黃崇兵 王思宏 倪孝兵

(宣城市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽 宣城 242000)

糖尿病(DM)性視網(wǎng)膜病變(DR)是DM常見微血管并發(fā)癥之一，也是造成視力損害及喪失的常見原因〔1〕。DR的發(fā)生發(fā)展由多種因素造成，其確切的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確。曾有研究〔2～5〕表明，DR的發(fā)生與血脂異常存在關(guān)聯(lián)，但多項(xiàng)研究結(jié)論間存在差異性。一項(xiàng)研究〔2〕表明，高總膽固醇(TC)水平可預(yù)防DR的發(fā)生，但Yang等〔3〕研究表明，TC水平與DR的發(fā)生無(wú)顯著相關(guān)性。有橫斷面研究〔4〕表明，較高的三酰甘油(TG)水平是影響DR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但也有研究〔5〕表明，較低的TG水平與DR的發(fā)生存在顯著的正相關(guān)性。目前為止，血脂水平與DR發(fā)生間的關(guān)聯(lián)性尚未明確。本研究分析TC 與 TG的比值與2型(T2)DM患者發(fā)生DR間的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1一般資料 2017年1月至2018年12月宣城市人民醫(yī)院確診為T2DM并于眼科會(huì)診的老年患者446例均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)中T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血漿葡萄糖≥7.0 mmol/L；隨機(jī)血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L，符合以上三項(xiàng)指標(biāo)之一且次日復(fù)診仍符合三條標(biāo)準(zhǔn)之一的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：非DM所致的眼部疾病患者；青光眼、白內(nèi)障等眼底無(wú)法分級(jí)的視網(wǎng)膜病變患者；合并有心肺功能不全、感染性疾病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等患者。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2基本資料 收集患者的基本資料，包括年齡、性別、病程、家族DM史、合并有高血壓、吸煙史、飲酒史、DM藥物治療情況、入院時(shí)血壓(收縮壓、舒張壓)、身高、體重、腰圍、體重指數(shù)(BMI)等。

1.3診斷指標(biāo) 根據(jù)2002年國(guó)際DR分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。無(wú)DR(NDR)：眼底檢查無(wú)明顯異常；DR：眼底檢查表現(xiàn)為微血管瘤、出血斑、硬性或軟性滲出、新生血管生成、纖維增殖、玻璃體內(nèi)積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、失明等。根據(jù)視網(wǎng)膜病變與否分為DR組及NDR組，比較兩組基本資料及血糖、血脂指標(biāo)，并探究影響DR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4研究指標(biāo) (1)空腹血糖：采集患者空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀(日立7170S) 應(yīng)用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)；(2)血脂指標(biāo)：采集患者空腹靜脈血，全自動(dòng)生化分析儀(日立7170S)，應(yīng)用酶比色法測(cè)定TC及TG水平；(3)糖化血紅蛋白(HbA1c)：患者空腹靜脈血，采用高效液相色譜分析法(TOSOH HLC-723G8 分析儀)分析。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和單因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 DR組平均病程顯著長(zhǎng)于NDR組(P<0.001)。DR組舒張壓水平顯著高于NDR組(P<0.001)。DR組服藥史(包括口服降糖藥及注射胰島素)患者所占比例均顯著高于NDR組(P<0.05)。DR組與NDR組腰圍間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，見表1。

2.2血糖、血脂水平 DR組HbA1c平均值顯著高于NDR組(P<0.001)；DR組TG、TC水平均低于NDR組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；DR組TC/TG值顯著高于NDR組(P<0.001)，見表2。

表1 兩組基本資料間的比較

表2 兩組血糖、血脂水平比較

2.3Logistic回歸分析 單因素分析表明，病程、舒張壓、藥物治療史、HbA1c、TC/TG值均是DR發(fā)生的危險(xiǎn)因素，腰圍是DR發(fā)生的保護(hù)因素(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，病程及HbA1c均是影響DR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

多項(xiàng)脂質(zhì)指標(biāo)與DR發(fā)生存在顯著相關(guān)性，許多研究〔4，6，7〕表明，脂質(zhì)水平不良變化是DR的危險(xiǎn)因素，但多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查研究〔3，8，9〕結(jié)果表明，常規(guī)的脂質(zhì)指標(biāo)與DR間無(wú)顯著相關(guān)性。本研究結(jié)果表明，TC及TG水平與DR間無(wú)顯著的相關(guān)性，但是TC/TG值是影響DR發(fā)生的顯著相關(guān)因素。

存在代謝疾病的患者其TC/TG值顯著上升，TC/TG值與DR間的關(guān)系目前探究較少。代謝疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素包括高血糖、高血壓、血脂異常，均是導(dǎo)致DR發(fā)生及發(fā)展的危險(xiǎn)因素〔10〕，可能間接解釋了本研究中“TC/TG值是DR發(fā)生的危險(xiǎn)因素”的結(jié)論。澳大利亞國(guó)家健康與醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)發(fā)布的DR管理指南中，建議臨床考慮降低DM患者的血脂水平以預(yù)防DR進(jìn)展，尤其是針對(duì)硬性滲出沉積的患者〔11〕。新加坡的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查中納入了馬來(lái)西亞、印度及中國(guó)國(guó)籍的DM患者，結(jié)果表明，DR發(fā)生與異常血脂水平間存在顯著的相關(guān)性〔12〕。但在德黑蘭的一項(xiàng)DM篩查研究〔11〕中，在7 989例研究對(duì)象中共篩選759例T2DM患者，患者DR的發(fā)生與血脂水平間不存在顯著的相關(guān)性。且一項(xiàng)關(guān)于肥胖、DM及生活方式的研究〔13〕中，DR的發(fā)病率與膽固醇水平間無(wú)顯著的相關(guān)性。本研究結(jié)果表明，DR的發(fā)生與TC水平及TG水平間無(wú)顯著的相關(guān)性。

本研究結(jié)果表明，TC/TG值是DR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究〔14〕表明，脂質(zhì)控制不良可能與視網(wǎng)膜病變發(fā)生及發(fā)展有關(guān)，且增殖性DR與脂類所有指標(biāo)的異常水平間存在顯著相關(guān)性，血脂異常在DM患者DR發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了關(guān)鍵的作用，高糖高脂毒性聯(lián)合加劇了患者視網(wǎng)膜細(xì)胞線粒體的損傷。研究〔15〕表明，使用降脂藥物可有效降低DR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生在控制DM患者血糖的同時(shí)，應(yīng)同時(shí)關(guān)注患者的血脂水平，以避免其DR發(fā)生、發(fā)展。本研究結(jié)果提示了臨床可依據(jù)DM患者TC/TG值，及時(shí)調(diào)整各項(xiàng)血脂指標(biāo)水平，預(yù)防及控制DR發(fā)生發(fā)展。

DR分為增殖期及非增殖期DR，增殖期DR患者較少見。在本研究中，因納入的樣本量有限，尚未對(duì)DR患者進(jìn)一步劃分亞組進(jìn)行討論分析。血脂水平的異常程度與DR嚴(yán)重程度間的關(guān)聯(lián)性尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行隊(duì)列分析。綜上，TC/TG值是DR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可指導(dǎo)臨床對(duì)DM患者進(jìn)行更加科學(xué)的治療和管理，以防DR發(fā)生及發(fā)展。