劉 威，劉昊虹，周 兵，湯慶鋒 (.廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕科，廣東 韶關(guān) 5000；.廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 韶關(guān) 5000；.廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院B超室，廣東 韶關(guān) 5000)

據(jù)最新流行病調(diào)查數(shù)據(jù)，全球尿毒癥患者約有228萬在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受血液透析治療，但是接受治療的患者只占總尿毒癥患者數(shù)的70.36%[1]。血液透析已成為尿毒癥患者主要治療手段，而建立一條血管通路是尿毒癥患者接受血液透析治療的前提條件[2]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，會(huì)引起患者原來的代償性心力衰竭變?yōu)槭Т鷥斝孕牧λソ呋驅(qū)е赂咝妮敵隽啃孕牧λソ遊3-4]。目前，最為常用的血管通路是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立的時(shí)候，不僅要滿足透析過程中充分的血流量，而且要通過增加內(nèi)瘺的循環(huán)血流量，以保證對患者心臟功能的影響降至最低水平[5-6]。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長，尿毒癥血液透析患者心功能變化較為明顯，這種變化到底是由疾病惡化所致還是治療過程而引發(fā)一直存在爭議[7-8]?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：我院2015年7月～2017年7月確診終末期腎病(尿毒癥期)，擬接受血液透析治療并行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的96例患者，按照年齡段分成三組，<40歲組30例、40～60歲組34例、>60歲組32例。三組研究對象在性別和AVFB值的分布上無明顯差異(P>0.05)，具有可比性；三組患者在年齡分布上，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

1.2數(shù)據(jù)采集：患者入院時(shí)采集性別、年齡、AVFB等基本情況。所有患者均為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，吻合方式均為橈動(dòng)脈與頭靜脈的端側(cè)吻合，吻合口徑4～6 mm。在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析前、透析后(7 d)分兩次對患者進(jìn)行心臟彩色超聲心動(dòng)圖檢測，采集左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室舒張末容積(LVEDV)、左心室每搏輸出量(SV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)，并計(jì)算心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)等參數(shù)[9]。

表1 三組一般資料的比較

2 結(jié)果

三組患者透析前后心功能指標(biāo)的比較：透析前三組患者LVEDD、LVEDV、SV、EF、CO、CI等各項(xiàng)心功能指標(biāo)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，資料具有可比性。透析后<40歲組的LVEDV、SV、EF、CO、CI水平明顯優(yōu)于40～60歲組及>60歲組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。透析前和透析后比較，三組患者各項(xiàng)指標(biāo)均有顯著改善(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者透析前后心功能指標(biāo)的比較

注：三組比較，①P<0.05；與透析前比較，②P<0.05

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和透析技術(shù)水平的提高，尿毒癥患者接受血液透析治療，其維持生命的年限也逐漸延長[10]。血液透析是通過將患者血液流經(jīng)血管通路而引入人體之外，通過在透析器中進(jìn)行透過透析膜、透析液進(jìn)行彌散對流而進(jìn)行物質(zhì)的交換，并將凈化的血液回輸至體內(nèi)。這種凈化技術(shù)可以最大程度地清除患者體內(nèi)代謝廢物，并糾正電解質(zhì)[11-13]。

建立一條血管通路是尿毒癥患者接受血液透析治療的前提條件，目前，最為常用的血管通路是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，會(huì)引起患者原來的代償性心力衰竭變?yōu)槭Т鷥斝孕牧λソ呋驅(qū)е赂咝妮敵隽啃孕牧λソ遊3-4]。目前國內(nèi)外大量研究表明，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立時(shí)，不僅要滿足透析治療中充分的血流量，而且要將通過內(nèi)瘺的循環(huán)血流量對心臟功能的影響降至最低[14]。但是目前國內(nèi)外研究動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量對心功能的影響，都未就年齡因素進(jìn)行分組研究。一般認(rèn)為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的流速控制在420～590 ml/min為宜，流速過低會(huì)影響透析的充分性，過高則容易發(fā)生心力衰竭，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的流速如超過心排除量的20%，則可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)[15]。

本次研究結(jié)果表明，透析前三組患者LVEDD、LVEDV、SV、EF、CO、CI等心功能指標(biāo)，透析后<40歲組的LVEDV、SV、EF、CO以及CI水平明顯優(yōu)于40～60歲組及>60歲組患者。由此可見，隨著年齡的增長，對血液透析患者行動(dòng)靜脈瘺對心功能的威脅也越大，這可能與原發(fā)疾病、血壓及有效血容量等因素有關(guān)，而透析之后患者由于體內(nèi)各炎性介質(zhì)、代謝廢物等均得到有效清除，其各循環(huán)支路內(nèi)皮功能可以得到一定程度的恢復(fù)，其心臟功能各項(xiàng)指標(biāo)也相應(yīng)得到改善。由于內(nèi)瘺血流量的分流血液造成回心血量的增加，導(dǎo)致心臟前負(fù)荷變大，而中老年患者隨著年齡增加，心血管脆性增加，易發(fā)生高輸出性心力衰竭，影響患者心功能。同時(shí)由于老年患者心肌收縮功能下降，動(dòng)靜脈瘺的建立會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致心臟后負(fù)荷降低而前負(fù)荷增加，影響導(dǎo)致老年患者的左室舒張末容積增加，進(jìn)一步威脅患者的心功能。

綜上所述，隨著年齡的增長，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對心功能影響加大，臨床治療護(hù)理上應(yīng)針對不同年齡段血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對心功能的影響，選取適合血液透析的尿毒癥患者，減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞率和心血管事件發(fā)生率[15]。