劉汝茜，王婷婷，韓敬哲，張敬，郗紅艷，閆海燕

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）指與腦卒中相關(guān)的以抑郁為特征的心境障礙，主要臨床表現(xiàn)為情緒低落、興趣下降及睡眠障礙。PSD 可導(dǎo)致患者治療依從性下降，在一定程度上影響患者認(rèn)知功能及康復(fù)［1-2］。腦卒中包括出血性卒中和缺血性卒中，其病灶主要累及額葉-皮質(zhì)下（FSC）環(huán)路或邊緣系統(tǒng)-皮質(zhì)-紋狀體-蒼白球-丘腦（LCSPT）神經(jīng)環(huán)路，導(dǎo)致5-羥色胺、去甲腎上腺素（NE）等神經(jīng)遞質(zhì)水平降低，進而易誘發(fā)PSD［3］。多項研究表明，缺血性卒中患者病灶部位、病灶數(shù)目、梗死面積與PSD 具有一定相關(guān)性［4-5］，但血腫特點與出血性卒中患者PSD 的關(guān)系尚未完全明確。本研究旨在探討血腫特點與腦出血患者PSD 的關(guān)系，以期為PSD 早期預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 PSD 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3 版（CCMD-3）》［6］中的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）17 項版本診斷卒中患者PSD 發(fā)生情況，以HAMD 評分＜7 分為正常、7～17 分為輕度抑郁、18～24分為中度抑郁、＞24 分為重度抑郁。

1.2 一般資料 選取2016 年1 月—2017 年6 月哈勵遜國際和平醫(yī)院收治的腦出血患者166 例，均經(jīng)顱腦CT 檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)病且出血量為5～60 ml；（2）格拉斯哥昏迷評分量表（GCS）評分＞6分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦室出血者；（2）由腦梗死、腦動脈瘤、腦動靜脈畸形（AVM）等導(dǎo)致腦出血者；（3）出血量大且需外科介入治療者；（4）發(fā)病前伴有抑郁、認(rèn)知障礙等精神疾病及有精神病家族史者；（5）合并惡性腫瘤、傳染性疾病者；（6）預(yù)期生存時間＜1年者；（7）死亡或卒中復(fù)發(fā)者；（8）無法明確血腫部位者。所有患者隨訪1.0～1.5 年，剔除20 例（包括卒中復(fù)發(fā)12 例，死亡5 例，失訪3 例）。根據(jù)PSD 發(fā)生情況將146 例患者分為PSD 組（n=66）和非PSD 組（n=80）。本研究經(jīng)哈勵遜國際和平醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者臨床特征，包括性別、年齡、出血量、吸煙史、合并癥（包括高血壓、血脂異常、糖尿?。?、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分及血腫部位（包括額葉、頂葉、顳葉、枕葉、基底核區(qū)、腦干及小腦），其中出血量及血腫部位由經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師和神經(jīng)科醫(yī)師共同評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；腦出血患者PSD 影響因素采用單因素及多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征比較 本組患者PSD 發(fā)生率為45.2%（66/146），其中輕度抑郁者占57.6%（38/66），中重度抑郁者占42.4%（28/66）。PSD 組患者出血量大于非PSD 組，NIHSS 評分高于非PSD 組，左側(cè)額葉血腫、左側(cè)顳葉血腫、左側(cè)基底核區(qū)血腫發(fā)生率高于非PSD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者男性比例、年齡、有吸煙史者所占比例及高血壓、血脂異常、糖尿病、右側(cè)額葉血腫、雙側(cè)頂葉血腫、右側(cè)顳葉血腫、雙側(cè)枕葉血腫、右側(cè)基底核區(qū)血腫、腦干血腫、小腦血腫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 腦出血患者PSD 影響因素 將臨床特征作為自變量，PSD 作為因變量（變量賦值見表2）進行單因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，出血量、NIHSS 評分、額葉血腫及顳葉血腫是腦出血患者PSD 的影響因素（P＜0.05，見表3）；進一步行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，出血量、額葉血腫及顳葉血腫是腦出血患者PSD 的獨立影響因素（P＜0.05，見表4）。

表1 兩組患者臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical features between the two groups

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 腦出血患者PSD 影響因素的單因素Logistic 回歸分析Table 3 Univariate Logistic regression analysis on influencing factors of PSD in patients with cerebral hemorrhage

表4 腦出血患者PSD 影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of PSD in patients with cerebral hemorrhage

3 討論

目前PSD 尚無明確的概念及統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通常將其定義為卒中后出現(xiàn)情緒低落、睡眠障礙等一系列表現(xiàn)的臨床綜合征，是卒中患者最常見的情緒障礙及心理障礙［7］。PSD 的發(fā)生機制可能與遺傳因素、胺類遞質(zhì)受損、特定神經(jīng)解剖部位受損、社會心理、受教育程度等有關(guān)［8］。研究表明，PSD 發(fā)生率為30%～35%，且卒中后3～4 個月其發(fā)生率較高［4］。PSD 可增加卒中患者病死率、致殘率及卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［9-10］。因此，早期識別PSD 并給予干預(yù)措施對減少卒中復(fù)發(fā)、改善患者預(yù)后至關(guān)重要。據(jù)統(tǒng)計，我國腦出血年發(fā)病率為50.6/10 萬～80.7/10 萬，其中腦出血占腦卒中患病人數(shù)的30%，而原發(fā)性腦出血患者病死率及致殘率均高于腦梗死，且治療方法較單一［11］。目前缺血性卒中患者PSD 危險因素的相關(guān)研究報道較多［12-14］，而出血性卒中患者PSD 危險因素的研究報道相對較少。本研究旨在分析血腫特點與腦出血患者PSD 的關(guān)系。

既往研究表明，額葉血腫、顳葉血腫及內(nèi)囊血腫與PSD 有關(guān)［15］，且LCSPT 環(huán)路受損可導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁癥狀［3］；此外，基底核區(qū)血腫也可導(dǎo)致患者出現(xiàn)情感淡漠、興趣減退等抑郁表現(xiàn)［16］。本研究結(jié)果顯示，腦出血患者PSD 發(fā)生率為45.2%，其中輕度抑郁者占57.6%，中重度抑郁者占42.4%，提示腦出血患者以輕度抑郁為主，與既往研究報道一致［17］。本研究結(jié)果還顯示，PSD 組患者左側(cè)額葉血腫、左側(cè)顳葉血腫、左側(cè)基底核區(qū)血腫發(fā)生率高于非PSD 組，提示左側(cè)額葉、顳葉及基底核區(qū)出血患者PSD 發(fā)生風(fēng)險較高，進一步表明左側(cè)大腦半球損傷易導(dǎo)致PSD，與既往研究結(jié)果一致［18］，究其原因可能與左側(cè)大腦半球?qū)φZ言、邏輯思維等起主導(dǎo)作用有關(guān)。

相關(guān)研究表明，腦梗死部位、面積等與PSD 密切相關(guān)［19-21］，但腦出血致錐體束損傷以推移、出血灶和水腫壓迫為主，故腦出血患者PSD 的危險因素與腦梗死不同。本研究結(jié)果顯示，PSD 組患者出血量大于非PSD 組，NIHSS 評分高于非PSD 組，提示出血量大、NIHSS 評分高的腦出血患者PSD 發(fā)生風(fēng)險高；多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，出血量、額葉血腫及顳葉血腫是腦出血患者PSD 的獨立影響因素，究其原因可能為出血量大者腦組織及神經(jīng)功能損傷程度較嚴(yán)重，額、顳葉血腫可導(dǎo)致抑郁調(diào)節(jié)中樞損傷［19，22］，因此PSD 發(fā)生風(fēng)險較高。

綜上所述，出血量、額葉血腫及顳葉血腫是腦出血患者PSD 的獨立影響因素，臨床應(yīng)針對出血量大、額葉血腫及顳葉血腫患者給予有針對性的干預(yù)措施以降低其PSD 發(fā)生風(fēng)險；但本研究樣本量小，且量表測評結(jié)果及影像學(xué)檢查可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚，故仍需進一步證實。

作者貢獻(xiàn)：韓敬哲進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；張敬、閆海燕進行研究的實施與可行性分析；劉汝茜、王婷婷、張敬進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；劉汝茜、王婷婷、郗紅艷進行結(jié)果分析與解釋；劉汝茜負(fù)責(zé)撰寫論文。

本文無利益沖突。