（安慶市第一人民醫(yī)院 神經內科，安徽 安慶 246004）

腦卒中是我國疾病死亡的主要原因，占所有死亡的22.45%。腦卒中患者是冠狀動脈疾病患者的3倍，我國約65%為缺血性卒中患者。顱內外大血管動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞占所有急性缺血性卒中的35%～40%。缺血性腦卒中患者的腦動脈管系統(tǒng)中的動脈粥樣硬化存在著顯著的民族差異。與高加索人群中顱外大動脈粥樣硬化的高發(fā)病率相反，顱內動脈粥樣硬化[影響大腦中動脈（middle cerebral artery,MCA）、頸內動脈及椎基動脈的顱內部分]是亞洲人群缺血性卒中的主要原因。顱內動脈粥樣硬化占中國人群中所有急性缺血性卒中的33%～50%[1]。

側支循環(huán)程度已被確定為預測大血管閉塞急性缺血性卒中結果的主要因素。良好的側支血流可減緩梗死進展和治療后出血，并增加再通和再灌注的可能性，有研究顯示，1個小的核心和良好的側支循環(huán)的存在與良好的結果相關[2-3]。多項研究提出，毛細血管指數評分（the capillary index score,CIS）作為評估急性缺血性卒中患者側支循環(huán)的一種方法，被認為是預測血管內治療后獲得良好臨床效果的可靠指標[4-7]。本研究探討CIS 評估急性前循環(huán)缺血性卒中患者側支循環(huán)情況，評價其在血管內治療中應用的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年2月—2018年12月就診于安慶市第一人民醫(yī)院神經內科行血管內治療的52例急性前循環(huán)缺血性卒中患者的臨床資料。其中，男性21例，女性31例；年齡62 ～85歲，平均（76.4±6.8）歲；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale,NHISS）評分5 ～26分，平均（18± 4）分；擴散加權成像Alberta卒中早期CT評分（diffusion weighted imaging-the alberta stroke programme early CT score,DWI-ASPECTS）4 ～10分，平均6分；發(fā)病至血管再通時間（TIR）125 ～568 min，平均（326± 83）min；改良腦梗死溶栓實驗分級（mTICI）＞Ⅱa患者39例（75.0%）。依據改良Rankin 量表（modified Rankin scale,mRS）將患者分為良好預后組24例（mRS ≤2分）和不良預后組28例（mRS＞2分）。入選患者行全腦DSA 完成CIS，分為充盈良好組（fCIS組）27例和充盈不良組（pCIS組）25例。疾病診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中的急性缺血性卒中診斷標準[8]。納入標準：①神經系統(tǒng)功能缺失，NIHSS 評分＞10分或≤10分但有失語；②顱內大血管近端狹窄或堵塞；③時間窗為6 ～8 h，特殊情況可擴大時間窗；④存在靜脈溶栓禁忌證或靜脈溶栓無效，禁忌證包括腦部CT 顯示已存在1/3 面積MCA 供血的腦組織壞死或1/2 面積的大腦前動脈供血的腦組織壞死；⑤影像學相關血管未見明顯堵塞；⑥血壓不能控制；⑦不能耐受EVT或全身麻醉；⑧發(fā)病前一般情況差。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會 批準。

1.2 方法

入院后立即行NIHSS 評分，頭部 MRI、DWI、MRA 檢查行DWI-ASPECTS 評分，確診急性頸內動脈或MCA 閉塞后，mTICI 0 ～Ⅰ級，立即行數字減影血管造影檢查后行CIS 評分，了解缺血腦組織側支循環(huán)，缺血區(qū)域總分為0 ～3分（見圖1）：0 ～1分為充盈不良；2 ～3分為充盈良好。符合血管內治療適應證者告知家屬病情，征得同意并簽字，立即行動脈溶栓、支架取栓或血管成形術等治療。

圖1 CIS 量化圖

1.3 治療方法

患者仰臥位，局部麻醉生效后，用改良Seldinger技術穿刺右股動脈，置入6 F 導管鞘，行腦血管造影明確病變部位并評估側支代償情況，超滑導絲引導下將6 F 導引導管頭端置入責任動脈，路圖下經X-pedion-10導絲將Rebar-18或27微導管（美國Ev3公司）置入責任動脈閉塞段遠端并造影，明確微導管位于血管腔內。經微導管將SolitaireAB 支架（4 mm×20 mm，美國eV3公司）置入閉塞動脈段，回撤微導管釋放支架，持續(xù)約5 min，將支架與微導管一起回撤，回撤同時使用20 ml 注射器回吸，使導引導管內產生負壓，防止血栓碎片向顱內脫落。取栓完畢后造影確定血管是否再通，必要時再次取栓，取栓次數≤3 次，若血管仍狹窄≥50%，采用Wingspan（美國Boston公司）支架成形術行球囊擴張。造影顯示閉塞動脈通暢后，撤出導引導管及導管鞘，縫合器縫合，術畢。

1.4 術后處理

術后患者復查頭顱CT后收入重癥監(jiān)護室或卒中單元進行監(jiān)護。嚴格監(jiān)測血壓，血壓控制＜140/90 mmHg，同時避免血壓過低；抗血小板治療前復查頭部CT?？诜⑺酒チ?00 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，1個月后停用氯吡格雷，給予尼莫地平防止血管痙攣，根據術前基礎血壓控制收縮壓在110 ～140 mmHg。

1.5 療效評估及隨訪

血管再通成功標準為mTICI ≥Ⅱb，術后7 d 復查DWI和MRA 了解梗死及腦血管情況。對比入院時NIHSS、DWI-ASPECTS，mRS 評分評估 患者 預后。

1.6 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法，影響因素的分析用多因素Logistic 回歸模型，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 fCIS組與pCIS組一般資料比較

兩組患者年齡、性別、糖尿病史、收縮壓、心房顫動、高脂血癥、NIHSS 評分、TTR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而DWI-ASPECTS 評分、mTICI ≥Ⅱb 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 良好預后組與不良預后組患者一般資料比較

兩組患者年齡、性別、糖尿病史、收縮壓、心房顫動、高脂血癥、NIHSS 評分、TTR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而DWI-ASPECTS 評分、mTICI ≥Ⅱb及毛細血管充盈良好（fCIS）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 CIS及mTICI與預后的關系

CIS、mTICI，以及CIS聯合mTICI與良好預后有關。見表3。

表1 fCIS組與pCIS組一般資料比較

表3 CIS及mTICI與預后的關系

2.4 DWI-ASPECT 評分和CIS 預測急性缺血性卒中血管內治療預后的多因素Logistic 回歸分析

將單因素析分中差異有統(tǒng)計學意義的可疑因素納入Logistic 回歸分析，結果發(fā)現mTICI和DWIASPECTS評分是血管內治療預后的危險因素（P＜0.05），而CIS是血管內治療預后的保護因素（P＜0.05）。見表4。

表4 DWI-ASPECT和CIS 預測急性缺血性卒中血管內治療預后的多因素Logistic 回歸分析參數

3 討論

腦動脈側支循環(huán)是急性缺血性卒中臨床結局的重要因素。良好的側支狀態(tài)，無論是通過Willis 循環(huán)，更重要的是通過軟腦膜吻合支是預后良好的一個簡單可靠的預測指標。GOYAL 等[9]研究顯示，側支循環(huán)良好的患者有更好的預后。良好側支的存在減少半暗帶的大小，延長治療時間窗并降低梗死進展速度。側支動脈循環(huán)在個體數量、大小、側支分布及各自代償能力方面具有較高的個體差異性。動脈側支循環(huán)可以通過數字減影血管造影評估，側支循環(huán)有多種尺度分級。最常見的側支評分量表是CIS[10]。

本研究發(fā)現，fCIS與良好的臨床預后有很強的相關性。側支分級與臨床結果的關系支持fCIS 良好識別可能適合于血管內治療的存活缺血組織的假設；對毛細血管充盈不良患者再灌注治療可能有害，因為再灌注非存活組織可能導致出血性轉化和水腫。本研究證實，CIS在評估急性前循環(huán)缺血性卒中血管內治療中的價值，以及毛細血管充盈不良在預測臨床結局方面的重要性。毛細血管充盈不良獲得良好血運重建的受試者好于沒有良好血運重建的受試者（71.4% VS 20.0%），這與國外研究結果一致[11-12]，這進一步證實毛細血管充盈不良能夠識別存活但缺血的腦組織。

本研究還提示，CIS 作為NIHSS 評分和DWIASPECTS 評分的輔助手段在患者選擇中的價值。高NIHSS 評分（＞10分）和高DWI-ASPECTS 評分（＞7分）患者中，通過區(qū)分尚可補救的低灌注組織和不可逆損傷的組織，CIS 將是非常有用的補充，以選擇最佳的患者進行治療。HAKIMELAHI 等[13]研究顯示，主要的臨床結果決定因素是核心的大小，而不是缺血半暗帶的存在，因為后者可以預期為閉塞動脈供給的剩余動脈區(qū)域。因此，核心成像對選擇那些小核心的患者會有更好的預后，大概獨立于時間窗口。本研究顯示，DWI-ASPECTS 評分與預后密切相關，比較有差異。

毛細血管充盈不良是好的臨床結果的關鍵預測指標。這一觀察結果支持TTR與結果的關系不是直接和線性的論點，而且還取決側支的穩(wěn)健性。毛細血管充盈不良和良好的血運重建與良好的預后相關。選擇較大的動脈閉塞患者和毛細血管充盈不良進行安全快速的血運重建可能是一個有效的策略，可以使血管內治療獲益最大化，風險最小化。無論血運重建狀態(tài)如何，毛細血管充盈不良患者很少取得良好的結果也同樣重要。本研究中，25例毛細血管充盈不良患者中只有5例在良好的血運重建后有臨床結果，而在沒有良好血運重建的毛細血管充盈不良組中有0例有臨床結果。這些百分比提示成功的血運重建似乎是患者實現臨床結果的最佳機會。

綜上所述，CIS 可用作預測急性缺血性腦卒中血管內治療效果的重要工具。