李鵬，方躍偉*，陳菊飛，仝振東，吳靜雅

研究顯示，中國(guó)每年死于糖尿病的患者近130萬(wàn)，平均每年新增病例8.6萬(wàn)，糖尿病防治形勢(shì)不容樂(lè)觀，給國(guó)家、家庭和個(gè)人造成沉重負(fù)擔(dān)[1-2]。糖尿病目前無(wú)法治愈，只有控制血糖才能預(yù)防多種并發(fā)癥的發(fā)生。飲食療法是2型糖尿病最重要、最基本的治療手段，良好的飲食依從性對(duì)于改善糖尿病患者血糖代謝有著重要作用[3]。但目前的糖尿病膳食治療有理論沒(méi)技術(shù)，患者很難正確理解和執(zhí)行飲食治療措施[4]。本研究把課題組自行研究的健康餐盤(pán)[5]用于社區(qū)糖尿病管理，觀察其對(duì)社區(qū)糖尿病患者的血糖控制效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年5月—2019年5月，采用立意抽樣的方法[6]，選擇舟山市新城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)的6個(gè)工作管理水平相似的服務(wù)站（綠島、田螺峙、吳榭、金雞山、星島、桃灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站），選取在冊(cè)管理1年以上的社區(qū)糖尿病患者117例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病程1～10年，年齡50～70歲，無(wú)并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：生活不能自理者，有重大基礎(chǔ)疾病者，伴有精神疾病者。采用抽簽的方法，將患者分成試驗(yàn)組（59例）和對(duì)照組（58例）。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷收集患者性別、年齡、職業(yè)、文化程度、運(yùn)動(dòng)情況、規(guī)律用藥情況，其中運(yùn)動(dòng)情況和規(guī)律服藥情況通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)獲取。運(yùn)動(dòng)定義為單次主動(dòng)性身體活動(dòng)不少于40 min，相當(dāng)于年輕女性快走6 000步的運(yùn)動(dòng)量。每周運(yùn)動(dòng)4 d及以上為經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，1～3 d為偶爾運(yùn)動(dòng)，1 d以下為不運(yùn)動(dòng)。

1.2.2 干預(yù)方法 由課題負(fù)責(zé)人對(duì)兩組患者進(jìn)行糖尿病膳食健康教育培訓(xùn)，告知患者一日膳食總熱量和一日三餐的食物合理分配查表方法，設(shè)計(jì)膳食菜譜，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)膳食指導(dǎo)，包括糖尿病患者適宜吃的食物、科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)搭配、食物的生糖指數(shù)和糖負(fù)荷等。其中試驗(yàn)組用健康餐盤(pán)[5]（見(jiàn)圖1）作為食物的計(jì)量工具，其凹槽與餐盤(pán)為一體成形結(jié)構(gòu)，每個(gè)凹槽刻上盛放適宜食物的名稱和食物交換份數(shù)，便于靈活估量組合各種食物，患者根據(jù)查表[7]獲得的每日食物交換份數(shù)和一日三餐的食譜，就餐時(shí)選取合適的凹槽盛放相應(yīng)的食物（與凹槽口持平）即可進(jìn)行平衡膳食。對(duì)照組不發(fā)放健康餐盤(pán)，食物的計(jì)量則采用稱重法。培訓(xùn)3個(gè)月后，課題負(fù)責(zé)人對(duì)兩組進(jìn)行回訪，了解其膳食情況，對(duì)有問(wèn)題的方面再進(jìn)行指導(dǎo)。社區(qū)醫(yī)生則在課題實(shí)施的期間，隨時(shí)對(duì)兩組患者進(jìn)行膳食治療評(píng)估和指導(dǎo)。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

本研究首次將國(guó)家發(fā)明專利產(chǎn)品——健康餐盤(pán)應(yīng)用于社區(qū)糖尿病患者的膳食治療，并采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究方法，可有效控制相關(guān)混雜因素對(duì)研究結(jié)果的影響，使得本研究結(jié)果較為可靠，結(jié)果顯示，健康餐盤(pán)聯(lián)合膳食教育可有效控制社區(qū)2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白水平，在血糖難以控制的患者中效果更為明顯。

1.2.3 體格檢查 干預(yù)前及干預(yù)1年后分別對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，包括身高、體質(zhì)量、血壓（BP）、腰圍（WC），計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。測(cè)量身高時(shí)要求脫鞋，體質(zhì)量扣除衣著重量，計(jì)量單位為千克（kg），保留1位小數(shù)；BMI≥24.0 kg/m2為超重，BMI在18.5～23.9 kg/m2為正常。運(yùn)用電子血壓計(jì)測(cè)量BP，測(cè)量2次，若兩次相差5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上，則測(cè)量第3次，取平均值[3]；收縮壓≥140 mm Hg、舒張壓≥90 mm Hg為BP高，90 mm Hg＜收縮壓＜140 mm Hg、60 mm Hg＜舒張壓＜90 mm Hg為BP正常。測(cè)量WC時(shí)，用軟皮尺在患者腰部肋下緣與髂骨上緣中點(diǎn)處水平測(cè)量，計(jì)量單位為厘米（cm），保留整數(shù)。

1.2.4 生化指標(biāo)檢測(cè) 干預(yù)前及干預(yù)1年后分別對(duì)患者進(jìn)行生化指標(biāo)檢測(cè)。檢測(cè)前要求患者隔夜禁食和禁服降糖藥物12 h，次日早晨空腹抽取靜脈血[8]，用來(lái)檢測(cè)空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），檢測(cè)由舟山市新城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)。

1.2.5 HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2012年《浙江省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）》要求，HbA1c＜7.0%為血糖達(dá)標(biāo)。干預(yù)前，試驗(yàn)組血糖未達(dá)標(biāo)者有22例，對(duì)照組血糖未達(dá)標(biāo)者有20例。

1.2.6 觀察指標(biāo) 比較并分析兩組患者一般資料、干預(yù)前后體格檢查指標(biāo)和生化指標(biāo)，兩組干預(yù)前血糖未達(dá)標(biāo)者干預(yù)前后體格檢查指標(biāo)和生化指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、職業(yè)、文化程度、運(yùn)動(dòng)情況、規(guī)律用藥情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 兩組干預(yù)前后體格檢查指標(biāo)和生化指標(biāo)比較 干預(yù)前、干預(yù)1年后，兩組BMI、BP、WC、FPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照 組 干 預(yù) 1年 后 BMI、BP、WC、FPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C與本組干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組干預(yù)1年后BMI、BP、WC、FPG、TC、TG、LDL-C、HDL-C與本組干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組干預(yù)1年后HbA1c低于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 兩組干預(yù)前血糖未達(dá)標(biāo)者干預(yù)前后體格檢查指標(biāo)和生化指標(biāo)比較 干預(yù)前、干預(yù)1年后，兩組干預(yù)前血糖未達(dá)標(biāo)者BMI、BP、WC、FPG、TC、TG、LDL-C比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)前、干預(yù)1年后，試驗(yàn)組干預(yù)前血糖未達(dá)標(biāo)者HbA1c、HDL-C低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組、試驗(yàn)組干預(yù)前血糖未達(dá)標(biāo)者干預(yù)1年后HbA1c低于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

3 討論

近年來(lái)，國(guó)家積極推動(dòng)基本公共衛(wèi)生均等化服務(wù)，希望通過(guò)對(duì)社區(qū)糖尿病患者的管理達(dá)到良好的慢性病防控效果。糖尿病的治療方法主要包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、健康教育以及自我監(jiān)測(cè)等內(nèi)容，飲食療法是糖尿病的基礎(chǔ)療法，合理的飲食可影響血液中的很多指標(biāo)，有利于預(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明，飲食干預(yù)和綜合性的生活方式干預(yù)均有助于改善2型糖尿病患者的相關(guān)指標(biāo)[9-10]。目前的社區(qū)糖尿病膳食教育主要采用的是傳統(tǒng)膳食熱量計(jì)算方法和食物生重稱重法[11]，由于該方法計(jì)算和計(jì)量操作復(fù)雜難記，導(dǎo)致膳食治療一直是糖尿病綜合治療中的瓶頸[12]。食物交換份的快速估算與手測(cè)量法提高了計(jì)算和計(jì)量的可操作性，但因局限于語(yǔ)言的指導(dǎo)，受年齡、記憶力、目測(cè)能力等主觀因素的影響較大，干預(yù)效果不夠理想[3]。在食物交換份的快速估算與手測(cè)量法的基礎(chǔ)上，本課題組又發(fā)明了“健康餐盤(pán)”國(guó)家專利產(chǎn)品[5]。為評(píng)估健康餐盤(pán)膳食治療的效果，本課題組進(jìn)行了社區(qū)應(yīng)用研究。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組一般資料比較Table 1 Comparison of the basic data between the experimental and control groups

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組干預(yù)前后體格檢查指標(biāo)和生化指標(biāo)比較Table 2 Comparison of anthropometric and biochemical indices between the two groups before and after intervention

本研究結(jié)果顯示，兩組性別、年齡、職業(yè)、文化程度、運(yùn)動(dòng)情況、規(guī)律用藥情況無(wú)差異；干預(yù)前，兩組BMI、BP、WC、FPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C無(wú)差異；表明分組效果較好，兩組具有可比性。試驗(yàn)組干預(yù)1年后HbA1c低于本組干預(yù)前；而對(duì)照組干預(yù)1年后HbA1c與本組干預(yù)前無(wú)差異，推測(cè)可能是健康餐盤(pán)的日常使用能夠使糖尿病患者較好地控制主食，從而使患者的血糖水平更加穩(wěn)定。此外，為了更好地探討健康餐盤(pán)對(duì)干預(yù)前血糖控制差的患者的應(yīng)用效果，本研究將干預(yù)前血糖未達(dá)標(biāo)的患者單獨(dú)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，干預(yù)前、干預(yù)1年后，試驗(yàn)組干預(yù)前血糖未達(dá)標(biāo)者HbA1c低于對(duì)照組；對(duì)照組、試驗(yàn)組干預(yù)前血糖未達(dá)標(biāo)者干預(yù)1年后HbA1c低于本組干預(yù)前；提示健康餐盤(pán)干預(yù)的血糖控制效果更為明顯。

由于生化指標(biāo)受季節(jié)變化影響明顯，夏天好于冬天[13]，所以本研究干預(yù)時(shí)間設(shè)定為1年，干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)測(cè)量和測(cè)定的季節(jié)相同，避免了季節(jié)因素對(duì)研究結(jié)果的影響。HbA1c是糖與血紅蛋白結(jié)合的產(chǎn)物，主要反映2個(gè)月內(nèi)血糖的變化情況，是反映較長(zhǎng)一段時(shí)間血糖控制好壞的良好指標(biāo)[14]，所以該指標(biāo)可以更好地反應(yīng)糖尿病患者的血糖控制效果。研究顯示，低碳水化合物飲食（LCD）在2型糖尿病的血糖控制方面有較好的效果[15]，本健康餐盤(pán)在患者根據(jù)查表獲得的總食物交換份數(shù)和一日三餐食譜基礎(chǔ)上，其凹槽能夠較好地限制主食的攝入量。

目前，尚未見(jiàn)有關(guān)健康餐盤(pán)用于社區(qū)糖尿病的文獻(xiàn)報(bào)道，本研究結(jié)果與其他類似研究結(jié)果略有不同。丁以標(biāo)等[8]在上海市某社區(qū)開(kāi)展2型糖尿病患者社區(qū)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，措施包括健康教育、提供針對(duì)性的飲食指導(dǎo)、過(guò)程管理及提供控油壺、控鹽勺等相應(yīng)器具，干預(yù)6個(gè)月后干預(yù)組比對(duì)照組的FPG、餐后2 h血糖、TC、HbA1c明顯下降，HDL-C明顯增高，患者糖尿病營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率顯著提升。吳延莉等[9]通過(guò)飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)，措施包括集中培訓(xùn)、小組活動(dòng)、面對(duì)面隨訪以及果蔬機(jī)、計(jì)步器、血壓計(jì)、血糖儀、宣傳手冊(cè)發(fā)放，干預(yù)3個(gè)月后，糖尿病患者FPG、HbA1c、體脂率及收縮壓水平均低于干預(yù)前，而TC、TG、HDL-C和LDL-C等生化指標(biāo)干預(yù)前后均無(wú)差異。生化指標(biāo)受多種因素影響，干預(yù)措施不同、季節(jié)因素、個(gè)體差異、樣本量均可能影響研究結(jié)果。

圖1 糖尿病患者健康餐盤(pán)示意圖Figure 1 Schematic diagram of healthy eating plate for diabetic patients

表3 兩組干預(yù)前血糖未達(dá)標(biāo)者干預(yù)前后體格檢查指標(biāo)和生化指標(biāo)比較Table 3 Anthropometric and biochemical indices in those failing to reach glycemic targets in two groups before and after intervention

本研究也有一定的局限性：（1）本研究的樣本量有限，特別是血糖控制不佳的患者納入較少，使得研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)效能不高；（2）納入的研究對(duì)象文化程度不高，患者使用健康餐盤(pán)的依從性無(wú)法保證，也缺乏評(píng)價(jià)患者使用健康餐盤(pán)依從性的指標(biāo)。（3）由于本項(xiàng)目獲取的研究對(duì)象在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站得到了較好的管理，基線獲得的糖尿病患者血糖控制得比較好，以至于總體的干預(yù)效果不太明顯。經(jīng)過(guò)對(duì)其中血糖控制較差的糖尿病患者進(jìn)行分組比較，能夠發(fā)現(xiàn)健康餐盤(pán)的降糖效果較好。

綜上所述，健康餐盤(pán)及其附帶的熱量、食譜查表法較好地解決了糖尿病膳食治療有理論沒(méi)技術(shù)的問(wèn)題，健康餐盤(pán)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)教育可有效控制社區(qū)糖尿病患者的血糖水平，值得在社區(qū)推廣應(yīng)用。

作者貢獻(xiàn)：方躍偉進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；李鵬、方躍偉進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)整理、結(jié)果的分析與解釋，撰寫(xiě)論文；方躍偉、陳菊飛、吳靜雅進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；李鵬進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、論文的修訂、英文的修訂；方躍偉、仝振東負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；方躍偉對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本研究無(wú)利益沖突。