季 靜

（遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團阜新礦總醫(yī)院兒科，遼寧 阜新 123000）

支原體是介于細菌和病毒之間的無細胞壁的病原微生物，多通過呼吸道、泡沫、粉塵以及空氣等進行傳播[1]?，F(xiàn)階段，因支原體感染而引發(fā)的小兒支原體肺炎發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，約占小兒呼吸道感染的三分之一以上，且發(fā)病年齡愈發(fā)提前[2]。支原體肺炎患兒多伴有發(fā)熱、咳嗽以及肺部啰音等臨床癥狀，臨床多采用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，尤其是阿奇霉素治療效果較優(yōu)。然而隨著患兒病情的不斷發(fā)展，多出現(xiàn)稽留高熱、咳嗽、影像學改變較重、持續(xù)時間長以及大葉肺實質(zhì)等臨床癥狀，甚至可能會引發(fā)壞死性肺炎、胸腔積液等，為患兒的生命安全帶來嚴重威脅，此時若單純使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，臨床療效并不理想[3]。故本次試驗嘗試對我院2017年1月至2018年12月收治的70例難治性支原體肺炎患兒給予阿奇霉素聯(lián)合丙種球蛋白治療，臨床效果令人滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 試驗對象選取為2017年1月至2018年12月在我院接受治療的難治性支原體肺炎患患兒，共計70例。按照治療方式的不同將70例患兒實施分組，對照組患兒例數(shù)共35例，其中男性17例、女性18例，年齡在7～16歲，平均（6.77±2.56）歲；病程是3～12 d，平均（4.60±2.23）d。觀察組患兒例數(shù)共35例，其中男性16例，女性19例，年齡6～15歲，平均（6.82±2.54）歲；病程為3～12 d，平均數(shù)（4.60±2.26）d。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合支原體肺炎相關診斷標準[4]；②僅使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療7 d后無明顯效果；③已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的嚴格審核，并獲批；④充分履行告知原則，征得患兒家長的同意，并已簽訂知情同意書。排除標準：①肺結核和其他肺部感染患兒；②支氣管哮喘和支氣管擴張患兒。

1.3 治療方法 全部試驗患兒在入院后，需要實施抗感染、吸氧與霧化治療，同時加強鎮(zhèn)靜止咳處理。對照組患兒實行阿奇霉素注射液（生產(chǎn)廠家：安徽威爾曼制藥有限公司；國藥準字：H20065830）治療，在250 mL或500 mL的0.9%NaCl注射液或者5%葡萄糖注射液中加入10 mg/kg阿奇霉素注射液，1天1次，連續(xù)用藥5 d，觀察患兒體溫和白細胞計數(shù)恢復情況，恢復效果較好者方可改用口服阿奇霉素干混懸劑（生產(chǎn)廠家：江西紅星藥業(yè)有限公司；國藥準字：H20064805），以5 mg/kg，連續(xù)用藥3 d，注意每日的服用量不可多于0.25 g。觀察組患兒在對照組的基礎上靜脈滴注丙種球蛋白（生產(chǎn)廠家：山西康寶生物制品股份有限公司；國藥準字S19994004）治療，患兒注射劑量為200～400 mg/（kg·d）連用3～5 d，或1 g/（kg·d），連用2 d。

1.4 觀察指標 觀察記錄兩組患兒嗽消失時間、體溫恢復正常時間、肺部啰音消失時間以及肺部影像學改善時間，對比臨床治療效果。具體療效判定標準如下：①痊愈：經(jīng)治療，患兒MP-IgM檢測（-），通過胸部CT片和臨床癥狀觀察發(fā)現(xiàn)患兒肺部陰影均恢復正常；②顯效：經(jīng)治療，患兒MP-IgM檢測檢測（-），患兒臨床癥狀基本恢復，且通過胸部CT片發(fā)現(xiàn)患兒肺部陰影吸收超過95%；③有效：經(jīng)治療，患兒MP-IgM檢測（+），患兒臨床癥狀明顯有所好轉，且通過胸部CT片發(fā)現(xiàn)患兒肺部陰影超過80%；④無效：經(jīng)治療，患兒MP-IgM檢測（+），患兒臨床癥狀未見任何改善，甚至加重?；純喝龜?shù)、顯效例數(shù)與有效例數(shù)總和在總例數(shù)中的比值為治療總有效率。

1.5 統(tǒng)計學方法 試驗數(shù)據(jù)檢驗軟件是SPSS23.0，用（）作為計量資料的代表，組間行t檢驗；用百分比（%）作為計數(shù)資料的代表，采用χ2檢驗；P＜0.05，提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床癥狀改善狀況對比 相較對照組，觀察組患兒咳嗽消失時間、體溫恢復正常時間、肺部啰音消失時間以及肺部影像學改善時間均更短，差異顯著（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒臨床治療效果對比 觀察組治療總有效例數(shù)共33例，總有效率94.29%，較對照組74.29%高，差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患兒臨床癥狀改善狀況對比（d，）

表1 兩組患兒臨床癥狀改善狀況對比（d，）

表2 兩組患兒臨床治療效果比較[n（%）]

3 討論

支原體屬于一種非典型病原體，它是能獨立生活的最小原核生物，由三層蛋白質(zhì)和脂質(zhì)組成的膜樣結構以及一層類似毛發(fā)結構組成，沒有細胞壁，只有三層結構的細胞膜，因此具有較大的可變性，自然界中分布有80多種，肺炎支原體便是其中一種，分析得名原因，在于肺炎支原體的末端結構具備特殊性，可直接黏附在呼吸道黏膜上皮細胞表層，一經(jīng)感染便會誘發(fā)肺炎癥狀。一般臨床簡稱肺炎支原體為肺炎，是在肺炎支原體的作用下，所出現(xiàn)的呼吸道與肺部急性炎癥。一年四季都可發(fā)病，尤其是秋冬季節(jié)最為多發(fā)[5]。肺炎支原體的致病機制為病原對呼吸道上皮的直接損傷及免疫損傷兩部分，肺外癥狀表現(xiàn)主要與免疫損傷有關；因其致病與免疫有關，小嬰兒的免疫不成熟，在患支原體感染時免疫損傷較輕，因此年齡≤6周的嬰兒及免疫功能缺陷者感染肺炎支原體后癥狀輕微；年長兒由于免疫趨于成熟，感染后患肺炎支原體肺炎比例高。肺炎支原體細胞膜上的凝集素蛋白和糖脂與人體心、肺、肝、腦、腎和平滑肌組織存在部分共同抗原，產(chǎn)生強大的自身免疫反應，不僅累計呼吸系統(tǒng)，可產(chǎn)生肺外各系統(tǒng)的嚴重并發(fā)癥，加之機體的過度免疫，導致支原體肺炎患兒病情加重，最終引發(fā)難治性支原體肺炎，一般臨床征象有連續(xù)7 d及以上使用大環(huán)內(nèi)酯內(nèi)脂類抗生素，臨床癥狀加重，影像學呈肺部炎癥加重，發(fā)熱癥狀持續(xù)，繼而給臨床治療加大了難度。

難治性支原體肺炎不僅臨床癥狀重，病情進展迅速，短期內(nèi)會損害患兒肺功能，誘發(fā)肺外并發(fā)癥，甚至引起多器官功能障礙，病程遷延，易留后遺癥。因此臨床針對難治性支原體肺炎早期診斷、個體化治療作為首要的治療目標。由于支原體無細胞壁，臨床多通過大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療。2013年《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》，2015年《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識》，2017年《兒童肺炎支原體肺炎中西醫(yī)結合診治專家共識》等多部指南的指導建議，以阿奇霉素為首選的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是兒童肺炎支原體感染的一線藥物。阿奇霉素為第三代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，能夠有效結合細菌核蛋白體50 s亞基結合，繼而阻礙蛋白質(zhì)的合成，抑制支原體，加之不良反應較少，是目前臨床抗支原體小兒首選藥物。據(jù)臨床對支原體肺炎發(fā)病機制的研究顯示[6]：該病的發(fā)生受細胞免疫和體液免疫的影響。有學者證實[7]：在抗菌治療的同時，有效調(diào)節(jié)難治性支原體肺炎患兒的免疫功能可在很大程度上提高臨床治療效果。丙種球蛋白（IVIG）其具有免疫調(diào)節(jié)和抗感染的雙重作用，可直接中和TNF-α等炎性因子，封閉Fc受體，阻斷抗原-抗體反應，減少炎性因子釋放，有人體血清所需的廣譜細菌、病毒和其他病原體抗體，能夠在人體內(nèi)留存2～3周，對提高患兒機體免疫力具有積極作用[8]。另外，將丙種球蛋白注射至患兒體內(nèi)，屬于被動免疫療法，能夠?qū)純旱兔庖呋蛘邿o免疫狀態(tài)進行良好改善，起到雙重調(diào)節(jié)的作用，利于減輕支原體肺炎對患兒機體的損傷程度[9]。對重癥和難治性MPP患兒可能有減輕病情，阻斷疾病進展的作用。

在本次試驗中，觀察組患兒咳嗽消失時間、體溫恢復正常時間、肺部啰音消失時間以及肺部影像學改善時間均顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組的治療有效率較對照組更高（P＜0.05），充分證實在小兒難治性支原體肺炎中，采用阿奇阿霉素與丙種球蛋白治療的效果十分明顯，可在很大程度上改善患兒各項臨床癥狀和體征，加快其恢復。分析其原因在于免疫球蛋白中的大量抗體能夠有效阻礙支原體的黏附，激活補體，增強其吞噬功能，調(diào)節(jié)患兒自身免疫能力[10]。此外，丙種球蛋白中含有大量抗細菌、病毒和毒素的抗體IgG，可有效預防患兒感染，同時具有抑制和滅活作用，可直接消滅各種細菌和病毒，不良反應較小，可加快患兒預后改善速度，縮短臨床治療時間。

綜上所述，將阿奇霉素與丙種球蛋白聯(lián)合用于小兒難治性支原體肺炎治療中，臨床療效顯著。