小兒重癥肺炎是一種十分普遍的高危病癥，其癥狀主要包括呼吸窘迫、皮膚黏膜發(fā)紺等，且患兒大多會(huì)合并各類肺外器官受損[1]。因?yàn)閶胗變簷C(jī)體中各項(xiàng)系統(tǒng)與器官等發(fā)育尚未健全，治療十分困難，且無(wú)法保障預(yù)后。現(xiàn)階段，臨床中大多運(yùn)用抗感染、止咳、吸氧等綜合治療，但是，小兒較難自主排痰，較易產(chǎn)生痰栓阻塞，引發(fā)呼吸困難，促進(jìn)痰液排出是對(duì)小兒重癥肺炎患兒實(shí)施治療的核心[2]。近幾年，支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)逐步在臨床中得到普遍運(yùn)用，其創(chuàng)傷性小，且能夠反復(fù)操作。纖維支氣管鏡能夠到達(dá)肺內(nèi)各病灶，在對(duì)局部進(jìn)行藥物灌洗后，能夠清除氣道中各類炎性分泌物、痰栓等，降低炎癥因子對(duì)氣道黏膜所帶來(lái)的傷害[3]。本研究選擇2017年12月～2019年3月我院收治的74例小兒重癥肺炎患兒，分別采用支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合鹽酸氨溴索與單獨(dú)用藥治療進(jìn)行對(duì)照分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年12月～2019年3月我院收治的74例小兒重癥肺炎患兒，均符合國(guó)際兒科Sepsis共識(shí)會(huì)議提出的小兒重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中男38例，女36例。按照不同治療方案分為對(duì)照組和觀察組，各37例，對(duì)照組中男20例，女17例，年齡8個(gè)月～3歲，平均（1.6±0.8）歲。觀察組中男18例，女19例，年齡1～2.5歲，平均（1.7±0.7）歲。兩組患兒基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①均有咳嗽、三凹、喘鳴等呼吸窘迫、呼吸急促、發(fā)熱、發(fā)紺等臨床表現(xiàn)；②經(jīng)X線胸片或CT影像學(xué)評(píng)估診斷；③病原學(xué)或感染學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腋窩體溫超過(guò)38.5℃；②呼吸＞70次/min；③出現(xiàn)中毒癥狀或伴有多臟器功能受損、心力衰竭、呼吸衰竭、休克其中1項(xiàng)；④患兒家屬對(duì)研究均知情同意，并選擇患兒的治療方案。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺結(jié)核及異物；②患有精神類相關(guān)疾病和傳染疾病；③對(duì)本次治療過(guò)敏；④合并嚴(yán)重的血液疾病、惡性腫瘤。

1.2 方法 對(duì)全部患兒施予抗感染、排痰、止咳、平喘等治療，糾正其水、電解質(zhì)平衡，同時(shí)監(jiān)測(cè)患兒血壓、呼吸、心率、血氧飽和度等。

對(duì)照組：2歲以下患兒給予鹽酸氨溴索注射液7.5mg（沐舒坦，規(guī)格：2ml:15mg×5支，上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，注冊(cè)號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20130779）+20ml 5%葡萄糖溶液，2次/d。2歲以上等量輸注，3次/d。均為慢速靜脈輸注。

觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加用纖維支氣管鏡肺泡灌洗，Olympus型電子纖維支氣管鏡（型號(hào)為BFXP260F），術(shù)前禁食4～6h，術(shù)前0.5h肌內(nèi)注射阿托品0.02mg/kg，按照不同體重給予咪達(dá)唑侖注射液進(jìn)行靜脈麻醉，麻醉后經(jīng)鼻腔插入支氣管鏡，對(duì)病變肺葉局部或者肺段行37℃無(wú)菌生理鹽水灌洗，依據(jù)患兒自身的體質(zhì)量（單次灌洗總量共0.5～1ml/kg，實(shí)施3次），處于100～150mmHg的負(fù)壓下，對(duì)液體進(jìn)行回抽，送至細(xì)菌培養(yǎng)。在實(shí)施纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)期間，隨時(shí)檢測(cè)患兒呼吸、血壓、心率等方面的情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效 評(píng)估對(duì)比兩組患兒療效：治愈：體溫回歸正常，各癥狀消退，進(jìn)食也回歸正常，胸部X線顯示肺部炎性病灶全部消退；有效：體溫回歸正常，各項(xiàng)癥狀仍部分存在，進(jìn)食有所恢復(fù)，胸部X線顯示肺部炎性病灶被吸收高于50%；無(wú)效：各癥狀未改善，甚至有所加劇。總有效率為治愈率和有效率之和。

1.3.2 臨床癥狀消退時(shí)間及不良反應(yīng) 評(píng)估對(duì)比兩組患兒治療后臨床癥狀消退時(shí)間，臨床癥狀主要包括呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、肺部濕啰音。同時(shí)觀察患兒用藥期間不良反應(yīng)。

1.3.3 呼吸力學(xué)相關(guān)指標(biāo) 采用呼吸力學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)兩組患兒治療前及治療后72h呼吸力學(xué)相關(guān)指標(biāo)，包括氣道峰壓（PIP）、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）、氣道阻力（Raw）及呼吸做功（WOB）等呼吸力學(xué)參數(shù)。

1.3.4 感染學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 治療前及治療后72h抽取靜脈血，雙抗體夾心免疫法、電化學(xué)發(fā)光夾心法測(cè)定C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT），血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)兩組患兒WBC。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組治療后療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組臨床癥狀消退時(shí)間比較 觀察組治療后各項(xiàng)臨床癥狀消退時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組療效比較（n）

表2 兩組臨床癥狀消退時(shí)間比較（±s，d）

表2 兩組臨床癥狀消退時(shí)間比較（±s，d）

組別 n 發(fā)熱 呼吸困難肺部濕啰音 咳嗽對(duì)照組37 7.13±3.23 5.67±2.23 7.56±3.42 6.45±2.56觀察組37 3.56±0.68 2.56±0.16 4.14±0.26 3.89±0.15 t 6.579 8.461 6.065 6.072 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組呼吸力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患兒治療后PIP、Raw、WOB水平明顯降低，Cdyn水平明顯升高，各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于治療前。治療后，觀察組PIP、Raw、WOB水平低于對(duì)照組，Cdyn水平高于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組感染學(xué)指標(biāo)比較 治療前兩組患兒體內(nèi)PCT、CRP、WBC水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組PCT、CRP、WBC水平均明顯降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表3 兩組患兒治療前及治療后72h呼吸力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)變化比較（±s）

表3 兩組患兒治療前及治療后72h呼吸力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)變化比較（±s）

組別 n PIP（cmH2O） Raw（cmH2O·L-1·S-1） WOB（J/L） Cdyn（ml/cmH2O）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 37 32.87±3.21 23.51±3.67 15.85±1.14 11.36±0.87 0.88±0.32 0.54±0.19 22.76±2.81 30.25±3.24觀察組 37 33.25±3.44 17.31±2.16 15.59±1.02 8.28±0.61 0.85±0.29 0.32±0.11 21.88±1.97 36.31±4.83 t 0.493 8.856 1.034 17.630 0.423 6.111 1.560 6.339 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表4 兩組患兒治療前及治療后72h體內(nèi)感染學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)變化比較（±s）

表4 兩組患兒治療前及治療后72h體內(nèi)感染學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)變化比較（±s）

組別 n PCT（ng/L） CRP（mg/L） WBC（×109/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 37 5.13±1.38 3.52±0.31 75.31±18.44 59.26±8.52 13.83±3.44 11.24±2.73觀察組 37 4.85±1.42 3.27±0.28 74.83±17.26 41.28±6.21 14.16±2.37 8.33±1.61 t 0.859 3.623 0.116 10.375 0.480 5.585 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 對(duì)照組37例患兒中消化不良2例，出現(xiàn)惡心、嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.81%；觀察組37例患兒中消化不良1例，惡心、嘔吐4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.51%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。均未經(jīng)任何干預(yù)，自行好轉(zhuǎn)。

3 討論

引發(fā)小兒肺炎的各類病原體主要包括細(xì)菌、病毒、真菌等。小兒肺炎與嬰幼兒機(jī)體抵抗力較弱、呼吸道各項(xiàng)功能發(fā)育不健全有關(guān)，患兒大多會(huì)產(chǎn)生呼吸困難，甚至是呼吸衰竭[5，6]。所以，在開(kāi)展治療期間，排除痰液、清除患兒氣道中的分泌物十分關(guān)鍵。支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)是在臨床中對(duì)呼吸系統(tǒng)病癥實(shí)施治療的常見(jiàn)技術(shù)之一，借助纖維支氣管鏡開(kāi)展肺泡灌洗，能夠清除氣道中各類痰栓、炎性分泌物等，以減緩氣道阻塞，降低內(nèi)毒素、炎癥因子總濃度，對(duì)于氣道黏膜帶來(lái)相應(yīng)的保護(hù)作用[7]。而鹽酸氨溴索為呼吸潤(rùn)滑祛痰劑，其能夠刺激患兒肺泡中Ⅱ型細(xì)胞，使其合成并分泌出更多的活性物質(zhì)，減少肺泡所具有的粘液附著力；同時(shí)，其還能夠阻礙由各類細(xì)胞因子所介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，在其與抗生素聯(lián)用后，因?yàn)樘狄罕旧淼酿こ沓潭扔兴陆?，使得各抗菌藥物較易滲入，減短了抗生素治療所需時(shí)間，增強(qiáng)了治療效果；另外，其還能夠增強(qiáng)肺泡巨噬細(xì)胞所具有的各項(xiàng)功能[8，9]。

降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞（WBC）水平的變化對(duì)感染性小兒肺炎診斷及治療具有高度靈敏性及特異性。其中 CRP、WBC是感染性疾病的常規(guī)血清標(biāo)記物，但對(duì)細(xì)菌感染的診斷特異性較差，當(dāng)機(jī)體感染細(xì)菌后，免疫細(xì)胞受到免疫復(fù)合物的刺激，體內(nèi)PCT會(huì)大量分泌。一般小兒呼吸道感染會(huì)受到多種危險(xiǎn)因素影響，細(xì)菌、病毒或其他病原體感染，誘發(fā)免疫炎癥反應(yīng)，PCT、CRP、WBC均會(huì)顯著升高。本研究顯示，治療前兩組患兒各項(xiàng)指標(biāo)均顯著升高，經(jīng)過(guò)不同方案治療后均顯著下降，但支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合鹽酸氨溴索注射液組療效好于單純使用鹽酸氨溴索注射液患兒，可見(jiàn)向支氣管肺泡內(nèi)注入生理鹽水并隨即吸出，收集肺泡表面一些液體，有利于定植于感染部位病原菌和炎癥的吸出，防止炎性代謝物、病菌及有毒物質(zhì)的吸收，降低感染程度。

呼吸力學(xué)變化可判斷肺部病變程度，預(yù)測(cè)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)受累或改善狀態(tài)以及并發(fā)癥發(fā)生的可能性。本研究觀察了氣道峰壓、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性、氣道阻力及呼吸做功等呼吸力學(xué)參數(shù)，結(jié)果顯示，用藥后全部患兒各項(xiàng)值均有所改善，但經(jīng)過(guò)支氣管鏡肺泡灌洗后效果更好?？梢?jiàn)纖維支氣管鏡肺泡灌洗可改善呼吸功能，這可能與其清除了肺泡表面細(xì)菌病毒分泌物，改善同期肺功能有關(guān)。另外，在本研究中，支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合鹽酸氨溴索治療組患兒在治療后其臨床癥狀消退時(shí)間短于對(duì)照組患兒（P<0.05），且觀察組療效高于對(duì)照組（P<0.05）。證實(shí)支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合鹽酸氨溴索能夠最大限度地發(fā)揮出抗炎作用，減緩患兒所產(chǎn)生的炎性反應(yīng)，縮短病程，并促進(jìn)其癥狀改善，以盡早恢復(fù)[10，11]。

總之，對(duì)于小兒重癥肺炎患兒，采用支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合鹽酸氨溴索治療，對(duì)比單獨(dú)使用鹽酸氨溴索注射液，能夠獲得更為確定且較好的治療效果，同時(shí)，還可以縮短癥狀消退時(shí)間、改善呼吸功能、降低感染指標(biāo)。但由于本研究收集病例數(shù)有限，因此今后還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)小兒重癥肺炎實(shí)施各項(xiàng)分析與研究，以得到更好、更科學(xué)的治療方法。