許智永 許以德 林珊嬰

急性肺栓塞是常見(jiàn)的心肺血管急癥之一,是由外源性或內(nèi)源性的栓子阻塞肺動(dòng)脈主干或其支系，造成呼吸及循環(huán)功能失常的臨床和病理生理癥候群[1]。其病理生理過(guò)程中涉及缺氧和二氧化碳堆積，肺動(dòng)脈高壓，右心室功能障礙及可能存在心肌缺血、缺氧、損傷，甚至引起死亡。未獲合理用藥的患者病死率達(dá)25%～30%，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家急性肺栓塞的病死率位列惡性腫瘤及冠心病之后，占全因死亡率的第3位[2]。越來(lái)越多的研究顯示，QT離散度(QT dispersion，QTd)與右心疾病息息相關(guān)，右室肥大和某些病癥合并肺動(dòng)脈高壓均顯示QT離散度增加[3]。本研究探討QTd在急性肺栓塞患者與健康者間的差別，以及溶栓治療對(duì)QTd的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年5月至2019年4月間,在我院住院符合溶栓治療條件的急性中高危肺栓塞患者44例，其中女16例，男28例，年齡40～76(59.3±10.9)歲；另以36例社區(qū)居民體檢健康者作為對(duì)照組，其中女13例，男23例，年齡38～74(57.8±10.7)歲。兩組年齡、性別比例間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 排除與納入標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：近期自發(fā)性顱內(nèi)出血和活動(dòng)性內(nèi)出血；6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中；1個(gè)月內(nèi)有神經(jīng)、脊柱手術(shù)；近期頭部骨折性外傷或頭部損傷及難以控制的重度高血壓 (收縮壓>180 mmHg，舒張壓>110 mmHg)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2018年《肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南》，經(jīng)肺動(dòng)脈造影等輔助檢查證實(shí)中高危肺栓塞，發(fā)病時(shí)間不超過(guò)10 d，無(wú)溶栓禁忌證。

1.3 治療方法

診斷明確后，即刻以靜脈溶栓，尿激酶負(fù)荷藥量4400 IU/kg，靜脈注射10 min，隨后采用2200 IU/(kg·h)持續(xù)靜脈滴注12 h[4]。溶栓結(jié)束后靜脈滴注肝素1000 U/h，滴速以調(diào)整活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)維系在對(duì)照值2倍為基準(zhǔn)，使用時(shí)間不超過(guò)10 d，華法林可與肝素同時(shí)或應(yīng)用肝素后7 d內(nèi)開(kāi)始使用。華法林使用劑量的指標(biāo)為凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(lNR)維持于2.0～3.0。溶栓前后追蹤血?dú)夥治觥⑿穆?、呼吸頻率、血壓等指標(biāo)。

1.4 QT間期與QTd的測(cè)量

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 急性肺栓塞患者溶栓前后QTd的變化

心電圖分析結(jié)果顯示，急性肺栓塞患者溶栓前后QTd均明顯大于健康對(duì)照組(P均<0.05)，但急性肺栓塞患者溶栓后的QTd比溶栓前顯著減小(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 溶栓前后臨床指標(biāo)的變化

所有肺栓塞患者經(jīng)尿激酶溶栓治療后，胸痛和呼吸困難明顯改善；呼吸頻率和心率顯著下降，血壓和動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)明顯升高(P均<0.05)，說(shuō)明溶栓治療效果理想。見(jiàn)表2。

組別nQTd/msQTcd/ms健康組 3631.67±7.9834.11±2.48肺栓塞組溶栓前4460.82±6.71a77.97±6.39a肺栓塞組溶栓后4452.71±6.68a,b59.98±11.19a,bF值 174.50314.00P值 0.000.00

a： 與健康組比較，P<0.05；b：與溶栓前比較，P<0.05

3 討論

本研究結(jié)果顯示，急性肺栓塞患者QTd和QTcd較健康對(duì)照組均明顯增大，溶栓治療后的QTd和QTcd均比溶栓前顯著減小，但仍大于正常健康對(duì)照組。這與國(guó)內(nèi)丁筱雪等[5]的研究結(jié)果一致。QTd是一項(xiàng)評(píng)估心臟同步復(fù)極水平和除極順序即激動(dòng)傳導(dǎo)相關(guān)的指標(biāo)[6]。由于QTcd矯正了心率對(duì)QT間期的影響，臨床上基本采用QTcd衡量QTd。目前，QTd在冠心病、長(zhǎng)QT間期癥候群、心律失常(特別是特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速)、腦卒中、抗心律失常藥物療效判定等方面均有較高的價(jià)值。但有關(guān)急性肺栓塞QTd的報(bào)道尚不多見(jiàn)。急性肺栓塞患者QTd增大的機(jī)制可能涉及下列幾個(gè)方面：① 由于肺血管進(jìn)行性閉塞，使肺循環(huán)阻力增加，致肺動(dòng)脈高壓，右心室壓力急劇增加，因承受能力有限，右心室被動(dòng)擴(kuò)展，室壁壓力負(fù)載增高，右冠狀動(dòng)脈受壓，致其管腔狹窄，從而引起心肌缺血。急性肺栓塞患者的通氣/血流比例失調(diào)，誘發(fā)心肌缺氧缺血。缺血區(qū)和正常心肌之間復(fù)極不同步，或與頓抑、冬眠心肌混合存在，導(dǎo)致QTd及QT間期延長(zhǎng)。② 細(xì)胞膜Na-K泵能量不足致泵功能障礙，細(xì)胞內(nèi)外離子運(yùn)轉(zhuǎn)失常，細(xì)胞外低鉀、低鈣，使血鉀血鈣在細(xì)胞內(nèi)外濃度差增大，動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)，心肌復(fù)極不均一性變大，致QTd延伸[7]。③ 肺動(dòng)脈受阻，肺血管床橫斷面積減小，肺動(dòng)脈壓大幅提高，致右室大，心肌細(xì)胞排列不規(guī)整，改變心肌結(jié)構(gòu)，使心肌電重塑，部分心肌延期復(fù)極，至QTd變大。④ 急性肺栓塞致肺血管床橫斷面積減小，壓力增加及心輸出量減少，激活血管活性物質(zhì)如兒茶酚胺、血栓素A2、前列腺素、去甲腎上腺素、內(nèi)皮素等物質(zhì)分泌，引起心肌功能失衡，心肌細(xì)胞復(fù)極不協(xié)調(diào)，致QTd及QT間期延長(zhǎng)。

已有研究顯示，在發(fā)作12 h內(nèi)溶栓的急性心肌梗死患者QTd較溶栓前顯著減小[8]。本組急性肺栓塞患者，經(jīng)溶栓用藥后QTd及QTcd較入院時(shí)明顯減小，說(shuō)明溶栓治療后堵塞肺動(dòng)脈的栓子被完全或部分消融，右心負(fù)荷及肺動(dòng)脈壓降低，心肌缺血得到改善，心肌復(fù)極均一程度增大，使QT間期及QTd縮短[9]。溶栓后QTd仍比正常健康組大，說(shuō)明溶栓治療后心肌缺氧缺血雖得到一定程度改善，但不是完全恢復(fù)正常，所以依然要開(kāi)展抗凝等進(jìn)一步的治療。

同樣經(jīng)溶栓治療后，急性肺栓塞患者臨床指標(biāo)好轉(zhuǎn)，呼吸困難和胸痛改善、心率與呼吸頻率降低、血壓和動(dòng)脈血氧分壓升高。溶栓治療可掃除相對(duì)新鮮的血栓，貫通被阻斷血管，改善肺循環(huán)梗阻，緩解右心負(fù)載，降低肺動(dòng)脈受壓，優(yōu)化通氣/血流的比例失調(diào)，糾正血流動(dòng)力學(xué)的異常，同時(shí)進(jìn)一步改善機(jī)體氧合和右心功能[10]。所以急性肺栓塞患者溶栓前后PaO2、呼吸頻率、心率、血壓等臨床指標(biāo)均得到顯著改善，表明溶栓療法有效。

QTd反映心室肌復(fù)極不均一性和電不穩(wěn)定性，可輔助評(píng)價(jià)心肌缺血、某些心血管疾病及判定預(yù)后。該指標(biāo)具有操作方便、測(cè)量簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、易推廣及易普及的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，也可用于評(píng)價(jià)溶栓治療的療效和抗心律失常藥物的作用等。本研究不足之處是樣本相對(duì)較少，今后需繼續(xù)觀察、論證。

組別心率/(次·min-1)呼吸/(次·min-1)收縮壓/mmHg舒張壓/mmHgPaO2/mmHg溶栓前97.50±4.9925.32±1.6394.07±3.7059.86±2.4270.75±4.63溶栓后76.61±8.6318.48±1.25107.39±15.6471.48±2.5488.57±1.66t值 19.1334.62-5.75-32.44-23.58P值 0.000.000.000.000.00