(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院腫瘤外科,江蘇 蘇州 215153)

直腸癌屬于臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，患者臨床癥狀以大便次數(shù)增多、便血、肛門(mén)墜脹等較為常見(jiàn)，若未選擇有效治療方案，隨著疾病持續(xù)性進(jìn)展，可能出現(xiàn)排便梗阻、消瘦、惡病質(zhì)等嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者帶來(lái)嚴(yán)重危害[1]。臨床多選擇手術(shù)治療，既往的開(kāi)放性手術(shù)因創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥較多、復(fù)發(fā)率較高等因素，無(wú)法滿足臨床要求。隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷完善更新，腹腔鏡直腸癌前切除低位吻合術(shù)被提出，受到臨床醫(yī)生及患者的認(rèn)可[2]。但關(guān)于腹腔鏡直腸癌前切除低位吻合術(shù)的入路方式存在較大爭(zhēng)議，最常用的手術(shù)入路為傳統(tǒng)中間入路與頭側(cè)中間入路，前者能夠?qū)颊呱诚到y(tǒng)進(jìn)行保護(hù)，但手術(shù)過(guò)程中視野欠佳，易增加第253組淋巴結(jié)的清掃難度，無(wú)法準(zhǔn)確分辨左結(jié)腸動(dòng)脈，稍有不慎可能給患者帶來(lái)較大損傷[3-4]；而頭側(cè)中間入路可彌補(bǔ)前者的缺陷，對(duì)第253組淋巴結(jié)進(jìn)行有效清除，同時(shí)保留患者左結(jié)腸動(dòng)脈[5]。但關(guān)于這兩種入路方式臨床療效的相關(guān)報(bào)道較少，對(duì)此，本研究回顧性分析80例直腸癌患者的臨床資料，對(duì)比兩種手術(shù)入路方式下患者的綜合療效差異，以進(jìn)一步豐富臨床相關(guān)研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月至2017年12月在我院接受腹腔鏡直腸癌前切除低位吻合術(shù)80患者的臨床資料，依照不同手術(shù)入路分為2組。40例直腸癌患者術(shù)中采取頭側(cè)中間入路，設(shè)為改良組，其中男22例，女18例；平均年齡(59.67±7.83)歲；結(jié)合《2017版歐洲腫瘤學(xué)會(huì)直腸癌指南解讀》[6]評(píng)定，Ⅰ期腫瘤9例，Ⅱ期腫瘤12例，Ⅲ期腫瘤19例。另外40例直腸癌患者術(shù)中采取傳統(tǒng)中間入路，設(shè)為傳統(tǒng)組，其中男23例，女17例；平均年齡(60.87±7.92)歲；TNM分期評(píng)定Ⅰ期腫瘤11例，Ⅱ期腫瘤11例，Ⅲ期腫瘤18例。患者臨床主要癥狀包含黏液血便與排便習(xí)慣改變，均系單發(fā)腫瘤，平均腫瘤直徑3.5 cm，平均腫瘤下緣距肛緣8.0 cm，術(shù)前病理活檢確診為直腸腺癌，影像學(xué)下未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[7]。本研究2組患者基線資料對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前電子結(jié)腸鏡檢提示直腸癌變，系單發(fā)，病理活檢確診為直腸癌[8]；②可全程參與本次研究；③無(wú)相關(guān)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果提示伴有遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，或周?chē)K器浸潤(rùn)與復(fù)發(fā)；②合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。虎鄄溉?、妊娠期女性；④急診手術(shù)病例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者及家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法

傳統(tǒng)組采取傳統(tǒng)中間入路，患者取截石位，在患者臍部上端3 cm位置進(jìn)行切口，并在麥?zhǔn)宵c(diǎn)、右側(cè)腹直肌外緣臍部水平線交點(diǎn)、恥骨聯(lián)合上端5 cm位置分別做操作孔。創(chuàng)建人工氣腹，放入腹腔鏡檢查腹腔，確定病灶位置及具體狀況。對(duì)降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸系膜進(jìn)行游離，清掃周邊脂肪組織及淋巴結(jié)，同時(shí)給予全直腸系膜切除，但保留左結(jié)腸動(dòng)脈。隨后經(jīng)過(guò)肛門(mén)給予降結(jié)腸與直腸吻合術(shù)，放入引流管結(jié)束手術(shù)。

改良組采取頭側(cè)中間入路，患者取頭低足高截石位，抬高左側(cè)，待小腸自然朝頭側(cè)、右側(cè)移動(dòng)。建立人工氣腹，采取四孔或五孔法，臍上3 cm位置做觀察孔，恥骨正中上3 cm位置做輔助孔，切口長(zhǎng)度約5 mm，其余操作孔與腹腔鏡下常規(guī)操作孔保持一致，入鏡后常規(guī)視查，執(zhí)行腹腔鏡輔助下直腸癌前切除低位吻合術(shù)。乙狀結(jié)腸朝左上方牽引，將后腹膜與乙狀結(jié)腸系膜交界處充分暴露，持超聲刀將后腹膜于交界線處切開(kāi)，并沿腹主動(dòng)脈進(jìn)行向上解剖，直達(dá)腸系膜下動(dòng)脈根部。將乙狀結(jié)腸系膜提起，經(jīng)其后方沿Toldt筋膜與Gerota筋膜間隙向降結(jié)腸旁溝方向分離。將左側(cè)輸尿管與其周?chē)逞鼙┞逗?，再沿間隙經(jīng)頭側(cè)分離至胰尾下緣與腸系膜下動(dòng)脈根部。腳側(cè)朝向分離至骶骨岬水平，充分游離乙狀結(jié)腸系膜及降結(jié)腸。將乙狀結(jié)腸系膜與降結(jié)腸提起，并將血管鞘于腸系膜下動(dòng)脈根部打開(kāi)，順系膜緣裸化腸系膜下動(dòng)脈顯露直腸上動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸或左結(jié)腸動(dòng)脈，對(duì)血管周?chē)牧馨徒Y(jié)與脂肪進(jìn)行清掃，左結(jié)腸動(dòng)脈予以保留，并經(jīng)其分叉以下1 cm位置將腸系膜下動(dòng)脈切斷。降結(jié)腸系膜沿左結(jié)腸動(dòng)脈降支切斷，保留腸緣血管弓，于水平橫斷腸系膜行靜脈分支，并將腸系膜下靜脈由腸系膜下動(dòng)脈根向外1～2 cm 解剖。進(jìn)行周?chē)馨徒Y(jié)及脂肪清掃工作，并依照全直腸系膜腹腔鏡切除法與雙吻合器法切除直腸腫瘤，再重建腸道結(jié)構(gòu)。吻合器腸道重建后，若近端腸管長(zhǎng)度不足，則游離結(jié)腸脾曲，促結(jié)腸松解充分，再予以吻合操作。待腸道重建并吻合后，對(duì)吻合后的腸壁近端-遠(yuǎn)端血運(yùn)情況進(jìn)行檢查，若存在血運(yùn)情況不滿意，可沿左下腹將末端回腸提出，進(jìn)行臨時(shí)雙腔造口。通過(guò)向肛門(mén)內(nèi)注氣的方法對(duì)患者有無(wú)吻合口漏情況進(jìn)行檢查，吻合口近端腸管彎垂自然無(wú)張力。

1.3 觀察指標(biāo)

分別對(duì)2組患者手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比分析。手術(shù)情況包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、頭側(cè)左結(jié)腸后間隙打開(kāi)時(shí)間、腸系膜下動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)清掃時(shí)間、第253組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤下切緣距離、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥情況包括腸梗阻、尿路感染、切口感染、吻合口出血、吻合口漏。與患者建立準(zhǔn)確的院外隨訪通道(電話、微信等)，展開(kāi)為期1年的隨訪調(diào)查，記錄患者術(shù)后預(yù)后情況，包括術(shù)后生存情況、腫瘤復(fù)發(fā)情況、腫瘤轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤下切緣距離、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間方面，2組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而在腸系膜下動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)清掃時(shí)間及第253組淋巴結(jié)清掃數(shù)目上，改良組優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者手術(shù)情況比較

2.2 患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

改良組7例(17.50%)患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥；傳統(tǒng)組8例(20.00%)患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.205，P=0.651)，見(jiàn)表2。

表2 患者并發(fā)癥發(fā)生率比較例(%)]

2.3 患者預(yù)后情況

隨訪1年，所有患者隨訪期間均無(wú)死亡情況，經(jīng)定期復(fù)查無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，預(yù)后較滿意。

3 討論

直腸癌是發(fā)生于患者齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處的癌變，其發(fā)病率較高，是較為常見(jiàn)的一類(lèi)消化道惡性腫瘤。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)步提升，國(guó)人生活水平有了大幅發(fā)展[9-10]。飲食結(jié)構(gòu)的改變，動(dòng)物脂肪及蛋白質(zhì)攝取過(guò)量以及食物纖維攝入的不足，是當(dāng)下臨床較為公認(rèn)的直腸癌發(fā)生的高危因素[11-12]。生理學(xué)上，直腸癌病灶位置較“低”，因此在疾病的臨床診斷中，經(jīng)由乙狀結(jié)腸鏡或是直腸指診可較好地確診疾病，前期檢查可行性高。但從解剖學(xué)角度思考，因直腸癌的癌變位置處于患者盆腔深處，呈現(xiàn)較為復(fù)雜的解剖關(guān)系，極大程度增加了臨床手術(shù)難度，容易導(dǎo)致手術(shù)治療不徹底，影響患者預(yù)后，同時(shí)極易引起疾病復(fù)發(fā)，影響患者治療效果[13-15]。良好的入路方式將有助于術(shù)者獲取更佳的術(shù)野，提高手術(shù)療效。因此，為保障手術(shù)高效地進(jìn)行，需重視手術(shù)入路的選擇。近年來(lái)我國(guó)微創(chuàng)技術(shù)高速發(fā)展，各類(lèi)腔鏡設(shè)備的研發(fā)與改良，使得臨床手術(shù)治療“可視性”提升，良好術(shù)野下更利于手術(shù)操作；微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)口小，不僅控制了患者術(shù)中出血量，更利于患者術(shù)后創(chuàng)口愈合；同時(shí)在術(shù)后感染方面亦優(yōu)于開(kāi)放性手術(shù)[16-17]。

本研究中2組直腸癌患者實(shí)施的經(jīng)腹腔鏡下直腸癌前切除低位吻合術(shù)，手術(shù)核心理念基本保持一致，最終目的在于切除患者癌變組織，以實(shí)現(xiàn)疾病根治。而對(duì)于本次研究中變量的選擇，筆者將目光投放在了手術(shù)的入路環(huán)節(jié)。以往的直腸癌根治術(shù)入路主要有中間入路及側(cè)方入路，中間入路的綜合實(shí)用價(jià)值大于側(cè)方入路，于是臨床逐漸舍棄側(cè)方入路而改用中間入路，以獲得更佳的手術(shù)可行性。隨著臨床學(xué)者對(duì)手術(shù)入路方法的不斷探索及思考，一種新式的入路方法逐漸進(jìn)入臨床視野，即本次研究中所重點(diǎn)觀察的頭側(cè)中間入路法。

康博雄等[18]的研究肯定了胸腔鏡下頭側(cè)中間入路的可行性及療效價(jià)值，且手術(shù)安全性高，術(shù)后隨訪中并未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況，本研究結(jié)果與之一致。本研究結(jié)果顯示，2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤下切緣距離、術(shù)后排氣、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但改良組的腸系膜下動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)清掃時(shí)間更短，第253組淋巴結(jié)清掃數(shù)目更多，且2組均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步證實(shí)了頭側(cè)中間入路的療效，其不僅縮短了淋巴結(jié)清掃時(shí)間，同時(shí)促進(jìn)了第253組淋巴結(jié)的徹底清掃，以及左結(jié)腸動(dòng)脈的準(zhǔn)確分辨和保留，降低了患者痛苦，為良好預(yù)后提供支持。

在術(shù)式上，雖然頭側(cè)中間入路較傳統(tǒng)中間入路多了經(jīng)腸系膜下動(dòng)脈頭側(cè)的腹主動(dòng)脈表面腹膜處打開(kāi)進(jìn)入左結(jié)腸后間隙這一步驟，但傳統(tǒng)中間入路方式在游離全直腸系膜及淋巴結(jié)清掃后，其本身需要游離一定的左結(jié)腸后間隙，以保障充分的腸管游離，促進(jìn)無(wú)張力吻合，因此二者手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19-20]。由于頭側(cè)中間入路進(jìn)入左結(jié)腸后間隙這一步驟能夠順勢(shì)裸化腸系膜下動(dòng)脈上方，故而在后續(xù)的腸系膜下動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)清掃上較傳統(tǒng)入路方式更高效。頭側(cè)中間入路方式下頭側(cè)腸系膜下動(dòng)脈左結(jié)腸后間隙充分打開(kāi)，也使后續(xù)清掃第253組淋巴結(jié)更加高效和徹底，對(duì)術(shù)后降低并發(fā)癥發(fā)生率具有積極意義[21-24]。同時(shí)，術(shù)中將屈氏韌帶處韌帶、筋膜切斷，小腸腸襻完全朝右季肋區(qū)推移，手術(shù)視野更加清晰。

綜上，采取腹腔鏡下直腸癌前切除低位吻合術(shù)治療直腸癌時(shí)，經(jīng)由頭側(cè)中間入路法并不會(huì)對(duì)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥等治療指標(biāo)造成負(fù)面影響；相反，經(jīng)頭側(cè)中間入路可有效縮短腸系膜下動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)清掃時(shí)間，在第253組淋巴結(jié)清掃上更具優(yōu)勢(shì)。