（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科，遼寧 錦州 121000）

患者術(shù)后腸麻痹是腹部手術(shù)后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，其持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短直接關(guān)系到患者術(shù)后住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用支出及治療效果的滿(mǎn)意度[1]。隨著快速康復(fù)外科理念的提出，如何有效控制及管理術(shù)后腸麻痹，引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。其發(fā)生機(jī)制主要包括創(chuàng)傷應(yīng)激（神經(jīng)調(diào)控）、炎癥介質(zhì)、圍手術(shù)期用藥及胃腸激素等[2]。研究表明，利多卡因靜脈應(yīng)用具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用[3]。但對(duì)靜脈應(yīng)用利多卡因能否改善術(shù)后胃腸功能，縮短術(shù)后腸麻痹的持續(xù)時(shí)間，此類(lèi)研究報(bào)道較少。本實(shí)驗(yàn)旨在探討術(shù)中靜脈應(yīng)用利多卡因?qū)π懈骨荤R下膽囊切除患者術(shù)后腸麻痹的影響，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月—2017年5月在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的60例女性患者，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。年齡38 ～55歲；體重≤70 kg；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除術(shù)前存在胃腸功能障礙、神經(jīng)精神疾病、局麻藥過(guò)敏史、各種心律失常和合并嚴(yán)重的心、肺、肝及腎疾病。

1.2 方法

患者入室后開(kāi)放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖，無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓，脈搏血氧飽和度。兩組靜脈誘導(dǎo)給藥方案及順序相同，依次為長(zhǎng)托寧0.5 mg，舒芬太尼0.3 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，丙泊酚1.5 ～2.0 mg/kg。觀察組給完常規(guī)誘導(dǎo)藥物后靜脈注射利多卡因1.5 mg/kg，隨后持續(xù)靜脈泵注1.5 mg/（kg·h）直至術(shù)畢。對(duì)照組給予等劑量生理鹽水。術(shù)中采用吸入七氟烷進(jìn)行麻醉維持，根據(jù)最低肺泡有效濃度值調(diào)節(jié)麻醉深度，并持續(xù)靜脈泵注鹽酸瑞芬太尼0.1 ～0.4 μg/（kg·min）維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。根據(jù)需要給予補(bǔ)充誘導(dǎo)劑量的1/3的肌松藥，于術(shù)畢前10 min 停止泵注瑞芬太尼，然后給予所有患者0.15 μg/kg 舒芬太尼+0.3 mg鹽酸雷莫司瓊作為負(fù)荷量并連接靜脈鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵內(nèi)配方均為2 μg/kg 舒芬太尼+0.6 mg 鹽酸雷莫司瓊+生理鹽水共100 ml，術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）≥4分，患者行自控鎮(zhèn)痛，力求兩組同一鎮(zhèn)痛水平下觀察胃腸功能恢復(fù)的時(shí)間差異。術(shù)畢停止所有藥物，避免使用各種拮抗藥物，直至患者自然蘇醒后拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者年齡、體重、失血量及補(bǔ)液量等一般資料。術(shù)后2 h 開(kāi)始監(jiān)測(cè)患者首次腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及肛門(mén)排氣時(shí)間，記錄術(shù)畢拔管即刻和術(shù)后4、8、12、24及48 h 各點(diǎn)靜息VAS 評(píng)分（0分：無(wú)痛；1 ～3分：輕度疼痛、能忍受；4 ～6分：疼痛尚可忍受、但已影響睡眠；7 ～10分：疼痛難忍、影響食欲與睡眠）及48 h后經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛靜脈注鎮(zhèn)痛泵中舒芬太尼的用量。記錄各組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、體重、失血量、補(bǔ)液量及手術(shù)麻醉時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后首次腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及肛門(mén)排氣時(shí)間比較

兩組術(shù)后首次腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及肛門(mén)排氣時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組短于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表1 兩組一般資料比較（n =30，±s）

表1 兩組一般資料比較（n =30，±s）

組別年齡/歲 體重/kg 失血量/ml補(bǔ)液量/ml麻醉時(shí)間/min觀察組 43±3 60±5 12±2 579±78 63±7對(duì)照組 41±2 62±7 10±2 594±82 67±9 t 值 0.453 0.112 0.138 1.067 -1.955 P 值 0.652 0.911 0.891 0.291 0.056

表2 兩組術(shù)后首次腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及肛門(mén)排氣時(shí)間比較（n =30，h，±s）

表2 兩組術(shù)后首次腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及肛門(mén)排氣時(shí)間比較（n =30，h，±s）

組別 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間 肛門(mén)排氣時(shí)間觀察組 7.42±0.62 15.55±1.98對(duì)照組 10.93±0.74 20.25±2.24 t 值 3.572 3.854 P 值 0.001 0.000

2.3 兩組各時(shí)間點(diǎn)靜息VAS 評(píng)分及阿片藥物用量比較

兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息VAS 評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的靜息VAS 評(píng)分有差異（F=7.674，P=0.039）；②兩組的靜息VAS 評(píng)分有差異（F=14.136，P=0.016），觀察組靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分較低，鎮(zhèn)痛效果較好；③兩組靜息VAS 評(píng)分變化趨勢(shì)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.982，P=0.563）。見(jiàn)表3。

兩組術(shù)中、術(shù)后48 h 內(nèi)阿片藥物用量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組術(shù)中瑞芬太尼用量及術(shù)后48 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵中舒芬太尼用量均少于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.344，P=0.037），觀察組低于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較（n =30，±s）

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較（n =30，±s）

組別 拔管即刻 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組 2.741±0.612 2.424±0.772 2.281±0.645 2.170±0.581 2.023±0.541 1.710±0.441對(duì)照組 3.011±0.702 2.809±0.817 2.519±0.663 23164±0.625 2.241±0.510 2.072±0.543

表4 兩組阿片藥物用量比較（n =30，±s）

表4 兩組阿片藥物用量比較（n =30，±s）

組別 瑞芬太尼/mg 舒芬太尼/μg觀察組 0.25±0.43 127.82±2.25對(duì)照組 0.32±0.47 138.41±2.97 t 值 2.300 2.444 P 值 0.026 0.018

表5 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較 [n =30，例（%）]

3 討論

有研究表明，手術(shù)應(yīng)激誘發(fā)的交感神經(jīng)功能紊亂及手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的機(jī)體免疫水平的變化是引起術(shù)后腸麻痹的主要原因[4]。不同麻醉方式及麻醉用藥方案可通過(guò)諸多復(fù)雜的機(jī)制對(duì)術(shù)后胃腸功能產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，如術(shù)中、術(shù)后阿片類(lèi)止痛藥物的應(yīng)用，會(huì)對(duì)胃腸功能產(chǎn)生明確的抑制作用，且抑制程度呈劑量依賴(lài) 性[5]。使用非甾體類(lèi)止痛藥可改善術(shù)后胃腸功能，并能減少阿片藥物的用量。聯(lián)合麻醉對(duì)胃腸功能的抑制程度較全身麻醉輕[6]。有研究表明，術(shù)中應(yīng)用鹽酸右美托咪定可縮短術(shù)后腸麻痹的持續(xù)時(shí)間[7]。麻醉相關(guān)機(jī)制在術(shù)后腸麻痹的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要的作用。優(yōu)化麻醉管理方案，能為術(shù)后胃腸功能障礙的綜合治療提供一條臨床新路徑，對(duì)當(dāng)代醫(yī)學(xué)提倡開(kāi)展加速康復(fù)外科具有重大意義。

利多卡因除作為一種常規(guī)的局部麻醉藥及廣譜的抗心律失常藥物外，其具有抗炎、鎮(zhèn)痛的效果，甚至能發(fā)揮腦保護(hù)及改善術(shù)后認(rèn)知的作用[3]。該藥物可從多個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮抗炎作用：①直接抑制黏附因子的表達(dá)及生成，削弱中性粒細(xì)胞的黏附血管壁能力[8]、減少對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的破壞，降低血管通透性；②通過(guò)間接發(fā)揮膜穩(wěn)定的作用，減少腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6及白細(xì)胞介素-8 等炎癥因子的大量生成[9]；③直接參與免疫調(diào)節(jié)作用，抑制各種刺激誘發(fā)Th1（白細(xì)胞介素-2、INF-γ及TNF-α）型細(xì)胞因子與Th2型細(xì)胞因子（白細(xì)胞介素-4、白細(xì)胞介素-5及白細(xì)胞介素-13）的生成[10]，進(jìn)一步減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。

炎性遞質(zhì)在術(shù)后腸麻痹發(fā)生發(fā)展中起到關(guān)鍵性的作用，主要的機(jī)制包括：①手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)機(jī)體快速生成大量的炎癥因子，可直接破壞腸道黏膜及平滑肌細(xì)胞的膜穩(wěn)定性，導(dǎo)致腸壁水腫；②胃腸道肌層白細(xì)胞因機(jī)體免疫水平的變化被激活，大量的活性物質(zhì)（如一氧化氮等）被快速釋放，通過(guò)環(huán)氧化酶2 生成IL-6、氧自由基等諸多炎癥細(xì)胞因子，間接抑制胃腸運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)調(diào)控通路；③腸屏障功能破壞導(dǎo)致細(xì)菌及內(nèi)毒素移位進(jìn)一步誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，加重對(duì)胃腸功能的抑制程度，促進(jìn)術(shù)后腸麻痹的發(fā)生、發(fā)展[11]。因而利多卡因的多重抗炎機(jī)制理論上是可緩解胃腸功能障礙的程度，促進(jìn)術(shù)后早期腸道蠕動(dòng)功能的快速恢復(fù)。

術(shù)后首次腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及肛門(mén)排氣時(shí)間是判斷術(shù)后早期胃腸功能恢復(fù)的可靠標(biāo)準(zhǔn)[12]。本研究證實(shí)，術(shù)中應(yīng)用小劑量的利多卡因可加快術(shù)后胃腸功能的快速恢復(fù)，且兩組在達(dá)到同一水平的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果時(shí)，觀察組術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量少于對(duì)照組，也證明利多卡因能發(fā)揮一定的鎮(zhèn)痛效果，其機(jī)制包括：利多卡因是特異性鈉通道阻斷劑，主要通過(guò)抑制損傷處初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元及神經(jīng)纖維表面的鈉離子開(kāi)放而減少異位放電，進(jìn)而避免痛覺(jué)的中樞敏[13]；利多卡因能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)N-甲基-D-天冬氨酸受體的表達(dá)，而該受體是中樞神經(jīng)系統(tǒng)重要的興奮性氨基酸受體之一，參與許多生理活動(dòng)和病理過(guò)程的調(diào)控，由此發(fā)揮脊髓水平的鎮(zhèn)痛機(jī)制[14]；前列腺素被證明在炎癥疼痛中發(fā)揮重要作用，而利多卡因能抑制前列腺素的合成。通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步減弱痛覺(jué)增敏、減少術(shù)后鎮(zhèn)痛阿片藥物的用量、減輕阿片類(lèi)藥物介導(dǎo)的胃腸功能障礙的嚴(yán)重程度，進(jìn)一步促進(jìn)術(shù)后早期胃腸功能的快速恢復(fù)。

譚永麗等[15]在研究靜脈應(yīng)用利多卡因預(yù)防腹部手術(shù)后疼痛的實(shí)驗(yàn)中于麻醉誘導(dǎo)期給予患者靜脈注射利多卡因1.5 mg/kg 負(fù)荷量后，隨即按1.5 mg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注直至手術(shù)結(jié)束，術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血藥濃度無(wú)一例≤5 μg/ml。研究表明，當(dāng)利多卡因血藥濃度≤ 5 μg/ml 時(shí)，其毒副反應(yīng)才得以顯現(xiàn)[15]。本實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象參考該用藥方案，術(shù)中均未發(fā)生各種毒性癥狀。

綜上所述，全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的女性患者麻醉誘導(dǎo)及維持期持續(xù)靜脈泵注利多卡因，可改善術(shù)后胃腸功能、縮短患者術(shù)后腸麻痹的持續(xù)時(shí)間及減少阿片類(lèi)藥物的用量且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。