李琳，安艷玲，劉珂珂，李軍，江華，李明子*

最新發(fā)布的《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015）》顯示，我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病率為25.2%，與2002年相比明顯上升，農(nóng)村地區(qū)增長(zhǎng)尤為迅速[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)每年因心腦血管病死亡的人數(shù)約為350萬(wàn)，占全部死亡的41%，其中70%的腦卒中和50%的心肌梗死與高血壓控制不佳有關(guān)[2]。我國(guó)成人高血壓的治療率、控制率僅為41.1%和13.8%，與國(guó)際尚存在較大差距[3-4]。

本文提示：

（1）《高血壓結(jié)構(gòu)化治療與教育課程》是我國(guó)首次將結(jié)構(gòu)化教育應(yīng)用在高血壓患者中，課程開(kāi)發(fā)過(guò)程科學(xué)、內(nèi)容簡(jiǎn)潔、目標(biāo)明確且實(shí)施過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化，是對(duì)國(guó)內(nèi)高血壓教育模式創(chuàng)新的有益探索。

（2）《高血壓結(jié)構(gòu)化治療與教育課程》的可行性研究?jī)H在一家醫(yī)院進(jìn)行，且樣本量較小，希望在以后的研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展多中心的研究，進(jìn)一步完善課程內(nèi)容。

患者教育是提高高血壓控制率的基礎(chǔ)。研究表明，有效的患者教育可以提高患者對(duì)疾病和健康的認(rèn)知、改變不良生活方式和促進(jìn)自我管理，是提高疾病知曉率、治療率和控制率及預(yù)防心腦血管和相關(guān)死亡的有效途徑[5-8]。《中國(guó)高血壓患者教育指南》[9]強(qiáng)調(diào)了患者教育的重要意義和迫切性。然而，由于當(dāng)前我國(guó)高血壓的患者教育主要以就診時(shí)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)為主，不夠系統(tǒng)，且隨機(jī)性和隨意性強(qiáng)，同時(shí)，基于慢性病管理的情感支持、行為改變策略、系統(tǒng)規(guī)范患者教育課程的開(kāi)發(fā)和設(shè)計(jì)尚未見(jiàn)報(bào)道。結(jié)構(gòu)化教育是國(guó)際上針對(duì)慢性病患者普遍采用的教育模式，是針對(duì)患者的治療和心理需求，考慮患者的受教育程度和文化背景，篩選重要的健康教育內(nèi)容，有計(jì)劃、分等級(jí)地進(jìn)行患者教育[10]。在美國(guó)、加拿大、德國(guó)和英國(guó)等國(guó)家其被成功地應(yīng)用在糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘等患者教育中[11-13]。國(guó)外有研究指出，結(jié)構(gòu)化高血壓教育可使患者的收縮壓下降9～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓下降 4～9 mm Hg[13-14]，而高血壓結(jié)構(gòu)化教育的相關(guān)文章國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)。劉葉靈等[15]、劉珂珂等[16]采用的結(jié)構(gòu)化教育模式開(kāi)發(fā)的系列結(jié)構(gòu)化治療與教育項(xiàng)目（STEP），具有以患者為中心、直觀、標(biāo)準(zhǔn)和易復(fù)制等特點(diǎn)，在管理2型糖尿病患者中取得了良好的效果。本研究是基于我國(guó)高血壓患者的特點(diǎn)和需求，借鑒糖尿病STEP開(kāi)發(fā)經(jīng)驗(yàn)，旨在開(kāi)發(fā)能有效提高高血壓治療率和控制率的STEP課程——《高血壓結(jié)構(gòu)化治療與教育課程》（以下簡(jiǎn)稱課程）。

1 STEP開(kāi)發(fā)的原則

英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）患者教育指南明確指出：為了保證患者教育的質(zhì)量，患者教育項(xiàng)目必須具有一套基于理論指導(dǎo)及循證證據(jù)的結(jié)構(gòu)化課程，課程須有相應(yīng)的教學(xué)材料，并以書面形式呈現(xiàn)[17]。NICE提出了6大標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)構(gòu)化教育項(xiàng)目應(yīng)基于循證且符合患者需求；（2）有具體的目的及教育目標(biāo)；（3）基于理論指導(dǎo)和循證證據(jù)的課程，課程以書面形式呈現(xiàn)并輔以相應(yīng)的教學(xué)材料；（4）經(jīng)培訓(xùn)的、熟練的教育實(shí)施者；（5）資金保障及多角度評(píng)估實(shí)施效果；（6）定期審計(jì)教育效果[18]。簡(jiǎn)言之，STEP是為改善患者知識(shí)、態(tài)度、信念和技能的一項(xiàng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與支持的標(biāo)準(zhǔn)化自我管理項(xiàng)目，遵循以上開(kāi)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，本研究旨在為我國(guó)基層醫(yī)護(hù)人員開(kāi)發(fā)一套適合基層使用的高血壓患者教育工具包，該工具包既包括教育者手冊(cè)（即教案），也包括患者手冊(cè)（講義），還包括教學(xué)活動(dòng)所需的輔助教學(xué)材料。

2 STEP開(kāi)發(fā)過(guò)程

教學(xué)是一個(gè)由學(xué)習(xí)者、教育者、教學(xué)材料、學(xué)習(xí)情境及管理者等構(gòu)成的旨在引發(fā)學(xué)習(xí)的系統(tǒng)的社會(huì)活動(dòng)，患者教育也不例外。課程是教學(xué)的載體、教學(xué)質(zhì)量的保證，高質(zhì)量的課程必須遵循系統(tǒng)化教學(xué)設(shè)計(jì)模型。ADDIE模型是目前應(yīng)用最廣的教學(xué)設(shè)計(jì)模型之一，其包含分析、設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)、實(shí)施和評(píng)價(jià)五大環(huán)節(jié)，具有很強(qiáng)的可操作性，被廣泛應(yīng)用于素養(yǎng)教育、醫(yī)學(xué)教育等課程開(kāi)發(fā)與設(shè)計(jì)中[19-21]。本課程開(kāi)發(fā)過(guò)程遵循ADDIE模型，并基于成人教育理論、健康教育理論及專業(yè)指南和文獻(xiàn)，借鑒糖尿病STEP開(kāi)發(fā)經(jīng)驗(yàn)，完成系統(tǒng)的課程開(kāi)發(fā)，其步驟和過(guò)程如圖1所示。其中分析和設(shè)計(jì)是課程能夠科學(xué)開(kāi)發(fā)的前提，開(kāi)發(fā)和實(shí)施是課程得以有序運(yùn)行的核心，而評(píng)價(jià)是確保課程質(zhì)量的重要措施。

2.1 分析階段

2.1.1 患者自我管理現(xiàn)存問(wèn)題及學(xué)習(xí)需求分析 回顧文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)際可以看出，我國(guó)高血壓人群以中老年人為主，也有明顯的年輕化趨勢(shì)，農(nóng)村地區(qū)增長(zhǎng)尤為迅速[1]。由于高血壓患者多數(shù)健康素養(yǎng)偏低，加之多數(shù)人無(wú)高血壓癥狀，對(duì)高血壓的基本認(rèn)知及該病的長(zhǎng)期危害認(rèn)識(shí)不足，部分患者表現(xiàn)為疾病的自我管理依從性差，從而導(dǎo)致高血壓治療率和達(dá)標(biāo)率低[22-24]?；颊咦晕夜芾碇写嬖诘膯?wèn)題主要體現(xiàn)在居家血壓自我監(jiān)測(cè)缺如或不規(guī)律，高脂飲食、高鹽飲食、飲酒等不良生活方式，用藥依從性差，并發(fā)癥定期監(jiān)測(cè)率低等[24-25]。有學(xué)者開(kāi)展的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者自我管理現(xiàn)狀不佳的原因主要有疾病知識(shí)與技能的缺乏，患者接受醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)有限[26]。也有調(diào)查表示，患者迫切需要醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、用藥指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防等知識(shí)給予專業(yè)指導(dǎo)[24-25]。然而，醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)參差不齊，缺乏統(tǒng)一的教育工具，因此科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化的統(tǒng)一教育工具的開(kāi)發(fā)及對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)化、系統(tǒng)化的授課前培訓(xùn)十分必要。

圖1 《高血壓結(jié)構(gòu)化治療與教育課程》教學(xué)設(shè)計(jì)模型Figure 1 The teaching design model of Structured Treatment and Education Program for Hypertension

2.1.2 患者特征分析 課程設(shè)計(jì)中學(xué)習(xí)者特征分析包括學(xué)習(xí)者一般特征分析和起點(diǎn)技能分析。本課程擬面向中國(guó)原發(fā)性高血壓病患者，考慮到主要是中老年人，不同患者的受教育程度、社會(huì)文化背景和經(jīng)濟(jì)狀況不一，總體上健康素養(yǎng)偏低，對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)、技能的掌握情況參差不齊，在知識(shí)的接受、理解和運(yùn)用等方面均有不同[26]。因此，對(duì)信息傳遞方式、教學(xué)方法等要求盡量簡(jiǎn)單、明了，易接受，教育內(nèi)容盡量系統(tǒng)、全面、重要和通俗易懂。

2.1.3 教學(xué)內(nèi)容分析 基于患者需求及特征分析，本課程的教學(xué)內(nèi)容應(yīng)包括疾病相關(guān)基本知識(shí)（如血液、血管、心臟、血壓和生活中影響血壓的常見(jiàn)因素等）、高血壓基礎(chǔ)知識(shí)（如高血壓的界定、危害，血壓的正常值和記錄方法等）、血壓監(jiān)測(cè)、飲食指導(dǎo)、限鹽指導(dǎo)與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理調(diào)適、并發(fā)癥檢查和用藥指導(dǎo)等。

2.1.4 教學(xué)環(huán)境分析 大部分高血壓患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所、保健院和健康教育所等基層醫(yī)療或健康管理機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是健康教育的主戰(zhàn)場(chǎng)，基層醫(yī)務(wù)人員是高血壓教育的主力軍[9]。高血壓患者的自我管理均將由患者獨(dú)立或在家人協(xié)助下居家完成。因此，課程設(shè)計(jì)過(guò)程中也要考慮到基層教學(xué)資源的局限性，以及課程中患者學(xué)到的知識(shí)、技能在居家環(huán)境中的實(shí)用性。

2.2 設(shè)計(jì)階段

2.2.1 確定教學(xué)目標(biāo) 確定教學(xué)目標(biāo)的過(guò)程即為確定課程參與者的預(yù)期結(jié)果的過(guò)程。作為患者，他/她應(yīng)該知道什么，理解什么，做什么？疾病相關(guān)的知識(shí)和技能很多，哪些是需要患者居家自我管理疾病時(shí)需要掌握的？依據(jù)文獻(xiàn)、《中國(guó)高血壓防治指南2010》[27]和《中國(guó)高血壓患者教育指南》[9]，課程的總體目標(biāo)是提高患者血壓控制的達(dá)標(biāo)率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。具體的教育目標(biāo)是患者能夠改變不良生活方式、控制危險(xiǎn)因素和提高用藥依從性。結(jié)合目標(biāo)人群的身心特點(diǎn)和實(shí)際需求，參照布魯姆對(duì)教育目標(biāo)的分類[28]，將教育目標(biāo)按照認(rèn)知、情感和動(dòng)作技能3個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行細(xì)分，課程初稿包含認(rèn)知領(lǐng)域9個(gè)目標(biāo)、動(dòng)作技能領(lǐng)域9個(gè)目標(biāo)和情感領(lǐng)域2個(gè)目標(biāo)。

2.2.2 教學(xué)的邏輯、重點(diǎn)和難點(diǎn) 任何一個(gè)新知識(shí)/技能的學(xué)習(xí)，均應(yīng)以已習(xí)得的或其從屬的知識(shí)技能開(kāi)始，即學(xué)習(xí)層級(jí)理論[29]。本課程遵循學(xué)習(xí)層級(jí)理論確定了教學(xué)的4個(gè)模塊，每個(gè)模塊再根據(jù)具體的教學(xué)目標(biāo)和課程編制方法進(jìn)行內(nèi)容編制。4個(gè)模塊的主題依次是高血壓的基本知識(shí)與血壓監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)與減重法則、限鹽與心理平衡、用藥指導(dǎo)與慢性并發(fā)癥監(jiān)測(cè)。每個(gè)模塊包含與之相關(guān)的治療與教育兩大方面，治療方面主要為醫(yī)生根據(jù)患者課后血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行的必要治療的調(diào)整；教育方面主要為血壓監(jiān)測(cè)、飲食及合理運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等。教學(xué)的重點(diǎn)依據(jù)是疾病特點(diǎn)，首先明確規(guī)范的藥物治療是高血壓治療的關(guān)鍵，生活方式調(diào)整等非藥物治療是高血壓治療的基礎(chǔ)。再結(jié)合患者特點(diǎn)和教育需求，明確教學(xué)的重點(diǎn)主要集中在：一是深入淺出地講解藥物應(yīng)用指導(dǎo)（患者所用藥物的用法、劑量、藥物不良反應(yīng)及用藥的注意事項(xiàng)等），以便提高服藥的依從性；二是采用心理及行為學(xué)策略，改變患者不良生活方式，包括膳食、運(yùn)動(dòng)、限鹽指導(dǎo)和幫助患者重建良好的生活習(xí)慣；三是居家血壓自我監(jiān)測(cè)的操作方法、監(jiān)測(cè)方法及規(guī)律監(jiān)測(cè)的重要性。教學(xué)的難點(diǎn)主要體現(xiàn)在：患者健康素養(yǎng)普遍較低，同時(shí)對(duì)高血壓危害認(rèn)知不足，加之多年養(yǎng)成的不良生活習(xí)慣改變困難，需要采取多種教育方法和策略反復(fù)強(qiáng)化。研究表明，教育過(guò)程中最大的差異來(lái)源于教師，其在很多方式上千差萬(wàn)別，教師教學(xué)不是均有效，教師不是均能稱作專家，教師對(duì)學(xué)習(xí)者不是均有強(qiáng)烈影響[30]。由于基層高血壓防治人員的數(shù)量不足，能力參差不齊，因此，為了確保患者教育的質(zhì)量，需要在課程中預(yù)先置入教學(xué)質(zhì)量管理要素[31-32]。

2.2.3 教學(xué)策略 最佳的教學(xué)設(shè)計(jì)需要兼具吸引力和有效性，如何激發(fā)學(xué)習(xí)者的興趣使其主動(dòng)參與，如何更有效地達(dá)到教學(xué)目標(biāo)？這些均有賴于課程的教學(xué)策略。教學(xué)策略包括宏觀和微觀兩個(gè)層面。前者須把學(xué)習(xí)者從富有動(dòng)機(jī)激發(fā)作用的課程導(dǎo)入引向最終教學(xué)目標(biāo)的掌握，是一門課程整體的策略，常采用心理學(xué)或行為學(xué)理論為指導(dǎo)；后者則指種類繁多的教學(xué)/學(xué)習(xí)活動(dòng)，如小組討論、獨(dú)立閱讀、講授、操作示教和游戲等。

宏觀層面貫穿于本課程的教學(xué)策略，包括健康信念模式和賦能理論。健康信念模式關(guān)注人對(duì)健康的態(tài)度和信念，認(rèn)為個(gè)體感知、積極采取行動(dòng)和相信自己能采取推薦的行動(dòng)（自我效能）是行為轉(zhuǎn)變的重要因素。本課程中通過(guò)幫助患者知覺(jué)高血壓并發(fā)癥易感性及其危害，通過(guò)參與減重和減鹽等行動(dòng)知覺(jué)其帶來(lái)好處（知覺(jué)益處），同時(shí)幫助患者識(shí)別行動(dòng)中需要付出的代價(jià)和遇到的困難（知覺(jué)阻礙），給予激勵(lì)和支持，并通過(guò)提供訓(xùn)練和指導(dǎo)提高個(gè)體的自我效能。賦能（亦稱作授權(quán)或賦權(quán)）則關(guān)注人、組織或社區(qū)對(duì)自己生活的掌握過(guò)程及途徑[33]。教育領(lǐng)域的賦能策略則強(qiáng)調(diào)以學(xué)習(xí)者為中心，引導(dǎo)其識(shí)別自身的問(wèn)題，批判性地認(rèn)識(shí)問(wèn)題的根源，設(shè)立自身的目標(biāo)，采取措施克服困難、實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。本課程強(qiáng)調(diào)以患者為中心，激發(fā)患者自我管理責(zé)任感和內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，鼓勵(lì)患者參與疾病管理，通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、表達(dá)情感、設(shè)立目標(biāo)、實(shí)施計(jì)劃、評(píng)價(jià)并反思這五個(gè)步驟，促進(jìn)其行為的改變[16]。

在微觀層面，本課程采取小組式教學(xué)、講授、互動(dòng)討論、操作示教與反示教、圖片演示和游戲等多種教學(xué)活動(dòng)。豐富多樣、適合學(xué)習(xí)者特點(diǎn)的教學(xué)活動(dòng)，不僅可以促進(jìn)知識(shí)的識(shí)記和理解，還有助于學(xué)習(xí)者擁有良好的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，輕松愉快地學(xué)習(xí)。相比于大講堂形成，小組式或個(gè)體化形式的針對(duì)性更強(qiáng)，效果較好[34]。為確保每個(gè)學(xué)習(xí)者均有機(jī)會(huì)充分參與討論，提出個(gè)性化問(wèn)題，本課程限制小組的規(guī)模以不超過(guò)10人為宜。此外，為保證患者有足夠的時(shí)間對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行消化、并在生活中實(shí)際應(yīng)用，本課程安排采用每周完成一個(gè)模塊的學(xué)習(xí)，每節(jié)課前安排作業(yè)回顧和復(fù)習(xí)環(huán)節(jié)，每次課后留作業(yè)并發(fā)放與課程內(nèi)容相匹配的患者閱讀材料。本課程中的作業(yè)為患者自我管理參與的任務(wù)，例如，居家血壓的自我監(jiān)測(cè)、依據(jù)指導(dǎo)的飲食調(diào)整以及運(yùn)動(dòng)計(jì)劃等。

2.3 開(kāi)發(fā)階段 本課程教學(xué)材料組成了一套以書面形式呈現(xiàn)的教學(xué)工具包，根據(jù)目標(biāo)人群特點(diǎn)、各級(jí)教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)策略及已有糖尿病結(jié)構(gòu)化治療與教育課程的開(kāi)發(fā)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，最終完成課程方案初稿。內(nèi)容包括：（1）教案：其是教育者實(shí)施課程時(shí)參照的標(biāo)準(zhǔn)，按照課程實(shí)施的流程逐一列出每個(gè)模塊，包含細(xì)化知識(shí)點(diǎn)、對(duì)應(yīng)的教學(xué)目標(biāo)、所需材料清單和教學(xué)組織方式等。（2）教育掛圖：以圖片為主，輔以文字，用于給患者直觀地展示重點(diǎn)內(nèi)容，配合教育者的講解，以便于患者的理解。（3）食物卡片：其是研究者精心設(shè)計(jì)的飲食和減鹽指導(dǎo)工具。首先結(jié)合我國(guó)國(guó)民的飲食特點(diǎn)選擇有代表性的食物，經(jīng)課題組營(yíng)養(yǎng)專家按照食物成分表測(cè)算，由專業(yè)攝影師拍攝制作而成，共制作了58種食物和5種含鹽制品的圖片，這些圖片與實(shí)物1∶1等大，用于在教育過(guò)程中與患者互動(dòng)，對(duì)其飲食進(jìn)行評(píng)估與指導(dǎo)。（4）評(píng)估問(wèn)卷：包括高血壓知識(shí)問(wèn)卷、高血壓自我管理行為量表和高血壓自我效能等，用于教育前患者基線情況的評(píng)估和教育結(jié)束后對(duì)患者相關(guān)領(lǐng)域效果的評(píng)價(jià)。（5）課后復(fù)習(xí)題：共4份，針對(duì)每1次課程重點(diǎn)內(nèi)容而設(shè)計(jì)，在每1次課程結(jié)束之前對(duì)患者本次課程掌握情況進(jìn)行調(diào)查，更重要的是對(duì)這些重點(diǎn)知識(shí)進(jìn)行強(qiáng)化。該復(fù)習(xí)題中的內(nèi)容均是要求患者掌握的關(guān)鍵內(nèi)容（即take home message）。（6）問(wèn)題卡片：針對(duì)每次課的重點(diǎn)內(nèi)容精心設(shè)計(jì)的開(kāi)放式問(wèn)題，用于下一次課前對(duì)之前所學(xué)內(nèi)容的復(fù)習(xí)，通過(guò)提問(wèn)、討論等形式互動(dòng)復(fù)習(xí)。（7）分類卡片：用于飲食指導(dǎo)時(shí)根據(jù)是否有利于體質(zhì)量控制對(duì)不同類型的食物進(jìn)行分類。（8）患者用書：與課程內(nèi)容對(duì)應(yīng)，圖文并茂，方便患者課后進(jìn)行復(fù)習(xí)。（9）患者日記本：用于患者記錄血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果及飲食控制、減鹽、運(yùn)動(dòng)情況（見(jiàn)圖2）。

2.4 課程實(shí)施 在課程開(kāi)發(fā)完成后，課題組對(duì)全部課程內(nèi)容進(jìn)行試講，并邀請(qǐng)長(zhǎng)期從事臨床醫(yī)療、護(hù)理和教育工作的5名專家參與。首先由研究者匯報(bào)課程開(kāi)發(fā)工作及課程初稿，專家圍繞課程的整體框架和課程要素逐條討論，隨后由研究者試講。課題組其他成員扮演患者，每次課用時(shí)1～2 h，累計(jì)歷時(shí)約8 h。

專家總體上對(duì)課程的設(shè)計(jì)給予了高度評(píng)價(jià)。專家認(rèn)為：課程由醫(yī)生和教育護(hù)士共同承擔(dān)，醫(yī)療與教育相結(jié)合，有利于患者依從性的提高和綜合管理；同時(shí)，課程教案清晰明確，為教育者提供了標(biāo)準(zhǔn)化的授課流程，確保課程實(shí)施過(guò)程的質(zhì)量控制；課程內(nèi)容源于指南和文獻(xiàn)，有較好的循證基礎(chǔ)，形式活潑、直觀、形象，互動(dòng)性強(qiáng)，便于患者理解和接受。針對(duì)課程實(shí)施中的不足，專家也給出了修改建議。包括：（1）在“什么是高血壓”內(nèi)容模塊中增加“不同人群血壓控制目標(biāo)”的子條目；（2）課程材料需要考慮到患者受教育水平等因素，簡(jiǎn)化教案語(yǔ)言，突出教學(xué)重點(diǎn)，以供教學(xué)者參考；（3）建議5種含鹽制品卡片從形狀和尺寸設(shè)計(jì)上區(qū)別于58種飲食卡片，方便教育者使用；（4）在每節(jié)課程時(shí)間安排上，應(yīng)不少于1 h，以確保教學(xué)質(zhì)量。

2.5 課程評(píng)價(jià) 課程評(píng)價(jià)是衡量預(yù)期結(jié)果將要達(dá)到的程度及已經(jīng)達(dá)到的程度的系列活動(dòng)，包括過(guò)程性評(píng)價(jià)和總結(jié)性評(píng)價(jià)。本課程的過(guò)程性評(píng)價(jià)貫穿課程始終，包括對(duì)患者的觀察和對(duì)話、課前提問(wèn)、課后復(fù)習(xí)題及每次課前身體測(cè)量等?？偨Y(jié)性評(píng)價(jià)在課程結(jié)束后進(jìn)行，血壓、腰圍、體質(zhì)指數(shù)和血脂的變化作為課程的整體評(píng)價(jià)指標(biāo)。認(rèn)知領(lǐng)域采用高血壓知識(shí)問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，動(dòng)作技能領(lǐng)域采用高血壓自我管理行為量表、用藥依從性問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，情感領(lǐng)域采用高血壓自我效能問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3 課程可行性研究分析

采用經(jīng)過(guò)專家修訂的高血壓結(jié)構(gòu)化教育課程，選擇研究者所在的北京某三級(jí)醫(yī)院高血壓患者，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的1名醫(yī)生和3名護(hù)士進(jìn)行授課，醫(yī)生負(fù)責(zé)招募患者并在課程開(kāi)始時(shí)介紹課程的重要性，必要時(shí)為患者調(diào)整治療方案，教育護(hù)士則作為課程的主要實(shí)施者，依據(jù)課程教案進(jìn)行授課。共實(shí)施了3輪，每輪有5名患者參與，每輪系統(tǒng)授課4次，2次課程相隔1周，每次課程時(shí)間控制在2 h以內(nèi)。課程結(jié)束后，對(duì)參與的患者和醫(yī)護(hù)人員針對(duì)課程的修訂建議進(jìn)行訪談。歷時(shí)4周，完成了3輪12次的結(jié)構(gòu)化課程，15名患者全程參與，無(wú)中途退出。

圖2 《高血壓結(jié)構(gòu)化治療與教育課程》教學(xué)材料Figure 2 The teaching materials of Structured Treatment and Education Program for Hypertension

患者對(duì)教育內(nèi)容給予了高度肯定，特別是對(duì)面對(duì)面溝通和教育方式給予認(rèn)可，患者感覺(jué)得到了尊重和理解，愿意以課程中的新方式參與疾病自我管理，講課的內(nèi)容形象、直接，容易理解，內(nèi)容豐富、全面，糾正了很多誤區(qū)?；颊叻答伒闹饕獑?wèn)題是課程次數(shù)多、時(shí)間跨度較大，有工作的患者參與難度較大。參與授課的醫(yī)務(wù)人員反饋為：課程教案清晰，目標(biāo)明確，教育者易操作；教育形式多樣，能夠吸引患者加入；書面形式教學(xué)材料，便于基層開(kāi)展；醫(yī)護(hù)共同參與，有利于提高患者依從性。主要問(wèn)題是第1次課課前問(wèn)卷花費(fèi)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。課題組依據(jù)可行性研究的結(jié)果再次對(duì)課程進(jìn)行修訂，在總體內(nèi)容不變的同時(shí)將4次課程壓縮為3次，最終形成課程終稿，詳見(jiàn)表1。

4 討論

4.1 《高血壓結(jié)構(gòu)化治療與教育課程》的開(kāi)發(fā)意義 自我管理教育是慢性病有效治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，高血壓是我國(guó)基層最常見(jiàn)的慢性病，然而，有研究顯示，雖然我國(guó)針對(duì)高血壓患者的健康教育形式多樣，但尚未形成統(tǒng)一的健康教育管理模式[35-36]。本研究通過(guò)回顧文獻(xiàn)，確定并分析目標(biāo)人群，基于成人教育理論和健康教育理論，設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)了一套針對(duì)我國(guó)高血壓患者的教育工具包，其中包括評(píng)估問(wèn)卷，確保教育過(guò)程質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)化的教案，形象直觀的掛圖、飲食和鹽制品圖片，用于教學(xué)活動(dòng)組織的問(wèn)題卡片、分類卡片，便于患者自我管理的血壓日記本等系統(tǒng)化教學(xué)材料，課程教學(xué)目標(biāo)明確，內(nèi)容全面、簡(jiǎn)潔，教材直觀、形象，易于教育者掌握與授課，盡可能降低因教育者的知識(shí)層次不同而在授課過(guò)程中造成的偏差，使教育過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化，易推廣和復(fù)制，便于在基層開(kāi)展。高血壓是我國(guó)分級(jí)診療中基層醫(yī)療重點(diǎn)管理的慢性病，本課程的開(kāi)發(fā)為基層高血壓患者教育提供了實(shí)用的素材和工具。

4.2 《高血壓結(jié)構(gòu)化治療與教育課程》的開(kāi)發(fā)過(guò)程科學(xué)規(guī)范本課程的開(kāi)發(fā)遵循了課程開(kāi)發(fā)的ADDIE模型和NICE患者教育指南。前者是課程開(kāi)發(fā)的最常用的模型，結(jié)構(gòu)清晰，步驟明確，可操作性強(qiáng)，是本課程開(kāi)發(fā)的操作性工具。后者是本課程開(kāi)發(fā)的健康教育原則。NICE指出：結(jié)構(gòu)化教育項(xiàng)目應(yīng)基于循證并符合患者需求，有明確的總體目標(biāo)和學(xué)習(xí)目標(biāo)，幫助患者改善態(tài)度、信念、知識(shí)及技能，以便更好地協(xié)助患者管理疾??；具有一套基于理論指導(dǎo)及循證證據(jù)的結(jié)構(gòu)化課程，課程有相應(yīng)的教學(xué)材料，并以書面形式呈現(xiàn)[17]。本課程遵循國(guó)際結(jié)構(gòu)化教育標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照規(guī)范的課程開(kāi)發(fā)步驟，依據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、《中國(guó)高血壓防治指南2010》[27]和《中國(guó)高血壓患者教育指南》[9]設(shè)置課程各級(jí)目標(biāo)以及相應(yīng)的教學(xué)內(nèi)容，圍繞重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容精心設(shè)計(jì)。基于基層患者健康素養(yǎng)較低、健康意識(shí)不足的特點(diǎn)，將健康信念模式和賦能理論作為貫穿全課程的健康教育策略，旨在提高患者對(duì)疾病的重視程度和自我管理責(zé)任感，促進(jìn)患者行為改變?！陡哐獕航Y(jié)構(gòu)化治療與教育課程》目標(biāo)明確，注重階段性，與《中國(guó)高血壓患者教育指南》[9]推薦的分層目標(biāo)教育相一致。課程設(shè)置緊密圍繞培訓(xùn)目標(biāo)，整個(gè)構(gòu)建過(guò)程有恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)指導(dǎo)，也有科學(xué)的理論參考依據(jù)。進(jìn)一步通過(guò)專家會(huì)議法，修訂課程初稿。專家意見(jiàn)的分析過(guò)程由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行，之后再對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行討論，并結(jié)合統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)對(duì)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整。最后通過(guò)對(duì)15名原發(fā)性高血壓病患者進(jìn)行實(shí)際管理，收集患者及教育者反饋的意見(jiàn)與建議，再次修訂課程，保證了課程開(kāi)發(fā)的可靠性、科學(xué)性。

4.3 多形式的教學(xué)方式創(chuàng)新 傳統(tǒng)的健康教育教學(xué)形式多為說(shuō)教式教學(xué)，授課老師與學(xué)生之間、學(xué)生與學(xué)生之間缺少有效的互動(dòng)，教育效果欠佳。盡管近年來(lái)各種健康教育方法涌起，形式豐富多樣，如情景體驗(yàn)式[6]、授權(quán)教育模式[5]和同伴教育等形式的開(kāi)展均取得了一定的效果，但總體來(lái)說(shuō)這些模式過(guò)于單一，未能將各種教學(xué)方式有效結(jié)合。本課程依據(jù)成人教育模式，該模式認(rèn)為學(xué)習(xí)者應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)，其經(jīng)驗(yàn)是學(xué)習(xí)資源，學(xué)習(xí)以問(wèn)題為中心，學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)多出于自尊和自信的需要[37]?；诔扇藢W(xué)習(xí)的這些特點(diǎn)，本課程采用小組教育法，便于患者分享經(jīng)驗(yàn)、參與討論，豐富多樣的教學(xué)活動(dòng)，直觀形象的掛圖、卡片，使患者能夠更好地參與到課程中，輕松地學(xué)習(xí)。教育者則通過(guò)賦能的5個(gè)步驟，即發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、表達(dá)情感、設(shè)立目標(biāo)、實(shí)施計(jì)劃和評(píng)價(jià)并反思，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與自身高血壓控制目標(biāo)決策。這些形式是傳統(tǒng)患者教育少有的、融入了多種創(chuàng)新的教育方式和理念，是對(duì)國(guó)內(nèi)高血壓教育模式創(chuàng)新的有益探索，值得在臨床進(jìn)一步驗(yàn)證其可行性和有效性。

4.4 可行性分析 本研究結(jié)合文獻(xiàn)研究、臨床實(shí)踐、質(zhì)性訪談等方法，構(gòu)建了課程體系，針對(duì)課程內(nèi)容、授課方式等方面做了詳細(xì)的改進(jìn)與制定，具有較強(qiáng)的可操作性。授課方式上，多選擇在理論教學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合其他常見(jiàn)教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)。采用理論與實(shí)踐教學(xué)并行的形式，有利于提高患者學(xué)習(xí)的興趣，讓其主動(dòng)參與到自身的血壓管理中。多個(gè)國(guó)家和地區(qū)采用結(jié)構(gòu)化課程對(duì)高血壓患者進(jìn)行高血壓教育，效果明顯。如有研究證明，常規(guī)組收縮壓和舒張壓在18個(gè)月后幾乎保持不變，結(jié)構(gòu)化教育組的收縮壓和舒張壓有相關(guān)改進(jìn)[38]；3年后，結(jié)構(gòu)化教育組的收縮壓下降了10 mm Hg，舒張壓下降了9 mm Hg（并未增加降壓藥的使用）；另有多中心的研究顯示，平均接受高血壓結(jié)構(gòu)化教育22周后，患者的平均收縮壓下降了10 mm Hg，舒張壓下降了5 mm Hg，體質(zhì)量下降了2 kg[39]。而本研究組在對(duì)15名患者實(shí)施結(jié)構(gòu)化教育后，訪談患者表示受益頗多，增加了自我管理的信心。可見(jiàn)高血壓結(jié)構(gòu)化教育值得進(jìn)一步探索。

5 結(jié)論

本課程的開(kāi)發(fā)基于教育學(xué)原理，以指南和文獻(xiàn)為循證證據(jù)，遵循國(guó)際結(jié)構(gòu)化課程的開(kāi)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，課程目標(biāo)明確，內(nèi)容全面、簡(jiǎn)潔，教材系統(tǒng)、直觀形象，實(shí)施過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化，是對(duì)國(guó)內(nèi)高血壓教育模式創(chuàng)新的有益探索，值得臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：李琳、安艷玲進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；李琳、江華、李明子進(jìn)行文章的可行性分析；李琳、劉珂珂、李軍進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集和整理；李琳撰寫論文；李琳、李明子進(jìn)行論文的修訂；李明子負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。