(陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，重慶 400037)

影響術后疼痛的因素較多，如心理因素、個人經(jīng)歷、年齡、性別、外科手術情況和患者體重等均會對疼痛程度產(chǎn)生影響[1-3]。阿片類藥物應用于術后靜脈鎮(zhèn)痛時，鎮(zhèn)痛效果與患者體重明顯相關，以往在靜脈泵中給予相同的背景劑量、追加劑量、間隔時間，患者根據(jù)疼痛程度自己按壓自控鍵的方法，會出現(xiàn)體重輕者過度鎮(zhèn)痛和呼吸抑制，體重重者鎮(zhèn)痛不足等情況。為改善體重帶來的鎮(zhèn)痛過度或不足的情況，近年來關于舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)的研究多傾向于按照公斤體重給予患者個體化的用藥劑量，然而，臨床工作仍然存在不同體重患者按實際體重用藥行PCIA后，鎮(zhèn)痛效果表現(xiàn)出明顯的個體差異，且劑量不易把握，這種差異是否與患者的胖瘦程度有關目前仍然不清楚。體重指數(shù)(body mass index，BMI)是目前國際常用的衡量人胖瘦程度的一個標準，患者的鎮(zhèn)痛效果與其BMI是否存在一定的關系，目前未見明確報道?；诖耍狙芯繑M選擇體重過輕、正常體重及超重患者，比較其按照公斤體重給藥后的鎮(zhèn)痛效果，為麻醉醫(yī)生安全合理地使用術后鎮(zhèn)痛藥物提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入我院2018年1～12月行腹腔鏡下婦科手術后采用舒芬太尼鎮(zhèn)痛的患者174例(包括腹腔鏡下子宮肌瘤手術、腹腔鏡子宮切除手術、腹腔鏡下宮頸癌手術、腹腔鏡下卵巢癌手術)，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～70歲。排除采用非常規(guī)全身麻醉方案、嚴重心肺功能障礙、長期使用鎮(zhèn)痛藥物及藥物依賴患者。根據(jù)BMI的不同(中國人群BMI標準分級[4])分為3組：其中BMI<18.5 kg/m2為偏瘦組，BMI 18.5～23.9 kg/m2為正常體重組，BMI 24～27.9 kg/m2為超重組，每組58例(由于偏瘦組病例較少，僅有58例，所以本研究以此組進行匹配選擇病例)。偏瘦組患者年齡(40.74±15.21)歲，手術時間(109.25±26.24)min；正常體重組患者年齡(36.18±10.17)歲，手術時間(107.52±25.33)min；超重組患者年齡(37.43±8.52)歲，手術時間(106.45±24.26)min。各組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，本研究經(jīng)我院倫理委員會同意，患者及其家屬均簽署使用術后鎮(zhèn)痛的書面同意書。

1.2 麻醉方法

患者采用我科常規(guī)全身麻醉方案，入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率和氧飽和度等。患者麻醉前靜脈注射地佐辛5 mg。常規(guī)麻醉誘導咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg和順苯磺酸阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg。麻醉維持使用丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、七氟烷1%～2%、順苯磺酸阿曲庫銨0.04 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.15～0.2 μg·kg-1·min-1，切皮前靜脈注射舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg。監(jiān)測BIS并維持在(45±10)min。其中順苯磺酸阿曲庫銨和丙泊酚于手術結(jié)束前約30 min停用，七氟烷和瑞芬太尼于手術結(jié)束前5 min停用，手術結(jié)束前30 min追加舒芬太尼0.1 μg/kg，并給予格拉司瓊 6 mg預防惡心嘔吐。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

采用配方為舒芬太尼2 μg/kg+格拉司瓊 6 mg+生理鹽水的PCIA 200 mL鎮(zhèn)痛，使用電子式靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，流速為4 mL/h，單次追加劑量1 mL，鎖定時間15 min。麻醉結(jié)束后立即為患者連接PCIA泵。

1.4 統(tǒng)計指標

本院婦科術后鎮(zhèn)痛常規(guī)使用24 h，因此本研究僅記錄患者術后24 h鎮(zhèn)痛情況。由一名麻醉醫(yī)生負責術后鎮(zhèn)痛泵配制，一名麻醉護士負責術后隨訪。比較分析術后各組患者疼痛數(shù)字評分(numerical rating scale，NRS)、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、不良反應發(fā)生情況[鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分≥1分,惡心、嘔吐、瘙癢NRS評分>3分,呼吸抑制(呼吸頻率≤8次/分鐘或SpO2<90%)]、平均動脈壓(mean arter pressure，MAP)及心率(heart rate，HR)。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 疼痛評分比較

術后即刻3組間疼痛NRS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6 h的疼痛NRS評分偏瘦組高于正常體重組和超重組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；正常體重組和超重組疼痛NRS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后24 h的疼痛NRS評分3組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

術后6、24 h患者鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)正常體重組和超重組均低于偏瘦組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，正常體重組和超重組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 患者疼痛NRS評分比較

*：與偏瘦組比較,P<0.05

表2 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較次)

*：與偏瘦組比較,P<0.05

2.3 不良反應比較

術后3組患者惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、瘙癢及呼吸抑制發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4 MAP和HR比較

雙向重復測量方差分析結(jié)果顯示,MAP時間效應F=2.321，P=0.100，BMI分組效應F=1.193，P=0.306，時間-分組交互效應F=0.908，P=0.459，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

HR時間效應F=2.833，P=0.060，BMI分組效應F=1.145，P=0.321，交互效應F=2.103，P=0.008，HR 組內(nèi)和組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表3 不良反應發(fā)生率比較[n=58，例(%)]

表4 MAP和HR比較

3 討論

現(xiàn)臨床上進行術后鎮(zhèn)痛多按照患者體重計算舒芬太尼劑量，其推薦劑量多為1～2 μg/kg，本研究舒芬太尼采用推薦范圍內(nèi)的劑量2 μg/kg。目前關于BMI對患者疼痛敏感性的影響并無定論，有研究認為BMI高的患者對疼痛更敏感，且發(fā)生慢性疼痛概率更高[4-6]，但也有研究認為BMI高的患者不敏感[7]。對鎮(zhèn)痛藥物的需要量，有研究認為BMI≥30 kg/m2的患者需要額外增加鎮(zhèn)痛藥物的概率低于BMI<30 kg/m2的患者[8]。有學者發(fā)現(xiàn) BMI<30 kg/m2的急診患者使用舒芬太尼的平均劑量高于BMI≥30 kg/m2的患者[9]，但對于BMI<30 kg/m2的患者未進一步分組進行詳細的研究。目前關于肥胖患者的研究已經(jīng)較多，且中國肥胖患者不多，所以本次研究未納入肥胖患者(BMI≥28 kg/m2)，而是按中國人群BMI分級標準納入偏瘦患者、正常體重患者和超重患者，對這3類患者按體重配置舒芬太尼行PCIA，是否需要根據(jù)BMI的不同進行劑量調(diào)整，仍然不清楚。

本研究發(fā)現(xiàn)，按患者體重不同計算舒芬太尼的劑量進行PCIA后，偏瘦組患者術后6 h的NRS評分高于正常體重組和超重組患者，同時鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)偏瘦組患者也較正常體重組和超重組患者多，超重組患者鎮(zhèn)痛評分與正常體重組患者比較未見明顯差異，其原因可能與舒芬太尼的藥物代謝受脂肪含量影響有關。

目前的研究發(fā)現(xiàn)超重患者麻醉藥物的表觀分布容積顯著增加[10-11]，與正常體重者相比，超重者的血漿蛋白結(jié)合的成分改變，體內(nèi)脂肪組織、器官質(zhì)量、心臟體積、心輸出量和內(nèi)臟血流等均增加。脂溶性高藥物的分配系數(shù)容易受脂肪含量的影響，導致分布容積增加[12-13]，而舒芬太尼脂溶性高，蛋白結(jié)合率高達90%[14-15]，因此其分配系數(shù)受脂肪含量影響大，超重患者可增加舒芬太尼表觀分布容積，延長消除半衰期[16-17]，按實際體重給藥可能出現(xiàn)蘇醒延遲等副作用。目前對于超重患者舒芬太尼劑量多傾向于按照瘦體重(人體重量減去全身脂肪重量)給藥[18-21]，但對于偏瘦的患者未給出明確意見。本研究發(fā)現(xiàn)，按公斤體重給藥的方式偏瘦的患者易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全，與文獻報道的趨勢有相近之處[8-9]，是否與其總體重輕，用藥總量較小，血藥濃度偏低有關，還有待進一步研究。因此對于同樣的手術，偏瘦的患者建議適當增加藥量，具體用什么方式增加，是否可按照其理想體重給藥，還有待進一步研究。在本研究結(jié)果中3組患者的不良反應比較未見明顯差異，未發(fā)現(xiàn)體重正常和超重患者不良反應發(fā)生率較體重偏瘦的患者增加，可能跟我們選擇的劑量在臨床推薦的安全劑量范圍(2 μg/kg)內(nèi)有關。

本研究中3組患者不同時間點MAP、HR差異無統(tǒng)計學意義。但有研究認為BMI較大患者的血壓高于BMI較小的患者[22-23]，而在本研究中MAP未見有統(tǒng)計差異，可能與本研究里納入的患者未包括BMI≥28 kg/m2的肥胖患者有關，具體原因還有待進一步研究。

本研究為回顧性研究，數(shù)據(jù)資料存在一定的局限性，因此，并不能完全排除其他因素的影響。但通過本研究，我們認為按照體重給予舒芬太尼進行術后鎮(zhèn)痛時，BMI是影響患者術后鎮(zhèn)痛效果的重要因素之一。