溫 鏑，衣少偉，曲雯冰，曹先存，武宗寅 [1.山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)，山東 泰安 71000；.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 濟(jì)南 7000]

冠狀動(dòng)脈臨界病變是指冠狀動(dòng)脈狹窄程度介于50%～70%的病變，作為冠心病的一個(gè)特殊階段，它的轉(zhuǎn)歸與進(jìn)展備受廣大學(xué)者和患者的關(guān)注。目前對(duì)冠脈臨界病變的診斷主要是經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺冠狀動(dòng)脈造影。通過(guò)對(duì)冠脈造影診斷為冠脈臨界病變的患者，進(jìn)行調(diào)查隨訪，探討冠脈造影下影響臨界病變患者斑塊轉(zhuǎn)歸的因素，為冠心病臨界病變患者的治療提供可靠的理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：采用回顧性分析，本研究納入對(duì)象為選擇2015年1月～2019年1月我院心內(nèi)科就診并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心病臨界狹窄病變的患者。對(duì)這些患者進(jìn)行常規(guī)隨訪，對(duì)需復(fù)查冠脈造影的患者，根據(jù)病變斑塊變化情況分為A組(斑塊負(fù)荷加重)、B組(斑塊無(wú)進(jìn)展或斑塊縮小)，比較兩組患者在冠脈造影條件下影響冠狀動(dòng)脈臨界病變轉(zhuǎn)歸的臨床因素。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果用定量冠狀動(dòng)脈測(cè)量(QCA)進(jìn)行評(píng)價(jià)，選取冠狀動(dòng)脈狹窄程度介于50%～70%之間的患者。②對(duì)隨訪依從性強(qiáng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：已行PCI術(shù)或CABG術(shù)；左心功能嚴(yán)重不全；肝腎功能異常；合并有甲狀腺功能亢進(jìn)；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重凝血功能障礙；合并有惡性腫瘤患者；拒絕復(fù)查冠脈造影患者。本研究獲得濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2一般資料：年齡、性別、身高、體重、兩次冠脈造影間隔時(shí)間、吸煙史、飲酒史、家族史、高血壓病史、糖尿病史、腦梗死病史、血脂水平[總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]、規(guī)律服用藥物。

2 結(jié)果

2.1兩組患者基線特征比較:兩組在性別構(gòu)成比、BMI、吸煙方面比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組男性比率、BMI≥25 kg/m2、吸煙患者的比率明顯高于B組。兩組在年齡、家族史、合并高血壓、合并糖尿病、合并腦梗死、隨訪時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料單因素分析

2.2兩組患者血脂水平的單因素分析：A組LDL-C水平高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，而兩組TC、TG、HDL-C方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)將TC、TG、HDL-C、LDL-C根據(jù)是否高于正常值上限進(jìn)行二分類，兩組在LDL-C方面的差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)，而兩組TC、TG、HDL-C方面的差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血脂水平比較

2.3兩組患者規(guī)律服藥的單因素分析:根據(jù)兩組患者服用抗血小板、β受體阻滯劑、單硝酸異山梨酯、他汀類、曲美他嗪的藥物情況，筆者發(fā)現(xiàn)A組患者服用他汀類藥物的比例明顯低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027)，而在抗血小板、β受體阻滯劑、單硝酸異山梨酯、曲美他嗪的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者規(guī)律服藥的單因素分析[例(%)]

2.4二元Logistic分析:納入變量包括：性別、BMI、吸煙、LDL-C以及他汀藥物服用情況，二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示BMI≥25 kg/m2(OR=3.452,95%CI: 1.669～12.221)、LDL-C≥3.4 mmol/L(OR=2.923,95%CI: 1.223～8.813)是冠狀動(dòng)脈臨界病變斑塊進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，規(guī)律服用他汀藥物(OR=0.065,95%CI: 0.017～0.243)是冠狀動(dòng)脈臨界病變斑塊轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立保護(hù)因素，而性別、吸煙均不能預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈臨界病變的斑塊進(jìn)展。見(jiàn)表4。

表4 二元Logistic分析

3 討論

冠狀動(dòng)脈臨界病變指冠狀動(dòng)脈管腔直徑狹窄程度50%～70%，可能出現(xiàn)斑塊破裂或進(jìn)展為冠狀動(dòng)脈狹窄程度更加嚴(yán)重的病變，在臨床上導(dǎo)致急性冠脈綜合征的發(fā)生，重者可導(dǎo)致猝死，在臨床上已經(jīng)引起廣大心血管醫(yī)師高度重視。本研究根據(jù)冠狀動(dòng)脈臨界病變患者復(fù)查造影結(jié)果，進(jìn)行關(guān)于年齡、性別、BMI、合并疾病、家族史等一般資料及血脂水平、規(guī)律服藥進(jìn)行單因素與多因素分析，確定獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為冠狀動(dòng)脈臨界病變的防治提供理論依據(jù)。

本研究二元Logistic分析結(jié)果顯示BMI≥25 kg/m2、LDL-C≥3.4 mmol/L均會(huì)增加冠狀動(dòng)脈臨界病變的斑塊進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。而規(guī)律服用他汀藥物是冠狀動(dòng)脈臨界病變斑塊轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立保護(hù)因素。

國(guó)內(nèi)外眾多研究的證實(shí)超重或肥胖是冠心病的危險(xiǎn)因素[1]，原因可能為超重引起血脂代謝異常[2]。隨著人們生活條件日益改善，超重人群日益增多，超重已被世界多個(gè)國(guó)家地區(qū)列為多種慢性病的重要危險(xiǎn)因素。隨著體重指數(shù)增加，冠心病的患病率也隨之上升。迫切需要人們對(duì)體重加以控制，合理控制飲食，低鹽低脂飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重過(guò)度增長(zhǎng)，進(jìn)而減少冠心病的患病率。

大量研究表明，脂質(zhì)代謝異常是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)展重要危險(xiǎn)因素[3]，以LDL-C升高更為顯著，LDL-C水平的治療也是作為控制血脂異常的首要目標(biāo)[4]。降低低密度脂蛋白膽固醇水平可以延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的進(jìn)展[5]。Baigent C研究表明，經(jīng)過(guò)調(diào)脂治療干預(yù)后，LDL-C每降低40 mg/dl，主要心血管事件會(huì)減少25%[6]。低密度脂蛋白膽固醇造成血管狹窄的具體機(jī)制如下：在內(nèi)皮下通過(guò)氧化修飾LDL-C形成氧化型低密度脂蛋白，然后被巨噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞，不斷增多、融合的泡沫細(xì)胞成為動(dòng)脈粥樣硬化的脂質(zhì)核心。

他汀類藥物，作為羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，能夠通過(guò)降低LDL-C，使冠狀動(dòng)脈斑塊體積明顯減小，改善動(dòng)脈粥樣斑塊組分及結(jié)構(gòu)，冠狀動(dòng)脈管腔擴(kuò)大，冠脈血流增加[7-8]；他汀藥物通過(guò)抑制細(xì)胞增生，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，使血管內(nèi)皮功能改善，促進(jìn)血管生成[9-10]，還可抑制患者內(nèi)皮細(xì)胞間黏附分子活性，減輕巨噬細(xì)胞或單核細(xì)胞的浸潤(rùn)，從而逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，最終達(dá)到冠心病治療效果[10]。因此他汀類藥物是降低LDL-C和動(dòng)脈粥樣硬化性心血管事件的一線用藥。

本研究局限性：首先本研究作為單中心觀察性研究，樣本量偏小，需要多中心大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)；其次冠狀動(dòng)脈斑塊未行血管內(nèi)超聲檢查，斑塊形態(tài)學(xué)特點(diǎn)不能精確測(cè)出。

綜上所述，BMI≥25 kg/m2、LDL-C≥3.4 mmol/L均是冠狀動(dòng)脈臨界病變斑進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而規(guī)律服用他汀藥物會(huì)延緩或減輕冠狀動(dòng)脈臨界病變斑塊的進(jìn)展，提示臨床上對(duì)于冠狀動(dòng)脈臨界病變患者需要積極控制體重、降低血脂，規(guī)律服用他汀藥物。