熊艷，許傳文，黃杰，徐艷梅

IgA腎病是目前我國(guó)最常見的原發(fā)性腎小球疾病，又被稱為Berger病，分為原發(fā)性IgA腎病和繼發(fā)性IgA腎病，前者主要由腎臟疾病引起，后者由紫癜性腎炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎等疾病引起[1]。IgA腎病缺乏明確的發(fā)病機(jī)制，導(dǎo)致其在臨床中的特異性治療較少，且IgA腎病臨床和病理表現(xiàn)具有多樣性，導(dǎo)致其治療及患者預(yù)后也有所不同，這使臨床對(duì)于IgA腎病的治療缺乏共識(shí)[2]。糖皮質(zhì)激素在治療IgA腎病上確有抗炎、抗病毒和免疫抑制等療效，但由于其用藥隨意性大、適應(yīng)證廣，常導(dǎo)致療程、劑量和給藥途徑上的選擇不當(dāng)，進(jìn)而導(dǎo)致患者的治療效果不佳或不良反應(yīng)明顯等[3]。布累迪寧是一種新型免疫抑制劑，早前被用于抑制腎移植手術(shù)后的排異反應(yīng)，由于其對(duì)人體的腎臟功能損傷較小，現(xiàn)被用于治療IgA腎病[4]。但目前臨床關(guān)于布累迪寧聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療IgA腎病的研究相對(duì)較少，因此本研究采用布累迪寧聯(lián)合中等劑量糖皮質(zhì)激素治療IgA腎病，并探究其治療效果，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年4月—2017年4月武漢市第四醫(yī)院IgA腎病患者45例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合IgA腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和控制至目標(biāo)血壓的治療后尿蛋白＞0.5 g，且腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＞50 ml/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；繼發(fā)性腎炎者；嚴(yán)重心肺功能障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為布累迪寧組、中等劑量糖皮質(zhì)激素組和布累迪寧聯(lián)合中等劑量糖皮質(zhì)激素組，各15例。布累迪寧組中男8例、女7例，平均年齡（45.8±5.6）歲；中等劑量糖皮質(zhì)激素組中男9例、女6例，平均年齡（46.4±4.8）歲；布累迪寧聯(lián)合中等劑量糖皮質(zhì)激素組中男7例、女8例，平均年齡（45.2±4.4）歲。三組性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義（χ2=0.536，P=0.765；F=0.220，P=0.804）。所有患者及家屬對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 對(duì)所有患者給予低脂低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，同時(shí)進(jìn)行降壓、調(diào)脂、抗凝等常規(guī)藥物治療。布累迪寧組患者使用布累迪寧片（50 mg/片，日本旭化成株式會(huì)社生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20140244）進(jìn)行治療，150 mg/次，1次/d。中等劑量糖皮質(zhì)激素組患者使用口服醋酸潑尼松片（5 mg/片，浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H33021207）進(jìn)行治療，40 mg·kg-1·d-1。布累迪寧聯(lián)合中等劑量糖皮質(zhì)激素組在口服醋酸潑尼松片治療的基礎(chǔ)上加用布累迪寧片，劑量及用法和布累迪寧組相同。三組患者的治療時(shí)間均為6個(gè)月。

1.2.2 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效分為完全緩解、部分緩解和未緩解。完全緩解：患者尿蛋白/肌酐（UPCR）＜300 mg/g或者24 h尿蛋白定量＜0.3 g，血清清蛋白＞35 g/L，腎功能正常。部分緩解：（1）患者UPCR為300～3 500 mg/g；（2）患者24 h尿蛋白定量為0.3～3.5 g；（3）患者24 h尿蛋白定量比基線水平下降50%，同時(shí)血肌酐較基線水平上升＜20%。滿足以上3條中的任何1條即為部分緩解。未緩解：患者UPCR＞3 500 mg/g或24 h尿蛋白定量＞3.5 g，排除其他誘導(dǎo)因素，患者在繼續(xù)治療2周后無(wú)明顯恢復(fù)。計(jì)算總有效率，總有效率=（完全緩解患者例數(shù)+部分緩解患者例數(shù)）/患者總例數(shù)×100%。

1.2.3 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清肌酐、尿微量白蛋白、尿素氮水平 分別抽取患者治療前和治療后的清晨空腹靜脈血5 ml于抗凝管中，2 500 r/min離心10 min（離心半徑15 cm），提取血漿，放入潔凈的EP試管中，在-20 ℃環(huán)境中保存，待用。采用50 mmol/L碳酸鹽包被緩沖液將抗原溶解（濃度為10～20 μg/ml），置于96孔酶標(biāo)板中，100 μl/孔，4 ℃過(guò)夜。第2天舍棄碳酸鹽包被緩沖液，采用PBST洗滌3次，每孔中加入150 μl 1%的牛血清白蛋白（BSA），在37 ℃環(huán)境中封閉1 h。之后采用PBST洗滌3次，在每孔中加入100 μl不同倍比稀釋度的血清，加入對(duì)照樣品，37 ℃孵育2 h。采用PBST洗滌5次，加入100 μl稀釋后的辣根過(guò)氧化物酶（HRP）標(biāo)記的二抗，37 ℃孵育1 h。采用PBST洗滌5次，使用顯色劑顯色20 min，在酶標(biāo)儀上讀取波長(zhǎng)405 nm處的吸光度，即血清肌酐、尿微量白蛋白、尿素氮水平。

1.2.4 終點(diǎn)法檢測(cè)24 h尿蛋白定量 分別收集三組患者治療前和治療后的24 h尿液于干凈的容器中，記錄尿量，混勻后取5 ml作為檢測(cè)樣本并送往實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)。采用終點(diǎn)法檢測(cè)24 h尿蛋白定量，嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.2.5 免疫透射比濁法檢測(cè)IgA、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）-β1水平 取3個(gè)試管，分別標(biāo)記為空白管、標(biāo)準(zhǔn)管以及測(cè)定管?？瞻坠苤屑尤?5 μl 0.9%氯化鈉溶液和350 μl Tris緩沖液，標(biāo)準(zhǔn)管中加入15 μl C反應(yīng)蛋白（CRP）定標(biāo)液和350 μl Tris緩沖液，測(cè)定管中加入15 μl待測(cè)標(biāo)本和350 μl Tris緩沖液。3個(gè)試管搖晃混勻后在37 ℃的環(huán)境中保存5 min，在波長(zhǎng)340～700 nm處讀各管吸光度；之后在3個(gè)試管中分別加入羊抗人CRP抗血清，搖晃混勻后在37 ℃的環(huán)境中保存5 min，在波長(zhǎng)340～700 nm處讀各管吸光度；計(jì)算IgA、TGF-β1水平。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)情況 統(tǒng)計(jì)三組患者治療后不良反應(yīng)（感染、腹瀉、肝損傷等）發(fā)生情況，并計(jì)算其不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較 布累迪寧組完全緩解4例，部分緩解3例，未緩解8例，總有效率為46.7%（7/15）；中等劑量糖皮質(zhì)激素組完全緩解3例，部分緩解3例，未緩解9例，總有效率為40.0%（6/15）；布累迪寧聯(lián)合中等劑量糖皮質(zhì)激素組完全緩解8例，部分緩解6例，未緩解1例，總有效率為93.3%（14/15）。三組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.556，P=0.005）；布累迪寧聯(lián)合中等劑量糖皮質(zhì)激素組總有效率高于布累迪寧組、中等劑量糖皮質(zhì)激素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.714、7.350，P=0.017、0.007）。

2.2 三組治療前后腎功能指標(biāo)比較 三組治療前血清肌酐、尿微量白蛋白、尿素氮水平及24 h尿蛋白定量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組治療后血清肌酐、尿微量白蛋白、尿素氮水平及24 h尿蛋白定量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。布累迪寧聯(lián)合中等劑量糖皮質(zhì)激素組治療后血清肌酐、尿素氮水平及24 h尿蛋白定量低于布累迪寧組、中等劑量糖皮質(zhì)激素組，尿微量白蛋白水平高于布累迪寧組、中等劑量糖皮質(zhì)激素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組治療后血清肌酐水平、24 h尿蛋白定量低于本組治療前，尿微量白蛋白水平高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；布累迪寧組、布累迪寧聯(lián)合中等劑量糖皮質(zhì)激素組治療后尿素氮水平低于本組治療前，中等劑量糖皮質(zhì)激素組治療后尿素氮水平高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 三組治療前后IgA、TGF-β1水平比較 三組治療前IgA、TGF-β1水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組治療后IgA、TGF-β1水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。布累迪寧聯(lián)合中等劑量糖皮質(zhì)激素組治療后IgA、TGF-β1水平低于布累迪寧組、中等劑量糖皮質(zhì)激素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組治療后IgA、TGF-β1水平低于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表1 三組治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s，n=15）Table 1 Comparison of indicators of renal function before and after treatment in the three groups

注：與布累迪寧組比較，aP＜0.05；與中等劑量糖皮質(zhì)激素組比較，bP＜0.05；與本組治療前比較，cP＜0.05

組別 血清肌酐（μ m m o l/L） 尿微量白蛋白（g/L） 尿素氮（m m o l/L） 2 4 h尿蛋白定量（g）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后布累迪寧組 5 8.6 8±9.5 7 4 6.1 0±9.0 6 c 8.3 1±1.5 6 1 1.4 4±1.5 1 c 8.9 0±2.5 1 8.6 8±1.1 4 c 1.5 3±0.2 0 1.1 7±0.1 8 c中等劑量糖皮質(zhì)激素組 5 6.1 4±8.1 3 4 5.5 3±3.5 9 c 9.1 1±0.9 6 1 0.9 9±0.8 8 c 8.2 9±1.7 3 1 1.3 2±1.8 0 c 1.5 9±0.1 5 1.3 9±0.2 4 c布累迪寧聯(lián)合中等劑量糖皮質(zhì)激素組 6 2.3 1±8.8 5 3 3.4 8±5.0 4 abc 8.7 5±0.8 7 1 3.6 9±2.0 5 abc 9.2 4±1.9 6 8.3 5±1.4 7 abc 1.5 9±0.2 3 1.0 9±0.1 4 abc F值 1.8 3 6 1 8.9 9 4 1.7 6 9 1 2.9 3 9 0.8 0 4 1 7.7 4 1 0.4 7 3 9.5 5 8 P值 0.1 7 2 0.0 0 1 0.1 8 3 ＜0.0 0 1 0.4 5 4 ＜0.0 0 1 0.6 2 6 ＜0.0 0 1

2.4 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 布累迪寧組1例患者發(fā)生感染，1例患者發(fā)生腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.3%（2/15）；中等劑量糖皮質(zhì)激素組1例患者發(fā)生感染，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%（1/15）；布累迪寧聯(lián)合中等劑量糖皮質(zhì)激素組1例患者發(fā)生感染，1例患者發(fā)生腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.3%（2/15）。三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.450，P=0.799）。

3 討論

IgA腎病病變類型較多，如毛細(xì)血管內(nèi)增生、硬化以及新月體、系膜增生性病變等，其一般臨床表現(xiàn)為持續(xù)反復(fù)的發(fā)作性肉眼下血尿或鏡下血尿、不同程度的蛋白尿，也可能會(huì)出現(xiàn)高血壓。有較多研究表示，IgA腎病導(dǎo)致終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)較高[6]。目前對(duì)于IgA腎病的發(fā)病因素尚不完全明確，但大多數(shù)研究表明IgA腎病發(fā)病的因素可能與遺傳因素及環(huán)境有關(guān)[7]。IgA腎病臨床和病理表現(xiàn)多種多樣，盡管已有許多關(guān)于IgA腎病治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，但研究結(jié)果多有差異和矛盾[7]。目前研究認(rèn)為糖皮質(zhì)激素仍然是中重度持續(xù)性蛋白尿及輕度腎功能異常最主要的治療方法之一，對(duì)于腎功能的保護(hù)有重要作用[8]。因此本文使用布累迪寧聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對(duì)IgA腎病進(jìn)行治療，旨在探究其治療IgA腎病的效果。

本研究結(jié)果顯示，布累迪寧聯(lián)合中等劑量糖皮質(zhì)激素組總有效率高于布累迪寧組、中等劑量糖皮質(zhì)激素組，說(shuō)明布累迪寧聯(lián)合中等劑量糖皮質(zhì)激素能夠提高患者治療有效率?？赡苁且?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素是治療IgA腎病的免疫抑制藥，具有抗炎、抗過(guò)敏以及免疫抑制的作用，可以延遲IgA腎病患者腎功能惡化，且能降低尿蛋白水平，同時(shí)可以改善患者預(yù)后[9-10]。目前能夠影響IgA腎病患者預(yù)后的因素主要包括蛋白尿、收縮壓、血肌酐、腎小球硬化、腎血管透明變性、腎間質(zhì)纖維化以及新月體等[11]。目前對(duì)于IgA腎病的治療方案有很多種，有研究表明糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺能夠延緩腎功能進(jìn)展，減少蛋白尿，但是有較多的不良反應(yīng)，因此臨床中并未廣泛應(yīng)用[12]。布累迪寧是一種咪唑類核苷類的免疫抑制劑，常用于腎移植手術(shù)后的排異反應(yīng)以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等的治療[13]。近年來(lái)其常用于治療兒童腎病綜合征，可以有效減少蛋白尿和血尿，同時(shí)改善腎組織損害，與其他免疫抑制劑相比不良反應(yīng)小，在減少蛋白尿和改善腎臟病理活動(dòng)指數(shù)以及慢性化指數(shù)方面有更好的療效[14-15]。本研究結(jié)果顯示，布累迪寧聯(lián)合中等劑量糖皮質(zhì)激素組治療后血清肌酐、尿素氮水平及24 h尿蛋白定量低于布累迪寧組、中等劑量糖皮質(zhì)激素組，提示布累迪寧聯(lián)合中等劑量糖皮質(zhì)激素能夠改善患者腎功能，與李婭等[16]研究結(jié)果一致，說(shuō)明布累迪寧聯(lián)合中等劑量糖皮質(zhì)激素能夠起到與沷尼松聯(lián)合環(huán)磷酰胺相同的治療效果。

表2 三組治療前后IgA、TGF-β1水平比較（±s，n=15）Table 2 Comparison of IgA and TGF-β1 levels before and after treatment in the three groups

表2 三組治療前后IgA、TGF-β1水平比較（±s，n=15）Table 2 Comparison of IgA and TGF-β1 levels before and after treatment in the three groups

注：與布累迪寧組比較，aP＜0.05；與中等劑量糖皮質(zhì)激素組比較，bP＜0.05；與本組治療前比較，cP＜0.05；TGF=轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子

組別 IgA（g/L） TGF-β1（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后布累迪寧組 3.17±0.09 1.22±0.24c 24.15±4.53 13.75±3.36c中等劑量糖皮質(zhì)激素組 3.19±0.28 0.70±0.17c 22.25±6.03 12.82±2.47cimages/BZ_43_838_2686_859_2716.png布累迪寧聯(lián)合中等劑量糖皮質(zhì)激素組 3.21±0.29 0.47±0.17abc 25.46±4.66 10.03±1.22abc F值 0.098 59.506 1.489 8.972 P值 0.907 ＜0.001 0.237 0.001

IgA腎病患者腎組織中常伴有IgA的沉積，主要是由于IgA中的多聚體低糖基化與相關(guān)抗體在腎臟中形成免疫復(fù)合物并沉積，從而引起腎小球損害[17-18]。研究表明TGF-β1有使腎組織細(xì)胞增生的作用，同時(shí)對(duì)腎單位也有一定的損害作用；由于腎小管間質(zhì)損傷的IgA腎病患者TGF-β1水平顯著增高，臨床上常用TGF-β1來(lái)評(píng)估IgA腎病患者腎小管間質(zhì)損傷和病變[19-20]。本研究結(jié)果顯示，布累迪寧聯(lián)合中等劑量糖皮質(zhì)激素組治療后IgA、TGF-β1水平低于布累迪寧組、中等劑量糖皮質(zhì)激素組，說(shuō)明布累迪寧聯(lián)合中等劑量糖皮質(zhì)激素能夠降低IgA、TGF-β1水平，改善患者的腎小管間質(zhì)病變。本研究結(jié)果顯示，三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)差異，說(shuō)明布累迪寧聯(lián)合中等劑量糖皮質(zhì)激素治療IgA腎病的較為安全。

綜上所述，布累迪寧聯(lián)合中等劑量糖皮質(zhì)激素治療IgA腎病的效果顯著，能改善患者腎功能，降低IgA、TGF-β1水平，安全性較高，為IgA腎病的治療提供新的治療思路。由于本研究樣本量偏小，尚需要大樣本的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。

作者貢獻(xiàn)：徐艷梅提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，對(duì)文章進(jìn)行審校；熊艷、黃杰負(fù)責(zé)實(shí)施試驗(yàn)及采集、清洗、分析數(shù)據(jù)；熊艷、許傳文、黃杰、徐艷梅負(fù)責(zé)論文起草；熊艷負(fù)責(zé)最終版本修訂，對(duì)文章負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。