林曉霞，梁 任，鐘博智 (廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524008)

急性大出血指患者短時(shí)間內(nèi)血容量、紅細(xì)胞快速下降，屬于急重癥，疾病發(fā)展迅速，若不及時(shí)治療可引發(fā)失血性休克，危及患者生命安全。臨床認(rèn)為及時(shí)輸血、輸液是大出血最為有效的治療手段，但大量實(shí)踐表明行大量輸血，由于血液中不含凝血因子、血小板，導(dǎo)致人體無(wú)法及時(shí)補(bǔ)充凝血因子、血小板稀釋血液，可能導(dǎo)致凝血功能異常，造成出血控制不理想，延誤搶救時(shí)機(jī)[1]。有數(shù)據(jù)顯示輸血量2 500 ml以上，患者出血幾率較高，因此臨床在對(duì)急性大出血患者給予大量輸血時(shí)需要解決凝血異常問(wèn)題[2]。臨床發(fā)現(xiàn)對(duì)大出血患者早期使用冷沉淀、血小板等血制品，能有效糾正機(jī)體凝血異常，及時(shí)有效控制出血，降低患者死亡率。本文觀察2016年5月～2018年7月期間125例患者以冷沉淀、血小板單獨(dú)輸注以及聯(lián)合輸注的治療效果，旨在為今后疾病治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：取2016年5月～2018年7月期間125例急性大出血者為研究對(duì)象，按數(shù)字表法隨機(jī)分組，A組41例，男23例，女18例，年齡20～59歲，平均(35.7±3.4)歲，出血時(shí)間1～15 h，平均(5.9±0.8)h；B組42例，男23例，女19例，年齡21～56歲，平均(35.9±3.2)歲，出血時(shí)間1～14 h，平均(5.9±0.7)h；C組共42例，男24例，女18例，患者年齡23～58歲，平均(36.0±3.1)歲，出血時(shí)間2～13 h，平均(6.0±0.8)h。三組性別、年齡、出血時(shí)間等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性大出血臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(24 h出血量或3 h內(nèi)出血量占總血容量的50%以上)，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者未合血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重器質(zhì)性功能障礙，家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床資料不完整，近期有服用抗凝藥史，患者有先天性凝血功能障礙，或合并惡性腫瘤者、重要器官衰竭。

1.2方法：患者經(jīng)檢查確診后，由臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情輸注紅細(xì)胞懸液，同時(shí)A組輸注血小板(1～4個(gè)治療量)，B組輸入冷沉淀(10～40 U)，C組血小板、冷沉淀聯(lián)合輸入(1～4個(gè)治療量、10～40 U)，所有血小板、冷沉淀均以患者耐受行最快輸注。

1.3輸注指征：①血小板輸注指征：PLT≤40×109/L或有明顯出血傾向(PLT 50×109/L～100×109/L)；②冷沉淀輸注指征：APTT、PT水平為正常值1.5倍或患者輸血中出現(xiàn)微血管出血。

1.4來(lái)源：①血小板由血液中心提供，為細(xì)胞分離機(jī)單采血小板，并在獻(xiàn)血者獻(xiàn)血48 h內(nèi)采集，于-80℃冰箱，用5%二甲基亞礬貯存，1袋為一個(gè)治療量，血小板含量在250×109/L以上，白細(xì)胞殘余量在5.0×108/L以下；②冷沉淀由血液中心提供，為新鮮冷凍血漿2 ℃～6 ℃解凍后收集的血漿冷沉淀物，放于-80 ℃冰箱貯存，使用前需以37 ℃水浴融化后輸注。

1.5觀察指標(biāo)：比較凝血指標(biāo)治療前后水平變化，組間比較患者24 h止血有效率，統(tǒng)計(jì)各組止血時(shí)間及血小板、冷沉淀、紅細(xì)胞輸注量情況。本次凝血指標(biāo)觀察：活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血小板(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)；于患者輸注前、輸注后24 h內(nèi)取靜脈血，保存于檸檬酸鈉抗凝管中，后行離心處理(2 500 r/min離心8 min)血漿，以全自動(dòng)血凝儀(型號(hào)ACL7000型 深圳市華科瑞科技有限公司)檢測(cè)PT、APTT，PLT以全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測(cè)量。本次所有操作均嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1凝血功能指標(biāo)變化：輸注后C組PT、APTT水平低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 凝血功能指標(biāo)

2.2三組止血情況觀察：C組24 h止血有效率高、止血用時(shí)短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組止血情況觀察

2.3三組血液制品輸注量比較：C組血小板輸注量少于A組，冷沉淀輸注量少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組血液制品輸注量比較

3 討論

急性大出血是臨床急重癥之一，患者由于短時(shí)間內(nèi)血容量、紅細(xì)胞急劇下降，導(dǎo)致小血管收縮、組織缺氧、回心血量減少、心輸出量降低，若不及時(shí)治療組織缺氧加重、微循環(huán)障礙，惡性循環(huán)可致失血性休克，對(duì)患者生命安全造成威脅[3]。輸血是急性大出血搶救有效手段，早期臨床多通過(guò)短時(shí)間內(nèi)紅細(xì)胞或全血大量輸注來(lái)擴(kuò)容，改善組織缺氧、缺血，進(jìn)而挽救患者生命，但大量實(shí)踐表明僅通過(guò)輸注紅細(xì)胞治療效果有限。

臨床發(fā)現(xiàn)輸血所用全血或紅細(xì)胞，前者血庫(kù)中保存時(shí)間24 h以上，血中凝血因子逐漸失活，無(wú)法起到止血的作用，同時(shí)血中鈣離子、枸櫞酸反應(yīng)會(huì)引發(fā)凝血障礙。而紅細(xì)胞中無(wú)凝血因子，無(wú)法起到凝血、止血效果，患者大量輸血后可能會(huì)繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，加重凝血障礙，影響搶救效果[4]。血小板、冷沉淀輸注是避免患者大量輸血出現(xiàn)凝血功能異常的有效手段，本次A組24 h止血有效率為61.0%、B組為61.9%，同時(shí)輸注后A組、B組PT、APTT水平低于輸注前，表明血小板、冷沉淀輸注能起到凝血、止血的作用。血小板在凝血機(jī)制中發(fā)揮重要作用，活化血小板及其裂解產(chǎn)物有止血、凝血作用，但患者短期大量輸血會(huì)造成血小板稀釋減少，通過(guò)輸注血小板，確保血中含量充足，從而凝固血液、維持血管壁完整，起到止血效果[5]。而冷沉淀中含有纖維連接蛋白、纖維蛋白原、Ⅷ因子等凝血物質(zhì)，輸注后能增加血中凝血物質(zhì)含量，從而形成血栓得以止血，同時(shí)冷沉淀輸注可清除非毒物質(zhì)、細(xì)胞粘連等，可提高輸血安全性[6]。本次C組24 h止血有效率為92.9%高于其他兩組，輸注后C組PT、APTT水平低于其他兩組，C組止血用時(shí)短、血小板輸注量少于A組，冷沉淀輸注量少于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示以血小板、冷沉淀聯(lián)合輸注止血效果理想，患者凝血功能改善。分析原因冷沉淀中含有多種凝血物質(zhì)，在大量輸血時(shí)可加速內(nèi)源凝血系統(tǒng)激活，促血小板因子釋放、增加體內(nèi)纖維蛋白含量，與血小板聯(lián)用能起到協(xié)同作用，增強(qiáng)血小板聚集功能、促膠原纖維與血小板結(jié)合、凝血酶形成，有效糾正機(jī)體凝血功能異常，從而達(dá)到止血的目的[7-8]。

綜上所述，對(duì)急性大出血者行血小板、冷沉淀聯(lián)合輸注，臨床止血效果理想，患者凝血功能得到改善，止血用時(shí)短，可推廣應(yīng)用。