張巍 祁航 殷文朋

(1無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 無錫 214187；2北京朝陽醫(yī)院急診科)

膿毒性心肌病是指由膿毒癥導(dǎo)致心肌頓抑，但不伴有心肌結(jié)構(gòu)改變，血流動(dòng)力學(xué)檢查示心排出量顯著降低，重者伴心源性休克，是膿毒癥的主要并發(fā)癥之一〔1,2〕。因老年患者免疫力低下，藥物治療效果相對(duì)較低，急性發(fā)作時(shí)，致死率較高。與冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變導(dǎo)致的心肌細(xì)胞缺血性壞死和慢性心肌勞損導(dǎo)致的心力衰竭相比，膿毒性心肌病一般不會(huì)出現(xiàn)在危重癥前，常伴隨危重癥疾病病情進(jìn)展而出現(xiàn)，伴隨疾病的治愈，可能出現(xiàn)可逆性心肌病變〔3〕。本研究對(duì)膿毒性心肌病患者的臨床特征進(jìn)行調(diào)查，并分析可能影響發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1納入對(duì)象 在取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過后，選擇2016年1月至2019年4月無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院收治的220例膿毒性心肌病患者為研究對(duì)象，男115例，女105例；年齡60～85〔平均(79.52±3.95)〕歲；體重50～88〔平均(69.45±7.61)〕kg；文化程度：高中及以下34例，大專及以上186例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)所有患者符合2001年國際膿毒癥會(huì)議中關(guān)于膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：①一般指標(biāo)：體溫>38.3℃或<36.0℃；心率>90次/min，呼吸>30次/min，無糖尿病病史，血糖>7.7 mmol/L；②炎癥反應(yīng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L，并可見不成熟白細(xì)胞，血漿C反應(yīng)蛋白及前降鈣素均升高；③血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：心排出指數(shù)升高，血壓降低(平均動(dòng)脈壓<70 mmHg，或成人血壓下降>40 mmHg)；④器官功能障礙：低氧血癥(氧合指數(shù)<300 mmHg)，急性少尿(24 h尿量<400 ml)，高乳酸血癥(>3 mmol/L)；(2)細(xì)菌學(xué)檢查證實(shí)感染存在；(3)患者及家屬均知曉本研究目的并自愿參加。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴惡性腫瘤者；②肝、腎等嚴(yán)重臟器功能不全者；③伴急性心肌梗死者；④既往伴心力衰竭及冠心病病史；⑤伴易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈堵塞疾病，如彌散性血管內(nèi)凝血；⑥伴高血壓性心臟?。虎甙槟X出血、急性腦梗死等引起的應(yīng)激性心肌病。

1.4方法

1.4.1收集一般資料 設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查問卷，詳細(xì)詢問并記錄患者一般資料，包括性別、姓名、年齡、煙酒史、是否機(jī)械通氣、腎功能情況、既往有無下列疾病病史：低蛋白血癥、高脂血癥、高血壓、高乳酸血癥、凝血功能障礙、糖尿病、低鈣血癥、低鎂血癥、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分表(APACHE)Ⅱ、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)。

1.4.2觀察指標(biāo) 觀察并記錄220例膿毒癥患者發(fā)生膿毒性心肌病情況，并記錄感染患者臨床特征，將所有可能的危險(xiǎn)因素納入，并將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納為自變量，將患者發(fā)生膿毒性心肌病作為因變量，經(jīng)非條件多項(xiàng)Logistic回歸分析找出可能的影響因素。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；將可能的因素納入單因素分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸模型。

2 結(jié) 果

2.1膿毒性心肌病患者發(fā)生情況 220例患者發(fā)生膿毒性心肌病患者114例(51.82%)，非膿毒性心肌病患者106例(48.18%)。

2.2膿毒性心肌病患者臨床特征 114例膿毒性心肌病患者多伴發(fā)熱〔50例(43.86%)〕、血壓降低〔65例(57.02%)〕等癥狀，心臟彩超示心排出指數(shù)增高〔64例(56.14%)〕，實(shí)驗(yàn)室檢查示高乳酸血癥〔89例(78.07%)〕、凝血功能異?！?6例(31.58%)〕、血糖升高〔34例(29.82%)〕，部分患者實(shí)驗(yàn)室檢查見血清肌酐值增加〔20例(17.5%)〕及高膽紅素血癥〔21例(18.42%)〕。

2.3膿毒性心肌病的發(fā)病因素單因素分析 高齡(年齡≥70歲)、凝血功能障礙、伴糖尿病、高血壓、低鎂血癥、低鈣血癥、APACHEⅡ評(píng)分≥20分、EVLWI ≥14 ml/kg可能是影響膿毒性心肌病發(fā)病的相關(guān)因素(P<0.05)。見表1。

2.4膿毒性心肌病多因素分析 將2.3中經(jīng)χ2檢驗(yàn)初次證實(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納為自變量，經(jīng)多項(xiàng)Logistic回歸分析證實(shí)，高齡(年齡≥70歲)、凝血功能障礙、伴糖尿病、低鎂血癥、低鈣血癥、APACHEⅡ評(píng)分≥20分、EVLWI≥14 ml/kg均是影響膿毒癥心肌病發(fā)病的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 膿毒性心肌病影響因素多因素分析

3 討 論

膿毒癥是臨床常見的疾病之一，桑珍珍等〔5〕研究指出，膿毒癥每年發(fā)病率已超過急性心肌梗死的發(fā)病率，全球每年發(fā)生膿毒癥患者超過1 800萬人次，且以1.0%的速度持續(xù)增長，是院內(nèi)常見的導(dǎo)致患者死亡的原因之一，且諸多早期伴心功能異常，疾病預(yù)后相對(duì)較差。

本研究結(jié)果顯示，膿毒性心肌病患者早期臨床表現(xiàn)常以血管功能不全為主，如高乳酸血癥、凝血功能異常、高糖血癥，患者實(shí)驗(yàn)室檢查見血清肌酐值增加及高膽紅素血癥；心排出指數(shù)增高，表明心功能及血管功能不全為患者主要臨床特征。究其原因，當(dāng)機(jī)體伴顯著心功能及血管功能不全時(shí)，為了適應(yīng)機(jī)體細(xì)胞代謝要求，體內(nèi)一氧化碳(CO)水平較高，無需給予正性肌力藥；但膿毒性心肌病患者心功能不全，早期較難發(fā)現(xiàn)，常導(dǎo)致患者漏診，無法早期對(duì)其進(jìn)行有效干預(yù)，故臨床危害較大〔6〕。王書鵬等〔7〕研究指出，對(duì)膿毒性心肌病患者行心臟造影發(fā)現(xiàn)，患者早期即可出現(xiàn)左室射血分?jǐn)?shù)下降、心室擴(kuò)張，表明心功能不全是多器官衰竭的一部分，在膿毒性休克早期即可出現(xiàn)，且與患者疾病預(yù)后密切相關(guān)，與本研究結(jié)果具有一致性，提示當(dāng)患者伴有心功能不全和心血管功能障礙時(shí)，發(fā)生膿毒性心肌病的概率較高，在臨床治療過程中應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視。為保證膿毒癥患者發(fā)生膿毒性心肌病的防控工作及實(shí)施的合理性與有效性，本研究進(jìn)一步分析患者發(fā)生膿毒性心肌病的可能影響因素，結(jié)果顯示，高齡(年齡≥70歲)、凝血功能障礙、伴糖尿病、低鎂血癥、低鈣血癥、APACHEⅡ評(píng)分≥20分、EVLWI≥14 ml/kg均是影響膿毒性心肌病發(fā)病的危險(xiǎn)因素。老年患者因生理功能減退、機(jī)體抵抗力減弱、自身免疫功能下降，身體素質(zhì)遠(yuǎn)不如青壯年，且老年人群多合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，加之臟器功能進(jìn)行性減退，基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)細(xì)胞功能發(fā)生紊亂，相較于年齡較輕的患者，其發(fā)生膿毒性心肌病的風(fēng)險(xiǎn)較高〔8，9〕。EVLWI是指肺間質(zhì)含水量，是臨床用于評(píng)價(jià)危重癥患者疾病預(yù)后的重要指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)肺血管通透性增加和(或)血管內(nèi)靜水壓升高、大量液體復(fù)蘇導(dǎo)致肺水腫等情況時(shí)，EVLWI隨之升高〔10，11〕。而EVLWI升高，使肺泡的氧合作用受到影響，機(jī)體出現(xiàn)缺氧癥狀，導(dǎo)致全身功能臟器功能不全，最終影響患者的預(yù)后〔12〕。鎂主要存在于機(jī)體細(xì)胞與骨骼內(nèi)，有效維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，膿毒癥重癥患者常存在鼻胃管減壓、胃腸通道受損、營養(yǎng)不良、營養(yǎng)支持劑中的鎂含量不足、藥物治療導(dǎo)致腎臟排出鎂增多等，導(dǎo)致低鎂血癥，低鎂血癥與充血性心力衰竭、心律失常等密切相關(guān)〔13，14〕。糖尿病是一種以高血糖為特征的代謝性疾病，機(jī)體長期處于高糖狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞高滲脫水，單核及多核細(xì)胞的趨化性、黏附性及吞噬能力發(fā)生改變，白細(xì)胞功能受損；此外，糖尿病患者處于低度炎癥狀態(tài)，血管內(nèi)皮功能受損，氧彌散功能降低，導(dǎo)致細(xì)胞缺氧，致使產(chǎn)生抗體的數(shù)量下降，最終導(dǎo)致免疫力下降，增加感染風(fēng)險(xiǎn)〔15，16〕。本研究與丁麗麗等〔17〕研究結(jié)果一致。低鈣血癥是指血清鈣水平<2.03 mmol/L和(或)血清游離鈣<1.12 mmol/L，其常存在于骨骼及牙齒中，是維持細(xì)胞功能與結(jié)構(gòu)完整的主要物質(zhì)，膿毒癥患者常伴低鈣血癥，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但感染的病原菌分泌各種毒素及侵襲性酶，直接導(dǎo)致細(xì)胞膜損傷，鈣離子通透性增加，細(xì)胞內(nèi)外離子轉(zhuǎn)運(yùn)失調(diào)，發(fā)生低鈣血癥；除此以外，機(jī)體感染時(shí)中性粒細(xì)胞活化，大量炎癥因子釋放入血，發(fā)生低鈣血癥，與游婷婷〔18〕研究結(jié)果相同。