(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院脊柱外科，重慶 400042)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是常見的腰椎退行性疾病，多發(fā)生于50歲以上的人群，在病變過程中，退變的椎間盤、黃韌帶、小關(guān)節(jié)等多種因素導(dǎo)致椎管各徑線狹窄，從而壓迫硬膜囊及神經(jīng)根，產(chǎn)生腰腿痛、間歇性跛行等一系列臨床癥狀[1-2]。LSS退變多起始于椎間盤，椎間盤的退變導(dǎo)致椎間隙高度降低，從而引起后方小關(guān)節(jié)活動度及所受應(yīng)力增加，這一系列病理過程導(dǎo)致黃韌帶增厚、關(guān)節(jié)突內(nèi)聚及骨贅形成，引起腰椎中央管狹窄，特別是側(cè)隱窩狹窄，進而壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致一系列臨床癥狀[3]。雖然椎間盤退變是LSS的起始因素，但是在部分LSS中椎間盤僅表現(xiàn)為彌漫性膨出，對硬膜囊及神經(jīng)根僅產(chǎn)生輕微壓迫，后方增生的黃韌帶及小關(guān)節(jié)才是壓迫的主要原因[4]。

對于腰椎中央管及側(cè)隱窩嚴重狹窄的LSS，微創(chuàng)手術(shù)及傳統(tǒng)的椎板開窗術(shù)難度大、減壓不徹底，因此切除椎間盤、椎板下2/3、下關(guān)節(jié)突、部分增生內(nèi)聚的上關(guān)節(jié)突(TILF的減壓范圍)是常見的減壓方式，然而，50%以上單側(cè)或雙側(cè)的小關(guān)節(jié)切除會導(dǎo)致醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)定[5-8]。因此，為了最大限度減少術(shù)后腰椎不穩(wěn)定及假關(guān)節(jié)活動，減壓聯(lián)合椎弓根螺釘固定及腰椎融合是必要的。目前，對于嚴重腰椎管狹窄癥的常用手術(shù)方式為腰椎椎間盤切除聯(lián)合后側(cè)減壓、椎弓根螺釘固定及360°融合術(shù)。

根據(jù)融合部位不同，腰椎融合術(shù)通常分為腰椎360°融合術(shù)(lumbar circumferential fusion，CF)、腰椎后外側(cè)融合術(shù)(lumbar posterolateral fusion，PLF)及腰椎椎間融合術(shù)(lumbar interbody fusion，LF)。CF是聯(lián)合了LF和PLF的一種融合方式，從20世紀70年代開始在全世界流行，旨在維持腰椎穩(wěn)定[9]。在以往各類PLF及CF的研究中，研究對象包括多種類型的腰椎疾病，如下腰痛、峽部裂、退變性腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)等，研究對象疾病類型的不一致影響試驗結(jié)果準確性；同時，對于嚴重腰椎管狹窄癥，采取何種融合方式預(yù)防減壓術(shù)后醫(yī)源性不穩(wěn)定效果最佳尚無文獻報道；此外，對于無椎間盤突出或脫出的嚴重腰椎管狹窄癥，是否有必要切除椎間盤減壓目前也未見報道。因此，本研究回顧性分析161例無椎間盤突出或脫出的嚴重LSS患者，探討對這類患者是否有必要行椎間盤切除及腰椎360°融合，同時研究單純后側(cè)減壓及后外側(cè)融合是否可以達到與傳統(tǒng)手術(shù)相同的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究獲陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院倫理委員會批準，所有手術(shù)均在陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院脊柱外科完成。本研究回顧性分析2014年1月至2017年8月收治的161例LSS患者的臨床資料，隨訪時間2年，所有患者接受后路單側(cè)或雙側(cè)的減壓、椎弓根螺釘固定、腰椎360°融合術(shù)或腰椎后外側(cè)融合術(shù)(CF組還需行椎間盤切除及融合)。納入標準：①1～2個節(jié)段的嚴重LSS；②癥狀持續(xù)至少3個月且保守治療無效；③腰椎MRI提示黃韌帶及關(guān)節(jié)突明顯增生，側(cè)隱窩嚴重狹窄(Bartynski側(cè)隱窩狹窄分級為2～3級)[10]；④LSS狹窄程度分級為B、C、D級[11-13]。排除標準：①合并椎間盤突出及脫出；②急性脊柱骨折；③感染；④腫瘤；⑤既往腰椎開放手術(shù)史；⑥腰椎滑脫；⑦脊柱側(cè)彎(Cobb角在20°以上)。將患者分為2組：PLF組(行腰椎后側(cè)減壓聯(lián)合椎弓根螺釘固定及后外側(cè)融合術(shù)，n=81)和CF組(行腰椎椎間盤切除聯(lián)合后側(cè)減壓、椎弓根螺釘固定及360°融合術(shù)，n=80)。本研究2組患者年齡、性別、手術(shù)節(jié)段、是否吸煙、狹窄程度、術(shù)前癥狀、術(shù)前影像學(xué)參數(shù)(椎間隙高度、腰椎前凸角)等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 患者基本情況比較

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一位高年資脊柱外科醫(yī)師完成，所植骨全部來自減壓的椎板及小關(guān)節(jié)，采用后正中入路切開，分離椎旁肌，暴露椎板及關(guān)節(jié)突，然后植入椎弓根螺釘[14]。有癥狀側(cè)進行減壓，2組患者減壓范圍包括：單側(cè)或雙側(cè)椎板下2/3、下關(guān)節(jié)突、部分增生內(nèi)聚的上關(guān)節(jié)突，CF組需切除相應(yīng)節(jié)段椎間盤，PLF組保留椎間盤。在徹底減壓后，對于單側(cè)減壓的患者，將對側(cè)相鄰上下椎板去皮質(zhì)，破壞關(guān)節(jié)間隙，將自體骨放于椎板間及關(guān)節(jié)間隙內(nèi)；對于雙側(cè)減壓的患者，減壓后將上下節(jié)段橫突去皮質(zhì)，將自體骨放于橫突間。在CF組中，除上述步驟外，還需將自體骨及Cage放于椎間隙內(nèi)進行椎間融合。術(shù)后3～5 d逐漸加強功能鍛煉，所有患者佩戴硬質(zhì)腰部支具12周。

1.3 評估方法

臨床癥狀評估：術(shù)前及術(shù)后3個月、6個月、1年、2年采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估患者腰腿痛情況；術(shù)前及術(shù)后3個月、6個月、1年、2年采用日本骨科學(xué)會評分(Japanese Orthopaedic Association，JOA)及Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評估患者功能障礙情況；此外，比較2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)費用及術(shù)后并發(fā)癥。

影像學(xué)參數(shù)：測量術(shù)前及術(shù)后6個月、1年、2年的椎間隙高度及腰椎前凸角，計算術(shù)后6個月、1年、2年的融合率。椎間隙高度測量方法：在腰椎側(cè)位X射線上，從上位椎體下緣的中點做1條垂線至下位椎體上緣，垂線高度即為椎間隙高度；腰椎前凸角測量方法:過L1椎體上緣的直線與過S1椎體上緣的直線所成角度即為腰椎前凸角大小[15](圖1)。融合的評估方法：①PLF組單側(cè)減壓的患者融合標準為對側(cè)上下椎板間有連續(xù)骨痂形成，同時關(guān)節(jié)間隙消失，PLF組雙側(cè)減壓的患者融合標準為至少有一側(cè)橫突間有連續(xù)骨痂形成[16]；②CF組融合標準為達到PLF組融合標準或椎間融合標準(Cage前方或Cage內(nèi)有連續(xù)骨痂形成)[17]。融合率的計算方法：融合率(%)=已融合病例數(shù)/該組病例總數(shù)。

H：椎間隙高度；LL：腰椎前凸角

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及臨床癥狀

PLF組的手術(shù)時間及術(shù)中出血量明顯低于CF組(P=0.000);PLF組手術(shù)費用為(77 714±9 410)元，CF組手術(shù)費用為(86 498±8 036)元，PLF組比CF組平均少花費約9 000元人民幣(P=0.000)。與術(shù)前相比，術(shù)后2組腰腿痛VAS評分均明顯下降(P=0.000)，但是2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2組患者的JOA、ODI明顯提高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，但是2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 影像學(xué)參數(shù)

術(shù)后2組患者椎間隙高度及腰椎前凸角均較術(shù)前有所增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且CF組較PLF組增加更明顯，2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。PLF組術(shù)后6個月、1年、2年融合率分別為81.5%、88.9%、92.6%，CF組術(shù)后6個月、1年、2年融合率分別為85%、92.5%、96.3%，組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時，PLF組有6例(7.4%)未融合，CF組有3例(3.8%)未融合，但是均無假關(guān)節(jié)活動。

2.3 典型病例

典型病例1：患者，男，61歲，因腰痛5年余，加重伴左下肢疼痛、麻木1年入院，行L4/L5椎管減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后2年腰椎CT提示右側(cè)關(guān)節(jié)間隙已融合(圖2)。

表2 患者手術(shù)情況及臨床癥狀比較

表3 患者影像學(xué)參數(shù)比較

典型病例2：患者，女，58歲，因腰骶部疼痛伴雙下肢疼痛、麻木2年入院，行L3/L4、L4/L5椎間盤切除、椎管減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后2年腰椎X射線檢查提示腰L3/L4、L4/L5椎間隙已融合(圖3)。

a：術(shù)前腰椎MRI檢查提示L4/L5椎管狹窄；b：術(shù)后2年腰椎CT提示右側(cè)關(guān)節(jié)間隙已融合，骨痂形成

圖2 典型病例1影像資料

a：術(shù)前腰椎MRI檢查提示L3/L4椎管狹窄；b：術(shù)前腰椎MRI檢查提示L4/L5椎管狹窄；c：術(shù)后2年腰椎側(cè)位X射線檢查提示L3/L4、L4/L5椎間已融合

圖3 典型病例2影像資料

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后共8例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，PLF組有1例(1.23%)術(shù)后手術(shù)切口感染；CF組有7例(8.75%)，其中2例手術(shù)切口感染、2例神經(jīng)根損傷、1例術(shù)后腦脊液漏、1例Cage下沉、1例Cage后移；CF組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于PLF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)抗感染及清創(chuàng)治療，3例手術(shù)切口感染患者愈合良好；1例腦脊液漏患者術(shù)后予以頭低足高位臥床休養(yǎng)10 d后愈合良好，無傷口感染出現(xiàn)；2例神經(jīng)根損傷患者術(shù)后予以神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，神經(jīng)癥狀在術(shù)后 6個月左右緩解；1例Cage下沉患者予以保守治療，末次隨訪時遺留腰背部疼痛(VAS為4分)；1例 Cage移位患者，術(shù)后3個月復(fù)發(fā)左下肢放射痛(VAS為5分)和麻木，經(jīng)3個月保守治療后上述癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后6個月腰椎MRI檢查提示Cage向后移位至椎管內(nèi)同時壓迫左側(cè)S1神經(jīng)根，再次手術(shù)取出Cage后癥狀緩解。

3 討論

近幾十年，腰椎融合術(shù)已成為治療退變性或醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)的主要手術(shù)方式，PLF及CF是最具代表性的兩種腰椎融合術(shù)。目前，對于治療嚴重LSS，前后路減壓聯(lián)合腰椎360°融合是一種比較常見的手術(shù)方式，但由于需行椎間盤切除及椎間融合，手術(shù)創(chuàng)傷相對較大。與CF相比，PLF的手術(shù)區(qū)域僅限于脊柱的后柱，不涉及脊柱前柱、中柱及椎管內(nèi)，技術(shù)要求相對較低，同時避免了廣泛的組織剝離、硬膜囊及神經(jīng)根牽拉，因此避免了一系列術(shù)后并發(fā)癥。

目前，對于治療不合并椎間盤突出或脫出的嚴重LSS，腰椎椎間盤切除聯(lián)合后側(cè)減壓、椎弓根螺釘固定及360°融合術(shù)是常用的手術(shù)方式。本研究中，2組患者臨床癥狀均明顯緩解且無顯著差異，因此我們認為對于此類無明顯椎間盤突出或脫出的嚴重LSS，即使椎間盤呈彌漫性膨出，單純后側(cè)減壓仍是有效的手術(shù)方式，可以明顯解除神經(jīng)壓迫。分析原因可能有以下兩方面：一方面，此類LSS患者以后方黃韌帶增生、關(guān)節(jié)突增生、內(nèi)聚為主，前方的椎間盤僅表現(xiàn)為退變或彌漫性膨出，無點狀突出椎間盤卡壓神經(jīng)根，所以硬膜囊及神經(jīng)根僅受到輕微的前方壓迫；另一方面，即使前方椎間盤表現(xiàn)為彌漫性膨出，在徹底切除后方結(jié)構(gòu)后，硬膜囊及神經(jīng)根可以向后移動來避免受壓。

雖然2組臨床療效無顯著差異，但是CF組由于需行椎間盤切除及椎間融合，可能損傷血供豐富的硬膜外靜脈叢，造成手術(shù)時間、出血量等相應(yīng)增加；且本研究結(jié)果顯示，CF組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于PLF組。本研究中，CF組有2例神經(jīng)根損傷病例，表現(xiàn)為下肢放射痛、麻木及肌力下降，分析原因可能是Cage植入過程中神經(jīng)拉鉤對硬膜囊及神經(jīng)根的過度牽拉引起[18-20]。此外，CF組中出現(xiàn)1例腦脊液漏患者，分析原因可能是黃韌帶與硬膜囊粘連緊密，在切除椎板、關(guān)節(jié)突、黃韌帶過程中引起硬膜囊撕裂。由于本研究中移植骨全部來源于減壓的椎板及關(guān)節(jié)突，因此無供骨部位并發(fā)癥。

Cage位置改變也是一項嚴重的術(shù)后并發(fā)癥，CF組中有1例Cage下沉及1例Cage后移。Cage下沉會導(dǎo)致腰背部疼痛、前柱支撐作用減弱、矢狀位平穩(wěn)丟失、椎間隙高度降低等，而Cage后移除了導(dǎo)致上述損害外，還會引起神經(jīng)組織受壓[21]。本研究中，有1例58歲的女性患者(骨密度：T值-2.9)出現(xiàn)了Cage下沉，接受保守治療后在末次隨訪時有腰痛表現(xiàn)(VAS為4分)，過度刮除終板、骨質(zhì)疏松、強行放入較大號Cage是Cage下沉的主要原因[22-23]。另有1例Cage后移的患者術(shù)后復(fù)發(fā)左下肢疼痛、麻木，術(shù)后6個月接受了翻修手術(shù)，在取出后移的Cage后，患者癥狀完全緩解。Cage后移的原因包括：Cage型號相對較小、骨質(zhì)疏松、刮除終板不充分、加壓相鄰椎體不充分等[24]。此外，我們推測，長節(jié)段固定(植入2～3個Cage)也是Cage移位的原因之一，因為長節(jié)段固定導(dǎo)致腰椎應(yīng)力不集中，但是這種假說需要進一步研究驗證。

近年來，一些學(xué)者認為前柱是主要受力部位，因此在治療腰椎退行性疾病時，CF融合率比PLF更高，此外，CF在恢復(fù)椎間隙高度及腰椎前凸角等方面也更具優(yōu)勢[25-26]。本研究中，2組患者術(shù)后各時間點融合率均無統(tǒng)計學(xué)差異，且所有患者均未出現(xiàn)假關(guān)節(jié)活動病例，分析原因：①所有患者均進行了腰椎椎弓根螺釘固定，為植骨融合提供了充分的穩(wěn)定性；②LSS多發(fā)生于中老年人，由于中老年人活動量較少，融合節(jié)段所受外力負荷較小；③對于單側(cè)PLF的患者，由于小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙狹窄，植骨后骨融合距離相對較短，故融合率較高；對于雙側(cè)PLF的患者，由于橫突間肌充分、血供豐富，是良好的植骨床，有利于植骨生長。

本研究中，2組患者均達到了臨床癥狀緩解及骨性融合，但是腰椎后側(cè)減壓聯(lián)合椎根弓螺釘固定及后外側(cè)融合術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)費用及術(shù)后并發(fā)癥更少，因此我們認為對于無明顯椎間盤突出或脫出的嚴重LSS(Bartynski側(cè)隱窩狹窄分級為2～3級、LSS狹窄程度分級為B、C、D級)，僅行后側(cè)減壓及PLF即可，并不需要切除椎間盤及360°融合。但本研究為單中心、回顧性研究，且缺乏長期的隨訪，還需進一步研究證實。此外，若LSS合并椎間盤突出或脫出，應(yīng)該行椎間盤切除徹底減壓及360°融合術(shù)，因此，應(yīng)該針對每個患者選取最佳的手術(shù)方式。