李世龍 顧兆軍

(1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院推拿科，浙江 杭州 310000；2江蘇省第二中醫(yī)院康復(fù)科)

強(qiáng)直性脊柱炎作為類風(fēng)濕因子陰性的一種慢性進(jìn)行性炎性疾病，以病變部椎間盤及其附近結(jié)締組織發(fā)生骨化、纖維化，甚至在晚期發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直為病變特點(diǎn)〔1,2〕。強(qiáng)直性脊柱炎在病程中若病情加重關(guān)節(jié)則會發(fā)生融合，造成關(guān)節(jié)、脊柱畸形，甚至可能致殘，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至可能喪失勞動能力〔3,4〕。目前，糖皮質(zhì)激素、抗風(fēng)濕藥、非甾體類抗炎藥及壞死因子抑制劑等治療為其首選治療方案，但長期服用效果并不十分理想〔5〕。近年來，中醫(yī)手法在積極治療強(qiáng)直性脊柱炎方面獲得良好效果，同時還能夠?yàn)榕R床治療提供參考和新思路〔6〕。本研究旨在探討脊柱平衡推拿對老年強(qiáng)直性脊柱炎患者炎癥因子、脊柱功能和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年6月至2017年12月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院和江蘇省第二中醫(yī)院門診和住院收治的老年強(qiáng)直性脊柱炎患者74例，參照中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會制定的《強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南》〔7〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組37例與對照組37例。觀察組男26例，女11例；年齡66～78〔平均(71.54±3.42)〕歲；病程1～10〔平均(5.43±1.89)〕年。對照組男25例，女12例；年齡65～76〔平均(70.76±4.19)〕歲；病程1～9〔平均(5.15±1.76)〕年。兩組一般資料比較無明顯差異(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病史1～10年；②年齡65～80歲；③臨床資料完整；④獲得知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有類風(fēng)濕因子陰性的其他關(guān)節(jié)疾??；②伴造血功能、凝血功能障礙等血液系統(tǒng)疾病者；③存在精神疾病者；④合并心肺、肝腎功能嚴(yán)重異常者；⑤關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，甚至殘疾者。

1.3方法 兩組均口服鈣爾奇碳酸鈣D3片(生產(chǎn)單位：惠氏制藥有限公司；規(guī)格：0.6 g；國藥準(zhǔn)字H10950029)1.2 g/次，每日2次；口服塞來昔布膠囊(生產(chǎn)單位：輝瑞制藥有限公司；規(guī)格：0.2 g；國藥準(zhǔn)字H20140072)0.2 g/次，每日1次，連續(xù)8 w。觀察組：在此基礎(chǔ)上結(jié)合脊柱平衡推拿治療，取穴：腰背夾脊穴，足三里、陽陵泉、委中、秩邊、環(huán)跳，雙側(cè)髂后上棘、骶髂關(guān)節(jié)及腰骶關(guān)節(jié)痛點(diǎn)阿是穴等，在推拿過程中需注意手法力量深透且要求柔和，及時與患者交流，每次20～30 min，每周3次。兩組療程均為8 w。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：脊背和腰骶部疼痛癥狀基本消失，脊柱關(guān)節(jié)活動度基本正常；②好轉(zhuǎn)：脊背和腰骶部疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，脊柱關(guān)節(jié)活動度好轉(zhuǎn)；③無效：脊背和腰骶部疼痛癥狀無改善，脊柱關(guān)節(jié)活動度無改善。

1.5觀察指標(biāo) ①觀察兩組治療前后脊柱疼痛和晨僵時間變化，其中脊柱疼痛采用視覺疼痛模擬評分(VAS)評價，評分0～10分，評分越高疼痛越明顯；②觀察兩組治療前后炎癥因子變化，分別于治療前后抽取肘靜脈血3 ml，以離心半徑15 cm，轉(zhuǎn)速3 500 r/min，離心6 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測定腫瘤壞死因子(TNF)-α和白細(xì)胞介素(IL)-6水平，采用免疫比濁法測定C反應(yīng)蛋白(CRP)水平；③觀察兩組治療前后脊柱功能變化，采用巴氏功能活動指數(shù)(BASFI)和巴氏病情活動指數(shù)(BASDAI)評價，其中BASFI分別對上樓梯、站立、體力活動、高處取衣物、工作和家務(wù)等活動能力評價，總分100分，評分越高說明活動能力越差；其中BASDAI分別對疲乏、關(guān)節(jié)痛、脊柱痛、脊柱炎及肌腱端炎病情評價，總分50分，評分越高說明病情越明顯；④觀察兩組治療前后生活質(zhì)量改善情況，采用SF-36量表評價，包含8個量表，每個量表100分，評分越高生活質(zhì)量越好。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 觀察組總有效率(91.89%)明顯高于對照組(70.27%，P<0.05)。見表1。

2.2兩組VAS和晨僵時間比較 兩組治療前VAS和晨僵時間比較無明顯差異(t=0.463、0.805，均P>0.05)；兩組治療后VAS和晨僵時間較治療前明顯降低(觀察組：t=20.045、21.774，對照組：t=13.302、9.879，均P<0.05)；觀察組治療后VAS和晨僵時間明顯低于對照組(t=8.804、6.515，均P<0.05)。見表2。

表1 兩組療效比較〔n(%),n=37〕

表2 兩組VAS和晨僵時間比較

與本組治療前比較：1)P<0.05，與對照組治療后比較：2)P<0.05，下表同

2.3兩組炎癥因子水平比較 兩組治療前血清TNF-α、IL-6和CRP水平比較無明顯差異(t=0.467、0.391、0.596，均P>0.05)；兩組治療后血清TNF-α、IL-6和CRP水平較治療前明顯降低(觀察組：t=15.148、11.305、11.853，對照組：t=5.587、6.999、6.588，均P<0.05)；觀察組治療后血清TNF-α、IL-6和CRP水平明顯低于對照組(t=8.024、5.664、5.980，均P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較

2.4兩組BASFI評分和BASDAI評分比較 兩組治療前BASFI評分和BASDAI評分比較無明顯差異(t=0.422、0.470，均P>0.05)；兩組治療后BASFI評分和BASDAI評分較治療前明顯降低(觀察組：t=36.361、30.053，對照組：t=25.009、15.499，均P<0.05)；觀察組治療后BASFI評分和BASDAI評分明顯低于對照組(t=9.939、12.788，均P<0.05)。見表4。

2.5兩組SF-36量表評分比較 兩組治療前SF-36量表評分比較無明顯差異(t=0.888、0.334、0.372、0.337、0.350、0.385、0.496、0.415，均P>0.05)；兩組治療后SF-36量表評分較治療前明顯增加(觀察組：t=22.742、23.860、12.580、19.159、25.854、12.642、25.359、17.272，對照組：t=11.806、12.678、6.006、11.291、11.547、7.634、13.317、10.504，均P<0.05)；觀察組治療后SF-36量表評分明顯高于對照組(t=6.976、8.440、8.330、8.196、11.390、8.764、11.410、8.052，均P<0.05)。見表5。

表4 兩組BASFI評分和BASDAI評分比較分)

表5 兩組SF-36量表評分比較分，n=37)

3 討 論

強(qiáng)直性脊柱炎主要侵犯脊柱中軸骨骼及四肢關(guān)節(jié)，并且以椎間盤纖維及其附近的結(jié)締組織骨化和纖維化及關(guān)節(jié)強(qiáng)直為特點(diǎn)，可累及周圍關(guān)節(jié)〔8,9〕。強(qiáng)直性脊柱炎特點(diǎn)主要是先侵犯骶髂關(guān)節(jié)再累及脊柱，而造成脊柱出現(xiàn)骨性強(qiáng)直為表現(xiàn)的一種疾病〔10,11〕。由于強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病較為隱匿，通常于晚期脊柱發(fā)生強(qiáng)直畸形，并且病情不可逆〔12〕。因此，采取及時有效的治療強(qiáng)直性脊柱炎方法尤為重要。

脊柱平衡推拿作為一種中醫(yī)手法，主要將纖維軟骨化和骨化的韌帶松解，使晨僵的椎體小關(guān)節(jié)及黃韌帶、前縱韌帶、后縱韌帶等經(jīng)脊柱生物力方向角度治療，通過一段時間持續(xù)性的推拿，使脊柱關(guān)節(jié)的活動度得以改善〔13，14〕。脊柱平衡推拿手法主要通過術(shù)者雙手作用于骨關(guān)節(jié)進(jìn)行的一種推動治療手段，并且操作者按照骨關(guān)節(jié)活動及骨關(guān)節(jié)的功能解剖生物力學(xué)特點(diǎn)，針對強(qiáng)直性脊柱炎的病理改變采用的手法技術(shù)，從而達(dá)到緩解臨床癥狀及改善骨關(guān)節(jié)功能的目的，按照強(qiáng)直性脊柱炎的特點(diǎn)以脊柱平衡推拿手法治療。脊柱平衡推拿手法對強(qiáng)直性脊柱炎的作用機(jī)制主要包括以下方面：①脊柱平衡推拿可改善脊柱關(guān)節(jié)的活動度；②脊柱平衡推拿可改善脊柱的營養(yǎng)供給，促進(jìn)脊柱的淋巴液和血液循環(huán)，從而增加脊柱的營養(yǎng)；③脊柱平衡推拿手法可緩解肌肉痙攣，糾正肌肉嵌壓引起的疼痛。本研究表明，老年強(qiáng)直性脊柱炎患者應(yīng)用脊柱平衡推拿手法療效良好，可減輕脊柱疼痛及縮短晨僵時間，可使患者脊柱功能得到良好改善，并使生活質(zhì)量得到良好改善。

炎癥因子與強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。TNF-α是常用的一種評估炎性反應(yīng)程度的指標(biāo)，并且在伴致病菌入侵或者組織損傷患者中，其濃度明顯升高〔15，16〕。IL-6主要是活化的T細(xì)胞和成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的一種促炎癥淋巴因子，一旦發(fā)生炎癥反應(yīng)，則會導(dǎo)致IL-6水平明顯升高〔17，18〕。CRP主要是由肝細(xì)胞合成，其水平變化可反映機(jī)體炎性反應(yīng)程度。在強(qiáng)直性脊柱炎患者中，由于機(jī)體受微生物入侵，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)程度不斷加重，而造成血清TNF-α、IL-6和CRP水平升高〔19，20〕。本研究表明，老年強(qiáng)直性脊柱炎患者應(yīng)用脊柱平衡推拿手法可減輕炎癥反應(yīng)，降低TNF-α、IL-6和CRP水平。