陳虹 高鴻美 范立雪 李婷 李微

(沈陽(yáng)市第十人民醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110044)

結(jié)核病是一種傳染性疾病，是導(dǎo)致健康損害的主要原因，位列全球十大死因之一〔1〕。 我國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告顯示，肺結(jié)核患者中老年人口所占比例較大，約占50%。結(jié)核患病率隨年齡增長(zhǎng)有上升趨勢(shì)，老年結(jié)核病呈高患病率、高發(fā)病率和高病死率〔2〕。當(dāng)老年人免疫力下降時(shí)，其比較容易出現(xiàn)肺結(jié)核潛伏感染再燃，或者重新感染結(jié)核菌，老年人患病概率與青年人相比也相對(duì)較高。老年肺結(jié)核患者的臨床癥狀及肺部影像學(xué)表現(xiàn)不典型，大多數(shù)老年肺結(jié)核患者合并其他疾病，然而痰分枝桿菌培養(yǎng)和結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)等相關(guān)檢查的敏感度并不高，特異性也較低。隨著結(jié)核病診斷技術(shù)迅速發(fā)展，實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)(GeneXpert MTB/RIF)是快速、簡(jiǎn)便的分子診斷方法，其敏感度和特異度較高，WHO推薦GeneXpert MTB/RIF作為一種全新的結(jié)核病快速診斷工具在臨床上使用〔3〕。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT)可通過(guò)檢測(cè)患者外周血中結(jié)核分枝桿菌(MTB)抗原刺激活化的T細(xì)胞釋放的干擾素，其快速簡(jiǎn)便，敏感性較高，被廣泛用于結(jié)核診斷〔4〕。由于老年肺結(jié)核的特殊性，痰GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)和血T-SPOT在老年肺結(jié)核中的診斷價(jià)值研究較少，尚需進(jìn)一步證實(shí)，本文就此進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年1月至2019年7月沈陽(yáng)市第十人民醫(yī)院500例疑似老年肺結(jié)核患者，其中男317例，女183例，年齡60～80歲，平均(70.9±4.6)歲，病程1～3年，平均(1.6±0.3)年。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：60歲及以上患者；肺部影像學(xué)提示可能存在活動(dòng)性肺結(jié)核病。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者既往有結(jié)核病史，入院前曾應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療，其治療時(shí)間在6 d以上。

1.3方法 患者入院后留取合格痰標(biāo)本，同時(shí)送檢GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)、涂片抗酸桿菌染色鏡檢、分枝桿菌培養(yǎng)、培養(yǎng)陽(yáng)性菌株比例法藥敏試驗(yàn)和菌種鑒定，同時(shí)抽血送檢血T-SPOT，PPD試驗(yàn)，以臨床診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察以上幾種方法在老年肺結(jié)核病診斷中的特異度和敏感度。

1.3.1痰液標(biāo)本 按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)留取痰液標(biāo)本3～5 ml，痰液為褐色血痰、干酪痰、黏液痰及含少量新鮮血液的血痰為合格痰液標(biāo)本,不合格的痰液標(biāo)本為類似唾液樣痰液〔5〕。

1.3.2痰涂片抗酸桿菌染色鏡檢 按照《痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊(cè)》中的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序執(zhí)行〔5〕。

1.3.3痰分枝桿菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)和菌種鑒定 采用BACTEC MGIT960培養(yǎng)系統(tǒng)進(jìn)行液體培養(yǎng)，參照《結(jié)核分枝桿菌藥物敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化操作程序及質(zhì)量保證手冊(cè)》〔6〕操作，同時(shí)參考美國(guó)BD醫(yī)療器械有限公司提供的《MGIT液體培養(yǎng)操作手冊(cè)》中相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行處理。將0.5 ml的痰液標(biāo)本放入分枝桿菌生長(zhǎng)指示管(MGIT)中，然后在放入BACTEC MGIT 960液體培養(yǎng)系統(tǒng)中進(jìn)行培養(yǎng)，針對(duì)陽(yáng)性菌株再進(jìn)行藥敏試驗(yàn)和菌種鑒定。

1.3.4GeneXpert MTB/RIF檢測(cè) 取1 ml痰標(biāo)本加入2 m1標(biāo)本緩沖液，將裝有痰標(biāo)本的容器蓋子旋緊，將其放置在旋渦振蕩器上振蕩，振蕩時(shí)間為15～30 s，將其在室溫下靜止15 min并保證標(biāo)本能夠充分液化。將2 ml液化的標(biāo)本放置在Xpert反應(yīng)試劑盒，使用美國(guó)Cepheid公司提供的Xpert檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)，反應(yīng)時(shí)間約2 h，檢測(cè)完畢后在檢測(cè)窗口觀察結(jié)果。

1.3.5T-SPOT〔γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRAs)〕 使用英國(guó)Oxford Im.munotec公司生產(chǎn)的T-SPOT.TB結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)試劑盒，以特異性抗原為刺激源，采用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)檢測(cè)(ELISPOT)診斷結(jié)核感染。采集研究對(duì)象外周靜脈血5 ml，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行操作和結(jié)果判定。

1.3.6PPD試驗(yàn) 取0.1 ml(5 IU)PPD純蛋白衍生物(購(gòu)自北京祥瑞生物)，采用孟都氏法注射于前臂掌側(cè)皮內(nèi)，結(jié)果判定：72 h觀察，如果硬結(jié)直徑在20 mm及以上，局部皮膚存在破潰壞死、水皰及淋巴管炎者都可以判定為PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)疑似肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺部影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示疑似血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、氣管支氣管肺結(jié)核或結(jié)核性胸膜炎中的任意一種〔7〕。(2)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南:結(jié)核病學(xué)分冊(cè)》《WHO結(jié)核病治療指南(第四版) 》《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷WS 288-2017》〔7〕中對(duì)于肺結(jié)核的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：即符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的任何一種均可診斷為肺結(jié)核，①痰涂片抗酸桿菌染色鏡檢顯示陽(yáng)性2份；②痰涂片抗酸桿菌染色鏡檢顯示陽(yáng)性1份，肺部影像學(xué)提示活動(dòng)性肺結(jié)核；③痰涂片抗酸桿菌染色鏡檢顯示陽(yáng)性1份，痰分枝桿菌培養(yǎng)顯示陽(yáng)性1份，并進(jìn)行分枝桿菌菌種鑒定顯示結(jié)核分枝桿菌；④痰涂片抗酸桿菌染色鏡檢顯示陰性2份，痰分枝桿菌培養(yǎng)顯示陽(yáng)性1份，并進(jìn)行分枝桿菌菌種鑒定顯示結(jié)核分枝桿菌；肺部影像學(xué)提示活動(dòng)性肺結(jié)核；⑤肺部影像學(xué)提示活動(dòng)性肺結(jié)核，結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性；⑥肺部組織病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示陽(yáng)性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0軟件，分析各種診斷檢測(cè)方法敏感度、特異度、一致率。敏感度結(jié)果分析：選擇真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；特異度結(jié)果分析：真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù))×100%；一致率結(jié)果分析：(真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1診斷結(jié)果 500例疑似老年肺結(jié)核患者中，最終診斷為初治肺結(jié)核402例、肺部感染53例、慢性阻塞性肺病18例、支氣管擴(kuò)張11例、肺癌9例、間質(zhì)性肺病7例。

2.2血T-SPOT、PPD試驗(yàn)、痰GeneXpert MTB/RIF、痰涂片、痰培養(yǎng)的敏感度和特異度 痰GeneXpert MTB/RIF的特異度最高，血T-SPOT的敏感度最高，見(jiàn)表1。

表1 血T-SPOT、PPD試驗(yàn)、痰GeneXpert MTB/RIF、痰涂片、痰培養(yǎng)的敏感度和特異度〔%(n/n)〕

3 討 論

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的肺部傳染性疾病，結(jié)核分枝桿菌可通過(guò)患者痰液排出體外，因此將檢測(cè)痰標(biāo)本中是否存在結(jié)核菌作為肺結(jié)核依據(jù)診斷。痰分枝桿菌培養(yǎng)耗時(shí)較長(zhǎng)，各種分枝桿菌均可生長(zhǎng)，需要進(jìn)行分枝桿菌菌種鑒定方可確定是否為結(jié)核分枝桿菌。痰涂片抗酸桿菌染色鏡檢結(jié)核菌數(shù)目要求>5 000條/ml才能檢出陽(yáng)性結(jié)果，痰涂片鏡檢法陽(yáng)性檢出率低〔8〕。GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)技術(shù)在痰標(biāo)本中結(jié)核菌數(shù)目檢測(cè)極限僅為 131 CFU/ml，與痰涂片鏡檢法相比，其靈敏度更高，且具有診斷速度較快，操作簡(jiǎn)便，生物安全性高，檢測(cè)過(guò)程不易受干擾等特點(diǎn)〔9～11〕。老年肺結(jié)核GeneXpert MTB/RIF敏感性為45.45%，特異性為100.00%〔12〕。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)研究報(bào)道相近。痰GeneXpert MTB/RIF的敏感度和特異度均高于痰涂片和痰培養(yǎng)。

IGRAs包括QuantiFERONTB Gold In-Tube(QFT-GIT)和 T-SPOT，國(guó)外研究顯示兩種方法的診斷價(jià)值相當(dāng)〔13〕，目前我國(guó)普遍使用的方法為T-SPOT。我國(guó)卡介苗接種率較高，集體免疫狀態(tài)改變致使PPD假陽(yáng)性率較高。在免疫功能受抑制和老年人群中，PPD的反應(yīng)率較低，然而T-SPOT檢測(cè)結(jié)果不受卡介苗接種和免疫功能的影響，優(yōu)于PPD試驗(yàn)。國(guó)外研究顯示，T-SPOT敏感度在80%～97%，特異度在70%～100%〔14〕。本研究老年肺結(jié)核T-SPOT特異度低于國(guó)外報(bào)道〔14〕，考慮可能與老年特殊人群有關(guān)。本研究顯示T-SPOT敏感度和特異度均高于PPD試驗(yàn)。然而T-SPOT不能鑒別潛伏性結(jié)核感染還是活動(dòng)性結(jié)核病，因此血T-SPOT在結(jié)核篩檢試驗(yàn)中更為適用，也較適合于結(jié)核的排除診斷和檢測(cè)。

綜上，在老年肺結(jié)核的診斷中，痰GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)與痰涂片和痰培養(yǎng)傳統(tǒng)方法相比，收到的效果比較理想，為臨床診斷、選擇和調(diào)整耐藥結(jié)核的治療方案提供參考〔15〕。痰GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)結(jié)果與傳統(tǒng)痰分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果存在不一致現(xiàn)象，可能與痰液標(biāo)本有關(guān)，需要正確分析，聯(lián)合其他檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。血T-SPOT的敏感度最高，且不受標(biāo)本采集的影響，兩者聯(lián)合檢測(cè)有利于老年肺結(jié)核的早期診斷。