胡磊 傅翔 王才善 盛余敬 張迎春

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004)

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最為常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，近年來(lái)我國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且高于全世界平均水平〔1〕。甲狀腺癌包括乳頭狀癌、髓樣癌、濾泡狀癌及未分化癌〔2〕。年齡作為甲狀腺癌患者預(yù)后的重要因素之一，學(xué)者研究顯示，年齡較小的甲狀腺癌患者臨床預(yù)后一般良好，而老年甲狀腺癌患者臨床預(yù)后較差〔3〕。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的不斷加劇，我國(guó)老年人數(shù)不斷增多，老年甲狀腺癌在臨床工作中也越來(lái)越常見(jiàn)〔4,5〕。對(duì)患者臨床預(yù)后的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，可有效指導(dǎo)臨床治療，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究探討超聲彈性評(píng)分聯(lián)合血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平對(duì)老年甲狀腺癌患者治療預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2014年3月至2016年3月蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的老年甲狀腺癌患者89例，男57例、女32例，年齡60～81〔平均(67.28±10.21)〕歲。病理類型包括：乳頭狀癌54例、濾泡狀癌35例；原發(fā)病灶：?jiǎn)蝹?cè)76例、雙側(cè)13例；腫瘤分期：Ⅰ期20例、Ⅱ期46例、Ⅲ期23例。本組89例患者均給予甲狀腺癌根治術(shù)治療，并在術(shù)后進(jìn)行131I治療。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《甲狀腺癌結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，且經(jīng)病理檢查證實(shí)為甲狀腺癌；②年齡≥60歲；③無(wú)手術(shù)相關(guān)禁忌證；④無(wú)認(rèn)知功能障礙；⑤術(shù)前未接受放療、化療；⑥患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟、腎臟及肝臟等重要臟器功能損害；②既往有甲狀腺手術(shù)治療史；③合并凝血功能障礙；④既往有精神疾病史；⑤合并重度營(yíng)養(yǎng)不良；⑥合并機(jī)體其他部位原發(fā)性惡性腫瘤；⑦術(shù)前存在淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。

1.3術(shù)前超聲彈性評(píng)分 患者術(shù)前進(jìn)行超聲檢查，采用日立EUB-8500彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，探頭頻率為5～13 MHz，帶有實(shí)時(shí)彈性成像功能。首先對(duì)患者甲狀腺進(jìn)行二維灰階超聲掃查，觀察患者病灶部位、病灶大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、縱橫比、鈣化指標(biāo)、與周圍毗鄰組織關(guān)系等；采用使用彩色多普勒及脈沖多普勒超聲觀察患者病灶內(nèi)血流情況。采集二維圖像及彩色多普勒?qǐng)D像后切換至彈性成像模式，對(duì)患者病灶進(jìn)行彈性成像評(píng)分。感興趣區(qū)(ROI)選擇：盡可能將病灶置于ROI中央位置，ROI大小至少為病灶的2倍以上。壓力及壓放頻率為3～4，并選擇穩(wěn)定性較好且重復(fù)性較好的彈性圖像存檔。ROI區(qū)域內(nèi)綠色代表取樣范圍內(nèi)的平均硬度，藍(lán)色代表硬度大于平均硬度，而紅色代表硬度小于平均硬度。根據(jù)圖像進(jìn)行彈性評(píng)分，0級(jí)(1分)：病灶內(nèi)絕大部分為液性，彈性圖像表現(xiàn)為紅綠藍(lán)相間；1級(jí)(2分)：病灶組織及其周圍組織為較均勻綠色；2級(jí)(3分)：病灶組織主要以綠色為主，在其周邊或中央?yún)^(qū)域可見(jiàn)少部分藍(lán)色；3級(jí)(4分)：病灶內(nèi)主要以藍(lán)色為主，局部可見(jiàn)少許綠色，或病灶內(nèi)出現(xiàn)雜亂的藍(lán)綠相間；4級(jí)(5分)：病灶內(nèi)絕大部分為均勻的藍(lán)色，病灶周邊也可出現(xiàn)藍(lán)色覆蓋。彈性應(yīng)變比值為病灶的應(yīng)變與周圍正常組織應(yīng)變的比值，以該值反映病灶區(qū)內(nèi)平均應(yīng)變值。

1.4術(shù)后12個(gè)月血清Tg檢測(cè) 患者術(shù)后每6個(gè)月進(jìn)行一次復(fù)查，經(jīng)131I全身顯像、顱腦CT、頭頸和胸腹部CT、全身骨掃描等進(jìn)行檢查，明確患者是否發(fā)生術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。術(shù)后12個(gè)月，取患者空腹靜脈血4 ml，離心15 min(3 000 r/min)分離血清，-80℃保存待測(cè)。采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定患者血清Tg水平，操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.5隨訪 術(shù)后定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪截止日期為2018年10月1日，記錄患者無(wú)進(jìn)展生存期，無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)指的是從患者確診甲狀腺癌開(kāi)始至疾病進(jìn)展或死亡的時(shí)間。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)，采用受試者工作特征(ROC)曲線分析超聲彈性評(píng)分、血清Tg水平對(duì)患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)價(jià)值，無(wú)進(jìn)展生存期采用Kaplan-Meier曲線繪制，生存情況比較采用Log-rank檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1不同病理特征患者超聲彈性評(píng)分及血清Tg水平比較 發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者術(shù)前超聲彈性評(píng)分顯著高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者(P<0.05)，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者術(shù)后12個(gè)月血清Tg水平顯著高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同病理特征患者超聲彈性評(píng)分及血清Tg水平比較

2.2超聲彈性評(píng)分與血清Tg水平對(duì)患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值 采用ROC曲線分析超聲彈性評(píng)分與血清Tg水平對(duì)患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，超聲彈性評(píng)分、血清Tg水平對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移曲線下面積分別為0.738、0.836，最佳截?cái)嘀捣謩e為4.42分及15.2 μg/L，兩者聯(lián)合對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)曲線下面積為0.922，見(jiàn)圖1。

圖1 超聲彈性評(píng)分與血清Tg水平對(duì)患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.3不同超聲彈性評(píng)分患者無(wú)進(jìn)展生存期比較 超聲彈性評(píng)分<4.42分患者無(wú)進(jìn)展生存期〔(20.68±3.91)個(gè)月〕情況顯著優(yōu)于超聲彈性評(píng)分≥4.42分患者〔(18.63±2.11)個(gè)月，t=3.902，P<0.05〕。

2.4不同血清Tg水平患者無(wú)進(jìn)展生存期比較 血清Tg水平<15.2 μg/L患者無(wú)進(jìn)展生存期〔(22.51±1.39)個(gè)月〕顯著優(yōu)于血清Tg水平≥15.2 μg/L患者〔(19.21±1.39)個(gè)月，t=6.38，P<0.05〕。

3 討 論

甲狀腺癌作為臨床常見(jiàn)的一種甲狀腺惡性腫瘤，患者多采取手術(shù)及131I治療。組織彈性的超聲檢查作為一種常用的診斷方式，依據(jù)腫塊的硬度對(duì)腫塊進(jìn)行分級(jí)，多數(shù)惡性腫瘤由硬病變組織構(gòu)成，與周圍組織粘連，活動(dòng)性較大且硬度較大，在超聲彈性圖像中組織硬度評(píng)分較高，因此可用于良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷〔7,8〕。此外，學(xué)者研究顯示〔9〕，超聲彈性評(píng)分與甲狀腺癌患者病理組織之間有關(guān)，可反映腫瘤的惡性程度，因此推測(cè)術(shù)前超聲彈性評(píng)分是否可用于患者術(shù)后預(yù)后的預(yù)測(cè)當(dāng)中。在正常情況下，Tg水平由甲狀腺濾泡細(xì)胞合成和分泌，但學(xué)者研究報(bào)道顯示，分化較好的甲狀腺癌細(xì)胞同樣可合成并分泌Tg，從而導(dǎo)致血清Tg水平的升高〔10,11〕。Tg作為一種公認(rèn)的分化型甲狀腺癌血清標(biāo)志物之一，有助于甲狀腺癌患者術(shù)后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的診斷〔12〕。但是由于Tg水平受其他因子或藥物的影響，Tg與患者臨床治療預(yù)后之間的關(guān)系仍存在一定的爭(zhēng)議。本研究結(jié)果與學(xué)者研究報(bào)道結(jié)果相似〔13,14〕，提示患者術(shù)前超聲彈性評(píng)分及術(shù)后12個(gè)月血清Tg水平與患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)。術(shù)前超聲彈性評(píng)分通過(guò)腫瘤組織的檢測(cè)，分析腫瘤組織的硬度，而該硬度與腫瘤的惡性程度相關(guān)，從而與患者治療預(yù)后有一定聯(lián)系；而手術(shù)除去患者甲狀腺組織后，血清Tg處于極低水平，一旦患者血清Tg水平增高，則提示患者可能存在癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)〔15，16〕。本研究結(jié)果顯示超聲彈性評(píng)分及血清Tg水平均對(duì)患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均有一定價(jià)值，且二者聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)價(jià)值明顯提高，提示超聲彈性評(píng)分與血清Tg水平對(duì)甲狀腺癌患者治療預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，與學(xué)者相關(guān)報(bào)道結(jié)果相似〔17,18〕。通過(guò)超聲彈性評(píng)分檢查與血清Tg水平監(jiān)測(cè)，可有效預(yù)測(cè)老年甲狀腺癌患者治療預(yù)后，從而有助于指導(dǎo)和調(diào)整臨床治療。