萬 云

（廣州市第一人民醫(yī)院，廣東 廣州 511457）

1 概述

在國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》的指導(dǎo)下，全國各地都開展了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的探索[1]。但是在醫(yī)聯(lián)體推行過程中，很多松散型的醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建，僅為醫(yī)院之間的醫(yī)療合作和轉(zhuǎn)診，缺乏醫(yī)保政策方面缺乏支持和支撐，核心醫(yī)院的引領(lǐng)作用沒有發(fā)揮到位[2]。在圍繞一家核心的綜合醫(yī)院構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體的架構(gòu)下，如何發(fā)揮龍頭醫(yī)院的幫扶作用，使醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院在業(yè)務(wù)水平、學(xué)科建設(shè)等方面得到進(jìn)一步提高，實現(xiàn)業(yè)務(wù)協(xié)作、人才培養(yǎng)、資源共享、共同發(fā)展，成為一種探索的方向。

為了進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，優(yōu)化衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)，提高衛(wèi)生資源利用效率，廣州市南沙區(qū)規(guī)劃以廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院為核心，聯(lián)合區(qū)內(nèi)11家公立醫(yī)院，組建了緊密型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，規(guī)劃建立以廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院為核心的區(qū)域PACS系統(tǒng)，利用廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院的影像服務(wù)資源為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的成員單位提供委托閱片、遠(yuǎn)程審核閱片服務(wù)，并承擔(dān)醫(yī)聯(lián)體成員單位未開展的影像檢查項目。

2 設(shè)計思路

目前各地已經(jīng)建設(shè)的區(qū)域PACS系統(tǒng)里面，一部分是區(qū)域PACS系統(tǒng)與醫(yī)院已經(jīng)建成的院內(nèi)PACS系統(tǒng)相對獨立，需要將區(qū)域PACS系統(tǒng)直接與每家醫(yī)院的影像設(shè)備對接，申請機(jī)構(gòu)的影像設(shè)備通過DICOM接口將患者資料和圖片通過區(qū)域PACS系統(tǒng)發(fā)送到閱片中心，閱片中心的醫(yī)生在區(qū)域PACS系統(tǒng)的閱片平臺上進(jìn)行閱片，完成閱片后通過區(qū)域PACS平臺將報告發(fā)回給申請機(jī)構(gòu)[3]。這種方式的優(yōu)點是不用考慮異構(gòu)系統(tǒng)之間的接口，部署實施速度快，缺點是與醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)未對接，醫(yī)生需要在區(qū)域PACS系統(tǒng)提供的工作平臺上閱片，因此醫(yī)生需要同時適應(yīng)原來的院內(nèi)PACS閱片平臺和區(qū)域PACS閱片平臺。另一部分是醫(yī)院已建成的PACS系統(tǒng)與區(qū)域PACS系統(tǒng)通過開發(fā)來接口建立聯(lián)系，區(qū)域PACS平臺建設(shè)遵循HL7和DICOM3.0標(biāo)準(zhǔn)，和各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院內(nèi)PACS系統(tǒng)通過消息通信的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，區(qū)域影像中心和醫(yī)聯(lián)體成員機(jī)構(gòu)的閱片醫(yī)生仍然在原PACS系統(tǒng)上進(jìn)行閱片[4]，這種方式優(yōu)點是不影響閱片醫(yī)生的操作習(xí)慣，缺點是異構(gòu)系統(tǒng)的接口改造復(fù)雜?？紤]到尊重醫(yī)生的操作習(xí)慣，選擇第二種實現(xiàn)及數(shù)據(jù)接口的方案實現(xiàn)。

3 系統(tǒng)主要接口

3.1 診斷申請接口

診斷申請接口主要為接入方提供上傳患者影像、提交診斷申請，取消診斷申請、獲取診斷結(jié)果、修訂編號相關(guān)步驟方法。為滿足數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)要求，提供結(jié)構(gòu)化的報告[5]，需要將醫(yī)聯(lián)體成員單位的醫(yī)生字典添加到區(qū)域影像中心的醫(yī)生字典，將區(qū)域影像中心的醫(yī)生字典添加到醫(yī)聯(lián)體單位的醫(yī)生字典。

3.2 報告診斷接口

報告診斷接口主要為第三方診斷系統(tǒng)提供查詢診斷申請列表、獲取影像下載地址、領(lǐng)取/釋放診斷記錄、保存診斷結(jié)果、保存意外流程相關(guān)步驟方法。在這個場景下，平臺僅作為中間數(shù)據(jù)存儲和交互使用，服務(wù)醫(yī)院可以在自己的PACS系統(tǒng)中處理合作醫(yī)院的診斷申請，書寫報告。

3.3 數(shù)據(jù)采集接口

數(shù)據(jù)采集接口用于從醫(yī)院內(nèi)采集各類影像檢查數(shù)據(jù)。影像云存儲共享系統(tǒng)（簡稱IDCAS）用于解決醫(yī)院內(nèi)、區(qū)域內(nèi)的跨科室、跨機(jī)構(gòu)的影像檢查數(shù)據(jù)異地備份、共享調(diào)閱、在線恢復(fù)的業(yè)務(wù)需求。數(shù)據(jù)采集接口規(guī)范用于內(nèi)部FHIR集成接口。影像云存儲共享系統(tǒng)對數(shù)據(jù)采集采用用戶端主動注冊，采用WebApi接口。接口調(diào)用的順序依次為：機(jī)構(gòu)，醫(yī)生，患者，檢查，影像，報告。

3.4 共享調(diào)閱接口

共享調(diào)閱接口主要讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)從云端調(diào)閱影像檢查數(shù)據(jù)或區(qū)域內(nèi)跨機(jī)構(gòu)的影像檢查數(shù)據(jù)調(diào)閱。通過共享調(diào)閱接口進(jìn)行數(shù)據(jù)集成，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在自己的PACS系統(tǒng)上顯示影像檢查數(shù)據(jù)。醫(yī)院PACS系統(tǒng)通過使用DICOM Query/Retrieve（檢索/獲?。┓?wù)，到影像云存儲共享系統(tǒng)（IDCAS）獲取影像，通過WebApi從IDCAS影像調(diào)閱獲取Dicomstudy信息、云端檢查列表、云端檢查詳情、檢查文檔信息、檢查影像對比地址、檢查影像瀏覽地址。

4 區(qū)域PACS系統(tǒng)的功能實現(xiàn)

根據(jù)南沙區(qū)醫(yī)聯(lián)體的實際情況，區(qū)域PACS系統(tǒng)提供3種應(yīng)用場景。

4.1 委托閱片

本地檢查，中心閱片模式，醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院完成患者影像的拍攝，通過區(qū)域PACS平臺向區(qū)域閱片中心提交委托閱片申請，將檢查申請單、病歷資料、DICOM圖像等資料發(fā)送給區(qū)域影像中心。區(qū)域影像中心通過本地PACS系統(tǒng)接收患者的檢查申請單和DICOM圖像，進(jìn)行閱片操作，使用區(qū)域影像系統(tǒng)調(diào)閱患者的病歷資料，閱片完畢后提交初步診斷報告，并提交區(qū)域閱片中心上級醫(yī)師審核，審核通過后，由區(qū)域閱片中心將報告發(fā)送給申請的醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院，醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院在本地PACS系統(tǒng)上查看檢查報告。

4.2 遠(yuǎn)程審核閱片

本地檢查，中心審核模式。醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院在本院對患者拍片后，完成初診報告，對于無法做出準(zhǔn)確結(jié)論的病例，通過區(qū)域影像平臺向區(qū)域影像中心提出遠(yuǎn)程審核閱片的申請，尋求優(yōu)質(zhì)閱片醫(yī)生的支持。區(qū)域影像中心收到申請后，通過本地PACS系統(tǒng)接收患者的檢查申請單、DICOM圖像、和初診報告，進(jìn)行審核閱片，閱片完畢后給出區(qū)域影像中心的診斷意見，由區(qū)域影像中心將報告發(fā)送給申請的醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院，醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院參考診斷對患者提出最終診斷意見。

4.3 本地繳費，中心檢查

醫(yī)聯(lián)體成員單位的患者由于病情需要進(jìn)行影像檢查，而本地醫(yī)院沒有相應(yīng)的檢查設(shè)備。通過在醫(yī)聯(lián)體成員單位HIS系統(tǒng)的檢查項目字典里面，增加區(qū)域影像中心開展的檢查項目，醫(yī)聯(lián)體成員單位醫(yī)生開單時，可以在區(qū)域影像中心開展的檢查項目中選擇?；颊咴卺t(yī)聯(lián)體成員單位完成繳費后，檢查申請單通過區(qū)域PACS平臺發(fā)送具備檢查條件的區(qū)域影像中心，患者直接到區(qū)域影像中心進(jìn)行影像檢查。檢查完成后，區(qū)域影像中心將DICOM圖像和檢查報告通過區(qū)域PACS平臺發(fā)送給醫(yī)聯(lián)體成員單位。

5 區(qū)域PACS系統(tǒng)建設(shè)的意義

通過基于緊密型醫(yī)聯(lián)體的區(qū)域PACS系統(tǒng)建設(shè)，在醫(yī)保政策和本地民政報銷政策的支持下，醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院可以收治部分因為不具備檢查條件而需要轉(zhuǎn)院的患者，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院的發(fā)展，患者在基層醫(yī)院治療可以獲得更高的醫(yī)保報銷比例，區(qū)域影像中心則提高了設(shè)備利用率，實現(xiàn)多方共贏。