作者單位：450014 河南鄭州，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管外科

冠心病是動脈粥樣硬化引起冠脈管腔狹窄或閉塞，冠脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死的缺血性心臟病[1]，簡稱冠心?。–HD）。CHD是成人中最常見的心血管疾病類型，預(yù)計(jì)在2030年冠心病將成為全球第一大殺手[2]。雖然冠心病影響生活的許多方面，但其大多數(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常、吸煙都是可以預(yù)防的。而健康教育作為冠心病預(yù)防的有效干預(yù)措施之一，在降低CHD復(fù)發(fā)率及病死率、改善預(yù)后方面發(fā)揮著重要作用。傳統(tǒng)健康教育模式是單向傳輸健康教育內(nèi)容，但高達(dá)80%的信息被立即遺忘，幾乎有一半的患者回憶不正確[3，4]。Teach-back模式又稱為反饋式教育或回授法，教育者以簡單的形式解釋教育的內(nèi)容，以便參與者更好地理解，并在培訓(xùn)結(jié)束后，要求患者以自己的語言解釋內(nèi)容，如果患者不能很好地理解，教育者則繼續(xù)重復(fù)教育內(nèi)容，直到確定患者已完全理解[5]。本研究旨在探討Teach-back模式對冠心病患者健康自我管理的影響，為臨床治療、康復(fù)及教學(xué)提供一種模式參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年11月～2019年7月就診于我院心內(nèi)科和心外科的冠心病確診患者，共135例納入本研究，根據(jù)病房床號奇數(shù)和偶數(shù)原則，將所有患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組。兩組患者依照Teach-back模式和傳統(tǒng)教育模式由教育者實(shí)施教育。干預(yù)組71例，對照組64例。干預(yù)組男39例，女32例，平均年齡（59.28±9.49）歲，平均病史（6.35±2.60）年，平均受教育年限（7.08±2.78）年。對照組男37例，女27例，平均年齡（58.64±10.86）歲，平均病史（6.58±2.86）年，平均受教育年限（7.19±2.86）年。兩組患者性別、年齡、病史、平均受教育年限等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：溝通無障礙；自愿參加；能積極配合治療；知情同意；經(jīng)心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、冠脈CTA或冠脈造影等相關(guān)檢驗(yàn)或檢查確診；隨訪性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：有語言表達(dá)及溝通障礙者；拒絕參加試驗(yàn)者；理解能力差者。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 對照組 實(shí)施傳統(tǒng)健康教育模式：入院時(shí)發(fā)放冠心病健康教育手冊和知識調(diào)查問卷，入院第2天于病房對冠心病相關(guān)知識做詳細(xì)講解，出院前一天發(fā)放知識調(diào)查問卷和患者滿意度調(diào)查表。詳細(xì)記錄患者基本資料、調(diào)查問卷及隨訪結(jié)果。

1.3.2 干預(yù)組 實(shí)施Teach-back健康教育模式：建立個(gè)人檔案，詳細(xì)記錄患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、疾病病史及治療經(jīng)過、受教育年限、入院情況等基本資料。入院時(shí)向患者發(fā)放冠心病基本知識調(diào)查問卷，及時(shí)評分并記錄。實(shí)施Teach-back模式方案：①口頭講解。向患者講解冠心病基本知識，包括冠心病基本理論、病因、治療、預(yù)防及管理等相關(guān)知識。②效果評估。醫(yī)生與患者“角色互換”，讓患者用自己的語言和方式將學(xué)到的知識回授給教育者，教育者根據(jù)患者講述評估患者的掌握程度。③錯(cuò)誤糾正。對患者理解有偏差或者容易遺忘的內(nèi)容進(jìn)行糾正和再補(bǔ)充。④答題考核。根據(jù)所講述內(nèi)容制定考核試題，采用集中考核的方式，要求患者獨(dú)立完成答題，不合格者重復(fù)二、三階段，確保所有患者考核合格。⑤隨訪記錄。對出院患者每15天進(jìn)行1次電話隨訪，記錄隨訪結(jié)果，每個(gè)患者隨訪周期為3次。干預(yù)組發(fā)放冠心病知識調(diào)查問卷及滿意度調(diào)查表時(shí)間與對照組相同。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 知識調(diào)查表 入院和出院時(shí)向兩組患者發(fā)放冠心病知識調(diào)查表，共9個(gè)條目，總分為36分，根據(jù)等級劃分為優(yōu)（≥28分），良（19～27分），中（10～18分），差（＜10分）。

1.4.2 治療依從性 隨訪時(shí)，通過調(diào)查問卷的方式，收集并整理兩組患者數(shù)據(jù)，評估患者的治療依從性。主要從以下6個(gè)維度：規(guī)律休息、合理飲食、堅(jiān)持服藥、堅(jiān)持運(yùn)動、戒煙限酒、定期復(fù)查。

1.4.3 生活質(zhì)量 采用美國波士頓健康研究所研制的健康調(diào)查簡表（SF-36）評定患者生活質(zhì)量，包括8個(gè)維度：身體功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、一般健康狀況（GH）、精力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH），各個(gè)維度的最高分?jǐn)?shù)為100分，最低為0分，分?jǐn)?shù)越高，表示健康狀況越好[6，7]。

1.4.4 患者滿意度調(diào)查 出院前一天發(fā)放患者滿意度調(diào)查表，包括對醫(yī)院、科室、醫(yī)生及護(hù)士在院情況意見及建議。滿意度=（非常滿意+滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 知識評價(jià)情況比較 入院時(shí)，干預(yù)組與對照組調(diào)查得分情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.142）。出院時(shí)，干預(yù)組患者得分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表1。

表1 兩組患者入院、出院時(shí)知識評價(jià)得分比較（±s）

表1 兩組患者入院、出院時(shí)知識評價(jià)得分比較（±s）

組別 例數(shù) 入院 出院干預(yù)組 71 17.10±7.82 24.32±6.90對照組 64 15.34±5.91 18.22±5.71 t-1.479 -5.618 P 0.142 ＜0.001

入院時(shí)，干預(yù)組患者得分優(yōu)良率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.014，P=0.156）。出院時(shí)，干預(yù)組患者得分優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.803，P<0.001），見表2。

表2 兩組患者得分優(yōu)良情況比較（n）

2.2 治療依從性比較 在第1次、第2次、第3次隨訪中，干預(yù)組患者規(guī)律休息、合理飲食、堅(jiān)持服藥、堅(jiān)持運(yùn)動、戒煙限酒、定期復(fù)查等治療依從性均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 生活質(zhì)量比較 干預(yù)組患者PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE和MH評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 滿意度比較 干預(yù)組患者調(diào)查滿意度（85.9%）顯著高于對照組（65.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006），見表5。

表3 兩組患者隨訪時(shí)治療依從性比較[n（%）]

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s）

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s）

組別 例數(shù) PF RP BP GH VT SF RE MH干預(yù)組 71 68.46±13.96 65.04±11.00 73.72±10.78 71.77±11.22 68.31±12.83 62.70±10.61 60.07±12.68 72.39±12.26對照組 64 63.47±7.74 59.34±7.86 69.55±10.12 61.84±7.70 63.91±8.81 58.45±11.66 55.32±8.49 63.56±7.90 t-2.604 -3.489 -2.311 -6.004 -2.343 -2.219 -2.583 -5.020 P 0.01 0.001 0.022 ＜0.001 0.021 0.028 0.011 ＜0.001

表5 兩組患者滿意度比較（n）

3 討論

隨著我國居民生活水平的提高，近年來CHD的發(fā)病率呈年輕化趨勢，已成為嚴(yán)重威脅人類健康和影響居民生活水平的常見病和多發(fā)病[8]。CHD屬于慢性疾病，其危險(xiǎn)因素包括心臟病家族史、性別、年齡和吸煙、血脂異常、高血壓、肥胖、體育活動等，后者屬可控制因素[9]。也有研究顯示，心理壓力是與炎癥增加相關(guān)的CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。多種危險(xiǎn)因素可導(dǎo)致疾病進(jìn)展加速，嚴(yán)重影響CHD患者預(yù)后和生活質(zhì)量。隨著對CHD病理生理學(xué)認(rèn)識的提高，生活方式干預(yù)在降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)方面發(fā)揮著重要作用[11]。所以，控制危險(xiǎn)因素、建立健康行為將有益于延緩冠心病疾病進(jìn)展。而CHD患者的健康素養(yǎng)往往較正常人低，因此本研究將Teach-back健康教育模式應(yīng)用于CHD患者，讓患者深刻認(rèn)識CHD，進(jìn)而提高患者健康自我管理水平和生活質(zhì)量。

Teach-back法被美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局推薦為“全面性預(yù)防措施”的有效方法之一。目前國外一些專家提出Teach-back模式是一種簡單有效的教育方法，該方法不僅可以提高患者對疾病病因、誘因、診斷、治療、預(yù)防、康復(fù)以及預(yù)后的理解，還有助于提高患者依從性[12]。Yen等[13]研究者關(guān)于Teach-back在患者教育和健康結(jié)果中的用途和有效性的系統(tǒng)評價(jià)中發(fā)現(xiàn)，在患者滿意度、治療依從性、教學(xué)效果的認(rèn)知、疾病的認(rèn)識與管理和健康相關(guān)生活質(zhì)量方面，實(shí)施Teach-back組患者均較優(yōu)。在越南進(jìn)行的一項(xiàng)首次針對心力衰竭患者自我管理的臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組的知識和自我護(hù)理（維持、管理、信心）均高于對照組[14]，表明Teachback法在促進(jìn)心力衰竭患者的知識和自我護(hù)理方面具有明顯的益處。本研究重點(diǎn)關(guān)注Teach-back模式對CHD患者知識評價(jià)、治療依從性、生活質(zhì)量及患者滿意度的影響。

本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)干預(yù)組和對照組患者CHD知識評價(jià)均較低，表明CHD患者入院前對疾病認(rèn)識不足。出院時(shí)，干預(yù)組患者知識評價(jià)情況和得分優(yōu)良率均高于對照組。本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組治療依從性明顯優(yōu)于對照組，表明該模式不僅顯著提高患者對CHD的疾病認(rèn)知，還提高了患者治療依從性。之前的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，患者對心絞痛的認(rèn)識不足與缺乏治療密切相關(guān)[15]。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)更加關(guān)注CHD患者疾病認(rèn)知和自我管理水平，對患者住院期間及出院時(shí)接受和堅(jiān)持治療具有重要的臨床意義。

CHD作為一種負(fù)性生活事件，嚴(yán)重影響患者的生活和社會能力，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量顯著下降。本研究采用SF-36量表評估CHD患者生活質(zhì)量水平。SF-36量表是一種調(diào)查身體和心理健康的問卷，于20多年前開發(fā)并且在各種患者群體中得到驗(yàn)證，主要用于評估疾病和治療對患者健康的影響，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施Teach-back方法組CHD患者生活質(zhì)量水平均顯著高于傳統(tǒng)模式組，表明住院期間對患者實(shí)施Teach-back教育模式可以明顯提高生活質(zhì)量，與王艷等[16]研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者滿意度顯著高于對照組，滿意度來源于對醫(yī)院、科室、醫(yī)生及護(hù)理人員。在一項(xiàng)關(guān)于測試Teach-back法對患者評估醫(yī)療服務(wù)提供者影響的研究中發(fā)現(xiàn)，Teach-back教育模式是一種可以改善患者滿意度等結(jié)果的方法[17]。在目前中國緊張醫(yī)患關(guān)系下，患者滿意度已經(jīng)成為評估醫(yī)院綜合實(shí)力的重要成分。而目前中國大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)仍關(guān)注于醫(yī)學(xué)知識和技能的掌握，他們認(rèn)為醫(yī)生最高目標(biāo)是醫(yī)治病患，而忽略了“醫(yī)患溝通”及“患者知情”。因此，Teach-back法作為一種有效的宣教方式，不僅可以加強(qiáng)與患者之間的溝通，改善緊張的醫(yī)患關(guān)系，更重要的是該模式對患者良好預(yù)后的培養(yǎng)和和諧醫(yī)患關(guān)系的建立具有積極的臨床意義。

由于Teach-back健康教育模式是一種醫(yī)患之間雙向傳輸模式，其效果不僅受患者自身因素的影響，更重要的是健康教育者在施教過程中的指導(dǎo)作用。為進(jìn)一步提高Teach-back健康教育模式的教育效果，參與教育人員包括醫(yī)生及護(hù)士都需經(jīng)過嚴(yán)格、統(tǒng)一、規(guī)范的培訓(xùn)和考核。