ2檢驗(yàn)，多因素采用logistic回歸法分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1MDR-PTB患者抗結(jié)核治療效果：102例MDR-PTB患者抗結(jié)核治療效果為：治愈54例，治愈率52.94%；失敗28例，失敗率27.45%；死亡15例，死亡率14.71%；丟失3例，丟失率2.94%；遷出2例，遷出率1.96%。

2.2MDR-PTB患者抗結(jié)核治療失敗及死亡單因素分析：經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核化療是否規(guī)則、抗結(jié)核化療方案是否合理、是否存在肺部空洞性病灶等因素與MDR-PTB患者抗結(jié)核治療失敗及死亡有明顯相關(guān)性(P<0.05)，見表1。

表1 MDR-PTB患者抗結(jié)核治療失敗及死亡單因素分析

2.3MDR-PTB患者抗結(jié)核治療失敗及死亡多因素分析：經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核化療是否規(guī)則、抗結(jié)核化療方案是否合理、是否存在肺部空洞性病灶是MDR-PTB患者抗結(jié)核治療失敗及死亡的主要危險(xiǎn)因素(P<0.01)，見表2。

表2 MDR-PTB患者抗結(jié)核治療失敗及死亡多因素分析

3 討論

近些年世界各國結(jié)核疫情呈明顯加重的趨勢，再加上抗結(jié)核化療藥物治療缺乏規(guī)范化和合理性配伍等問題，使得MDR-PTB發(fā)生率及患病總?cè)藬?shù)均明顯升高，導(dǎo)致我國肺結(jié)核疾病防治工作更為困難[4]。我國主要采用二線抗結(jié)核藥物組成的抗結(jié)核化療方案進(jìn)行治療，較多文獻(xiàn)報(bào)道顯示MDR-PTB患者治愈率為29%～86.5%，治愈率比較存在較大的差異性[5-6]，本研究顯示102例MDR-PTB患者中治愈54例，治愈率為52.94%，分析原因?yàn)楦鞯豈DR-PTB患者治愈率可受到較多因素的影響。

本研究顯示，抗結(jié)核化療是否規(guī)則是影響MDR-PTB患者抗結(jié)核治療失敗及死亡的重要危險(xiǎn)因素，分析原因主要是抗結(jié)核化療期間患者管理不善、抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)以及患者家庭經(jīng)濟(jì)困難等因素導(dǎo)致不規(guī)則治療發(fā)生[7]，由于二線抗結(jié)核藥物治療期間出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)較多，有近20%的患者需要調(diào)整抗結(jié)核化療方案而導(dǎo)致不規(guī)則治療，目前建議采用全程督導(dǎo)管理MDR-PTB患者抗結(jié)核治療[8]，但目前結(jié)核防治機(jī)構(gòu)尚未將MDR-PTB管理療效納入考核監(jiān)測指標(biāo)，也未形成有效的管理機(jī)制，再加上部分患者治療依從性較差、抗結(jié)核治療時間較長等因素，此外部分患者無法定時至防治中心定期復(fù)診，均可導(dǎo)致不規(guī)則治療患者明顯增多，最終影響患者的抗結(jié)核療效[9]。抗結(jié)核化療方案是否合理也是影響患者抗結(jié)核治療失敗及死亡的重要危險(xiǎn)因素，主要體現(xiàn)在抗結(jié)核化療藥物配伍不合理、抗結(jié)核藥物治療劑量不足以及抗結(jié)核治療時間不足，出現(xiàn)上述現(xiàn)象與醫(yī)務(wù)人員對個體化抗結(jié)核治療方案、抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)認(rèn)識存在較大差異有密切聯(lián)系，部分醫(yī)務(wù)人員對MDR-PTB治療缺乏豐富的經(jīng)驗(yàn)，因此應(yīng)加強(qiáng)這方面的培訓(xùn)教育，合理制定抗結(jié)核化療方案，最終明顯提高患者的抗結(jié)核治療效果[10]。本研究還發(fā)現(xiàn)，是否存在肺部空洞性病灶是影響患者抗結(jié)核治療失敗及死亡的重要危險(xiǎn)因素，分析原因?yàn)榉尾看嬖诳斩葱圆≡睿沟貌≡顑?nèi)部生理結(jié)構(gòu)出現(xiàn)明顯紊亂，導(dǎo)致病灶血液供應(yīng)不足，使得抗化療藥物難以順利進(jìn)入肺部病灶組織，藥物作用濃度偏低，無法有效抑制肺結(jié)核桿菌繁殖，最終導(dǎo)致患者治療效果欠佳。因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取各種措施促使肺部空洞性病灶盡快閉合或縮小，這樣可有助于治療效果的改善。

綜上所述，抗結(jié)核化療是否規(guī)則、抗結(jié)核化療方案是否合理、是否存在肺部空洞性病灶是影響MDR-PTB患者抗結(jié)核治療失敗及死亡的主要危險(xiǎn)因素，應(yīng)采取積極有效防治針對措施，這樣才可明顯提高M(jìn)DR-PTB患者的治愈率。